卫生经济学 - 词条分类 - 公卫百科

医保经办机构监管-卫经

医保经办机构监管（supervision of medicalinsurance agencies），指医保经办机构按照国家的有关法律法规，在一定区域和特定人群中，对医疗保障基金的筹集、管理、医疗费用结算和偿付等相关业务进行合理有效地开展医疗保障经办监督管理服务，保障医疗保障制度的顺利运行，促进人们健康。 ...

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信用监管-卫经

信用监管（credit regulation），指医疗保障行政部门依据医疗保障信用管理制度，通过信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复等对有关单位和个人进行监督、规范、控制和调节等一系列活动的总称。

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透明监管-卫经

透明监管（transparent supervision），指医疗保险监管机构通过要求医药机构进行特定信息公开的方式，促进监管目标的实现。

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协议管理制度-卫经

协议管理制度（ regulation on agreementsmanagement），指医疗保险经办机构对定点医疗机构和定点零售药店在协议签订、履行、变更、解除等方面制定的一系列管理制度。

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定点医疗机构-卫经

定点医疗机构（contracted medicalInstitution），指自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。

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定点零售药店-卫经

定点零售药店（ contracted retail pharmacy），指自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供药品服务的实体零售药店。

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定点机构管理-卫经

定点机构管理（management of contractedhealth provider），指医疗保险管理部门对医疗机构与零售药店在定点申请、专业评估、定点确定、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节进行监督和管理的方式，以保证定点机构遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医疗服务。 ...

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失信联合惩戒-卫经

失信联合惩戒（ joint punishment of dishonesty），指在有关部门和社会组织依法依规对医疗保险领域失信行为作出处理和评价基础上，通过信息共享，推动其他部门和社会组织依法依规对严重失信行为采取联合惩戒的措施。

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飞行检查-卫经

飞行检查（ flight inspection），指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。

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欺诈风险识别-卫经

欺诈风险识别（fraud risk identification），指医疗保险机构对假借保险名义或利用保险合同谋取非法利益给医疗保险行业、医疗保险消费者及社会公众造成经济损失或其他损失的风险进行收集、发现、辨识和描述的过程。

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不合理诊疗-卫经

不合理诊疗（irrational diagnosis andtreatment），指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反临床医学规范和伦理准则，提供不符合疾病实际需求的诊断和治疗的行为。

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过度医疗-卫经

过度医疗（excessive medical treatment），指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反临床医学规范和伦理准则，提供超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为。

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医疗保险欺诈风险-卫经

医疗保险欺诈风险（ medical insurance fraudrisk），指欺诈实施者进行欺诈活动，给医疗保险行业、医疗保险消费者及社会公众造成经济损失或其他损失的风险。

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保险欺诈-卫经

保险欺诈（insurance fraud），指假借保险名义或利用保险合同谋取非法利益的行为，主要包括保险金诈骗类欺诈行为、非法经营保险业务类欺诈行为和保险合同诈骗类欺诈行为等。

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反欺诈-卫经

反欺诈 anti-fraud，指医疗保险监管机构为保护保险消费者合法权益，维护保险市场秩序，促进保险行业健康发展，对各种欺诈骗保行为进行预防、识别、处理及管控的一系列制度和做法。

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健康保险监管-卫经

健康保险监管 health insurance supervision，指国家政府有关部门及医疗保险监管机构按照相关法律、法规、协议等对医疗保险系统中各方的行为进行监督和管理，以保护参保人合法权益，维护医疗保险市场秩序，促进医疗保险行业健康发展。 ...

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门诊共济-卫经

门诊共济 outpatient co-ordination，指统筹共济、账户共济的总称。参保人在定点服务机构发生的符合健康保险政策范围内的普通门诊费用可纳入统筹基金支付范围进行报销，称为统筹共济；参保人的个人账户可在家庭范围内与其配偶、子女、父母共济使用，称为账户共济。 ...

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政策补偿比-卫经

政策补偿比 policy compensation ratio又称“名义报销比”。在规定的政策范围内，即规定的服务包（包括药品、检查等）范围内，以及规定的起付线、封顶线等限制下，参保人应获得补偿的医疗费用占应支付医药费用的比例。

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实际补偿比-卫经

实际补偿比 actual compensation ratio，realcompensation ratio又称“实际报销比（real compensation ratio）”。参保人在各级定点医疗服务机构就医后所得到实际补偿的医药费用占应支付医药费用的比例。

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健康保险费用覆盖-卫经

健康保险费用覆盖 expense coverage of healthInsurance，指健康保险费用补偿范围和补偿程度，即保险补偿额度占健康服务总费用的比例。

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