词条分类 - 公卫百科

定点零售药店-卫经

定点零售药店（ contracted retail pharmacy），指自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供药品服务的实体零售药店。

定义

定点机构管理-卫经

定点机构管理（management of contractedhealth provider），指医疗保险管理部门对医疗机构与零售药店在定点申请、专业评估、定点确定、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节进行监督和管理的方式，以保证定点机构遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医疗服务。 ...

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失信联合惩戒-卫经

失信联合惩戒（ joint punishment of dishonesty），指在有关部门和社会组织依法依规对医疗保险领域失信行为作出处理和评价基础上，通过信息共享，推动其他部门和社会组织依法依规对严重失信行为采取联合惩戒的措施。

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飞行检查-卫经

飞行检查（ flight inspection），指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。

定义

欺诈风险识别-卫经

欺诈风险识别（fraud risk identification），指医疗保险机构对假借保险名义或利用保险合同谋取非法利益给医疗保险行业、医疗保险消费者及社会公众造成经济损失或其他损失的风险进行收集、发现、辨识和描述的过程。

定义

不合理诊疗-卫经

不合理诊疗（irrational diagnosis andtreatment），指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反临床医学规范和伦理准则，提供不符合疾病实际需求的诊断和治疗的行为。

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过度医疗-卫经

过度医疗（excessive medical treatment），指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反临床医学规范和伦理准则，提供超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为。

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医疗保险欺诈风险-卫经

医疗保险欺诈风险（ medical insurance fraudrisk），指欺诈实施者进行欺诈活动，给医疗保险行业、医疗保险消费者及社会公众造成经济损失或其他损失的风险。

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保险欺诈-卫经

保险欺诈（insurance fraud），指假借保险名义或利用保险合同谋取非法利益的行为，主要包括保险金诈骗类欺诈行为、非法经营保险业务类欺诈行为和保险合同诈骗类欺诈行为等。

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反欺诈-卫经

反欺诈 anti-fraud，指医疗保险监管机构为保护保险消费者合法权益，维护保险市场秩序，促进保险行业健康发展，对各种欺诈骗保行为进行预防、识别、处理及管控的一系列制度和做法。

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健康保险监管-卫经

健康保险监管 health insurance supervision，指国家政府有关部门及医疗保险监管机构按照相关法律、法规、协议等对医疗保险系统中各方的行为进行监督和管理，以保护参保人合法权益，维护医疗保险市场秩序，促进医疗保险行业健康发展。 ...

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门诊共济-卫经

门诊共济 outpatient co-ordination，指统筹共济、账户共济的总称。参保人在定点服务机构发生的符合健康保险政策范围内的普通门诊费用可纳入统筹基金支付范围进行报销，称为统筹共济；参保人的个人账户可在家庭范围内与其配偶、子女、父母共济使用，称为账户共济。 ...

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政策补偿比-卫经

政策补偿比 policy compensation ratio又称“名义报销比”。在规定的政策范围内，即规定的服务包（包括药品、检查等）范围内，以及规定的起付线、封顶线等限制下，参保人应获得补偿的医疗费用占应支付医药费用的比例。

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实际补偿比-卫经

实际补偿比 actual compensation ratio，realcompensation ratio又称“实际报销比（real compensation ratio）”。参保人在各级定点医疗服务机构就医后所得到实际补偿的医药费用占应支付医药费用的比例。

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健康保险费用覆盖-卫经

健康保险费用覆盖 expense coverage of healthInsurance，指健康保险费用补偿范围和补偿程度，即保险补偿额度占健康服务总费用的比例。

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医保支付标准-卫经

医保支付标准 medical insurance paymentstandard全称“基本医疗保险药品支付标准”。基本医疗保险基金所设定的医保目录内药品的费用支付标准。

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药品谈判-卫经

药品谈判 drug negotiation，指为提升医疗保险基金使用效率、减轻患者负担、使有限的医保资金发挥最大的保障效能，医疗保险机构作为代表参保人的“团购者”，与药品“提供者”通过协商谈判，合理确定药品支付标准的过程。 ...

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异地就医-卫经

异地就医 cross-district medical treatment，指参保人在其参保统筹地区以外发生的就医行为。

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医用耗材目录-卫经

医用耗材目录 Medical service catalogue，指由国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付费用的医用耗材清单，是医保基金支付范围的标准规范。

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基本医疗保险药品目录-卫经

基本医疗保险药品目录 national drugscatalogue of basic medical insurance，指国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品清单，以及其他地方政府制定的可由基本医疗保险和生育保险基金支付费用的药品清单。

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