陈志潜先生公共卫生实践对完善公卫医师执业制度的启示

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认真读过了，作者较为理想化，如果实际应用文中的工作模式主要有以下问题：①调查阶段，调查对象是谁？如果是以病人为基础（病例对照设计）首诊医生通常为临床，公卫医师再访一次患者是卫生资源的浪费。如果调查对象为一般人群（横断面、队列设计），可能更有意义。②谁来开展调查：如果是病例对照设计，公卫医师设计调查项目，临床医生首诊完成调查，其实就是现在的病例报告卡模式。临床医生对报告卡的填写有多敷衍，相信各位同仁都清楚。如果是公卫人开展调查工作，目前核心的问题是公卫医人数太少了。如果是转岗公共卫生技术人员做类似工作（例如各大医院防治科的转岗护士），实际工作以编造数据为主，采集的数据没有价值并且难以清洗。

如果公卫医的调查以一般人群的横断面或者队列研究为主，那么依然存在如下问题：①这样还是否有必要每个区县都设置疾控中心，以小地域人群为整体抽样，样本不足以代表群体。现在设计优秀的人群队列研究，往往都需要多中心设计。如果认可该观点，是否只要ccdc进行相关调查设计，各卫生单位履行配合调查的义务即可？这样市区级和社区公卫医师均未发挥执业价值。个人认为，由于各级疾控和公卫人的覆盖范围、人才储备、技术能力、信息化水平均不相同，很难给各级公卫医师一个统一的角色和职能定义。

针对文章中提到的群体处方，我一直以来的观点是：群体处方权一直都存在，那东西的正经名字叫“立法权”，只有立法机构才有资格出具一种文书，可以在一定范围的人群内无差别的要求公民如何如何。

结论：这篇文章中对公卫医师工作模式的定义，只适合ccdc和各省级疾控。市区和乡镇街道的公卫医师由于辖区范围和人群代表性的问题，客观上不具备开展此类工作的能力，并且消耗资源完成调查得出的健康建议决策的结论，一方面由于基层公卫医师的业务能力相对上级疾控中心欠缺，正确性和可靠性均无法保证；另一方面，即使部分地区的基层公卫医师有能力开展此类调查并得出结论，由于调查人群受限于特定辖区，该结论很难推广到其他地域的人群，并且造成资源浪费。

结合个人工作期间的体验和感悟，目前公卫医职能的主要矛盾即是。当我们的诊疗对象以群体为目标时，由于四级疾控的辖区覆盖范围不同，基层单位天然无法正常开展高质量的人群研究，沦为上级单位的数据收集（编造）部门。事实上，我们的专业：公共卫生与预防医学，高等级疾控公卫医开展公共卫生服务，基层疾控和社区卫生院开展预防医学服务更符合实际情况。上级疾控设计调查方案、汇总数据、得出三级预防防治措施，基层公卫医以预防医学的身份作为眼睛和手脚去执行相关工作执行疾病防治指南要求的内容更为合理。实际工作中，后一个业务目前完全被全科医学和家庭医生压制，并且由于处方和诊疗缺失，基层公共卫生医师完全被压制。

建议：至少给公卫医师的执业范围拆分为①公共卫生，主要在国家和省级单位注册，进行人群调查和病种研究。②预防医学或者公共卫生（全科），主要在基层单位注册，根据上级单位指定的防控方案和防治指南，执行疾病的三级预防工作。

既然我们的服务对象是人群，并且不同规模人群的工作模式截然不同，在执业注册上应当加以区分，并且赋予不同的业务内涵，否则公共卫生医师制度永远是现在这个死样子，什么都需要管，什么都管不好，什么都管不了。

公卫执业医师近几年会有气色吗，我感觉我也等不起了

原国家卫生计生委疾控局毛群安委托华中同济做过的课题，花了50万招标中标，成果鉴定后不了了之，医师法立法都没采用。公卫医师执业制度就是一坨屎，全国性的资格考试都跟临床医师一样，公卫医师执业准入很难吗？区块链技术分布式账本就能搞定公卫医师与非公卫医师的执业权限界限，界定绩效工资薪金待遇，剔除非公卫医师滥竽充数，挤占公卫医师编制，污染公卫医师执业生态。