手足口病

手足口病防控知识  (2008-5-7)
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* c. S" H3 g0 b% EEV71病毒背景资料
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' B' S4 I6 D3 I$ ~) D& `1．国外手足口病和EV71感染发生情况

20世纪70年代中期，保加利亚、匈牙利相继暴发以中枢神经系统感染为主要特征的EV71流行，仅保加利亚就有超过750例病例，149人致瘫，44人死亡。英国1994年第4季度暴发了一起由柯萨奇病毒（CoxA16）引起的手足口病流行，疫情遍布英格兰威尔士，患者大多1-4岁，大部分病人症状平和。该国1963年以来的流行病资料显示，手足口病流行的间隔期为2-3年。日本是手足口病发病较多的国家，历史上发生过多次由CoxA16、EV71引起的大规模流行。20世纪90年代后期，EV71开始在东亚地区传播。1997年马来西亚发生了主要由EV71引起的手足口病流行，4-8月共发生2628例病例，仅4-6月就有29例病人死亡。死者平均年龄1.5岁，病程仅2天。
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截止至2008年4月19日，新加坡共报告手足口病7560例，比去年同期多出3000例，目前检测的标本中16%EV71检测阳性。

- o/ ^8 [6 v2 B: R( N. ?0 h2．国内既往手足口病流行状况

手足口病在我国早有流行。从上世纪80年代以来，我国大陆北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、西宁、广东等十几个省（市）都曾有发生手足口病的报道。1998年在我国台湾省发生了EV71感染引起的手足口病和疱疹性咽峡炎暴发，在6月和10月两波流行中，共监测到129106病例，其中重症病人405例，死亡78例，大多为5岁以下的儿童，并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性软瘫和心肌炎。2000年5-8月山东省招远市小儿手足口病暴发，市人民医院接诊患儿1698例，年龄最小5个月，最大14岁，3例合并暴发性心肌炎死亡。2007年，全国共报告手足口病病例83344例，死亡17例，仅山东省就报告了手足口病病例39606例，北京、上海等大城市也有上万例手足口病病例报告。
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3．临床诊断肠道病毒EV71型感染有哪些难点？
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肠道病毒EV71型感染临床表现多样是其特点，从无症状的隐性感染，普通手足口病和咽峡炎等轻症病例，到神经源性肺水肿和呼吸衰竭等重症患儿，甚至死亡。要诊断肠道病毒EV71型感染目前主要依赖病毒核酸检测和病毒分离培养，基层医院和疾病预防控制中心还没有条件开展，加上部分重症病例临床上并无典型的手足口病表现，所以，在疫情暴发初期重症病例常常难以明确诊断，常被诊断为肺炎。只有结合病例的流行病学调查、临床表现，特别是实验室检测结果，才有可能进行明确诊断。
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' j2 j, S; }7 x! C4．哪些人群高发？
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: L' [, |2 z+ r- L* E一般人群对肠道病毒普遍易感，感染后可获得免疫力。由于不同病原型别感染后抗体缺乏交叉保护力，因此人群可感染不同种类的肠道病毒而反复发病。成人大多已通过隐性感染获得相应抗体。因此，肠道病毒感染和手足口病的患者主要为学龄前儿童，尤以3岁以下儿童发病率高。据国外文献报道，每隔2-3年在人群中可流行一次。

5．重症和死亡病例的主要原因？

' C( F% A% Q& Z2 D" G* j/ F绝大部分肠道病毒感染和手足口病为轻型病例，临床主要症状为手、足、口和肛周有皮疹，口腔粘膜出现疱疹，伴有发热、咽痛、倦怠﹑乏力等症状，预后良好。少数病例由于病毒侵犯神经系统，临床表现为脑炎、肺炎和神经源性肺水肿，病情进展快，病死率高。
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+ i; Z3 V' ^8 c4 |" I+ z5 Y6．肠道病毒病的传播方式

人是肠道病毒唯一的传染来源，包括隐性感染者病毒隐性感染与显性感染之比为100:1。主要经由胃肠道(粪-口，水或食物污染)或呼吸道(飞沫，咳嗽或打喷嚏)传染，亦可经由接触病人皮肤水泡的液体而受到感染。在发病前数天，喉咙部位与粪便就可发现病毒，此时即有传染力，通常以发病后一周内传染力最强。患者在发病1-2周自咽部排出病毒，约3-5周从粪便中排出病毒，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒即溢出。因此，该病易于传播，容易发生流行，预防控制难度大。

手足口病概述

) \* y$ n7 S+ W2 x! t8 U手足口病（Hand-foot-mouthdisease,HFMD）是由多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿发病为主。大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。少数患者可并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等，个别重症患儿病情进展快，易发生死亡。少年儿童和成人感染后多不发病，但能够传播病毒。引起手足口病的肠道病毒包括肠道病毒71型（EV71）和A组柯萨奇病毒（CoxA）、埃可病毒（Echo）的某些血清型。EV71感染引起重症病例的比例较大。肠道病毒传染性强，易引起暴发或流行。

) T+ S) ~1 O- Z, W4 e肠道病毒EV71型感染与手足口病的联系与区别
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肠道病毒EV71型感染是由人肠道病毒71型（EV71）引起的疾病的总称，临床上主要表现为手足口病，部分EV71感染患儿表现为疱疹性咽峡炎，重症患者出现病毒性脑炎、病毒性脑脊髓膜炎、肺水肿、肺出血等。

- @) b" }9 O/ y" Z手足口病（Hand-foot-mouthdisease,HFMD）是由肠道病毒感染引起的临床症候群，具有临床表现多样的特点，多数病例临床表现较轻，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。少数病例出现呼吸系统、中枢神经系统损害，引起脑炎、心肌炎、肺水肿、弛缓性麻痹等症状，个别重症患儿病情进展快，导致死亡。引发手足口病的肠道病毒有20多种，包括柯萨奇病毒A组、肠道病毒71型等。
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" r( `5 {6 i3 l肠道病毒EV71型感染主要表现为手足口病，但也可表现为其他疾病，手足口病可以由肠道病毒EV71型感染引起，也可以由柯萨奇病毒A组等其他肠道病毒感染引起，两者你中有我，我中有你，并不是一对一的关系。但根据国内外资料，与其他肠道病毒引起的手足口病相比，由肠道病毒71型感染引起的疾病发生重症感染的比例较大，病死率也较高，重症病例病死率可达10%－25%。
由于肠道病毒EV71型感染临床表现多样，临床上缺乏简便、快捷的诊断方法，所以肠道病毒EV71型感染的诊断困难。
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病原学
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5 W0 P1 o* P9 o; d( W; J7 s9 g$ Q引起手足口病的主要为小RNA病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒(Coxasckievirus)A组16、4、5、7、9、10型，B组2、5、13型；埃可病毒（ECHOviruses）和肠道病毒71型（EV71），其中以EV71及CoxAl6型最为常见。
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0 \. E% ]8 p* J! d" v4 m3 c肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感，75%酒精和5%来苏亦不能将其灭活，但对紫外线及干燥敏感。各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活病毒。病毒在50℃可被迅速灭活，但1mol浓度二价阳离子环境可提高病毒对热灭活的抵抗力，病毒在4℃可存活1年，在-20℃可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。

2 N  H8 F1 P, R3 ?" H/ g6 R# N流行病学

& T5 {) K, |: a/ ]3 R1．流行概况

手足口病是全球性传染病，世界大部分地区均有此病流行的报道。1957年新西兰首次报道该病。1958年分离出柯萨奇病毒，1959年提出手足口病命名。早期发现的手足口病的病原体主要为CoxA16型，1969年EV71在美国被首次确认。此后EV71感染与CoxA16感染交替出现，成为手足口病的主要病原体。

20世纪70年代中期，保加利亚、匈牙利相继暴发以中枢神经系统为主要临床特征的EV71流行，1975年保加利亚报告病例750例，其中149人致瘫，44人死亡。1994年英国发生一起由CoxA16引起的手足口病暴发，患者大多为1-4岁婴幼儿，大部分病人症状较轻。英国1963年以来的流行病学数据显示，手足口病流行的间隔期为2-3年。20世纪90年代后期，EV71开始东亚地区流行。1997年马来西亚发生了主要由EV71引起的手足口病流行，4-8月共有2628人发病，4-6月有29例病人死亡。

我国于1981年上海首次报道本病，此后，北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、青海和广东等10几个省份均有本病报道。1983年天津发生CoxA16引起的手足口病暴发，5-10月间发生了7000余病例。经过2年低水平散发后，1986年再次暴发。1995年武汉病毒研究所从手足口病人中分离出EV71，1998年深圳市卫生防疫站也从手足口病患者标本中分离出EV71。

1998年，我国台湾地区发生EV71感染引起的手足口病和疱疹性咽峡炎流行，监测哨点共报告129106例病例。当年共发生重症病人405例，死亡78例，大多为5岁以下的幼儿。重症病例的并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性软瘫和心肌炎。
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5 z! f2 b$ A  ^6 N2 [0 _% A手足口病流行无明显的地区性。一年四季均可发病，以夏秋季多见，冬季的发病较为少见。该病流行期间，可发生幼儿园和托儿所集体感染和家庭聚集发病现象。肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，在短时间内可造成较大范围的流行，疫情控制难度大。
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8 ^; I" M" l  H* W2．传染源和传播途径

人是肠道病毒唯一宿主，患者和隐性感染者均为本病的传染源。肠道病毒主要经粪-口和/或呼吸道飞沫传播，亦可经接触病人皮肤、粘膜泡疹液而感染。是否可经水或食物传播尚不明确。发病前数天，感染者咽部与粪便就可检出病毒，通常以发病后一周内传染性最强。
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病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣以及医疗器具等均可造成本病传播。

3．易感性

人对肠道病毒普遍易感，显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力，持续时间尚不明确。病毒的各型间无交叉免疫。各年龄组均可感染发病，但以≤3岁年龄组发病率最高。
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3 x! n9 D# ~' ]# a; Z) K临床表现及病理
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; r6 {3 g$ N4 ?( r- A& _1．临床表现
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" ]0 t, e+ E! z+ N* Y5 O( l1 M6 z手足口病是一种肠道病毒病，具有肠道病毒感染的共同特征。从最常见的无症状或仅有轻度不适，至严重的并发症甚至死亡均可发生。潜伏期一般3～7d，没有明显的前驱症状，多数病人突然起病。约半数病人于发病前1～2d或发病的同时有发热，多在38℃左右。主要侵犯手、足、口、臀四个部位(四部曲)；因为疹子不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘所以又称四不像；而且临床上更有不痛、不痒、不结痂、不结疤的四不特征。部分患者初期有轻度上感症状，如咳嗽、流涕、恶心、呕吐等等。由于口腔溃疡疼痛，患儿流涎拒食。口腔粘膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围有红晕，主要位于舌及两颊部，唇齿侧也常发生。手、足等远端部位出现或平或凸的斑疹或疱疹，皮疹不痒，斑丘疹在5d左右由红变暗，然后消退；疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起，内有混浊液体，长径与皮纹走向一致，如黄豆大小不等，一般无疼痛及痒感，愈合后不留痕迹。手、足、口病损在同一患者不一定全部出现。水疱和皮疹通常在一周内消退。

1 P" m  w  `4 ]6 e2．合并症

$ G" e6 @* y# t  ~( ~手足口病表现在皮肤和口腔上，但病毒会侵犯心、脑、肾等重要器官。本病流行时要加强对患者的临床监测，如出现高热、白细胞不明原因增高而查不出其他感染灶时，就要警惕暴发性心肌炎的发生。近年发现EV71较CoxAl6所致手足口病有更多机会发生无菌性脑膜炎，其症状呈现为发烧、头痛、颈部僵硬、呕吐、易烦燥、睡眠不安稳等；身体偶尔可发现非特异性红丘疹，甚至点状出血点。中枢神经系统症状多见于2岁以内患儿。

% I5 ]' z8 u* N* A) W诊断依据
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# y8 E! }8 ]$ G1．本病主要诊断依据

流行病学资料、临床表现、实验室检查、确诊时须有病原学的检查依据。
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（1）好发于夏秋季节；（2）儿童为主要发病对象，常在婴幼儿集聚的场所发生，呈流行趋势（3）临床主要表现为初起发热，白细胞总数轻度升高，继而口腔、手、足等部位粘膜、皮肤出现斑丘疹及疱疹样损害（4）病程较短，多在一周内痊愈。

2．实验室诊断
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. y- O6 a: ?5 Q常用的分离方法有细胞接种和乳鼠接种。

- V9 W' p1 P" p0 ~7 O( M手足口病抗体检测的最常用方法目前仍是中和实验，该方法精确且具有型特异性。
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0 l+ |* T% j% ^临床诊断
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在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。

1．诊断依据
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& g% w: j7 q: P' s& ~, Q  o以发热、手、足、口、臀部出现斑丘疹、疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道感染症状。

部分病例仅表现为手、足、臀部皮疹或疱疹性咽峡炎。
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重症病例可出现神经系统受累、呼吸及循环衰竭等表现，实验室检查可有末梢血白细胞增高、血糖增高及脑脊液改变，脑电图、核磁共振、胸部X线检查可有异常。

2．确诊依据
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$ g+ x( n' w; \2 G" v& v在临床诊断基础上，EV71核酸检测阳性、分离出EV71病毒或EV71IgM抗体检测阳性，EV71IgG抗体4倍以上增高或由阴性转为阳性。

: O, @1 d. ~4 C留观或住院指征
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1．留观指征。

3岁以下婴幼儿，具备以下情况之一者需留观。乡镇卫生院如发现符合留观指征患者，应立即将其转至县级以上医疗机构。
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8 y9 Y* v" f& V( N' H7 q发热伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在4天以内；
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疱疹性咽峡炎，外周血白细胞计数增高；
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; r, a  L( @5 J+ h# p9 F发热、精神差。
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8 g1 D2 u6 j! x1 a- ]0 G1 [2．住院指征。

具备以下情况之一者需住院，应立即将其转至指定医疗机构。

精神差/嗜睡、易惊、烦躁不安；
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9 c. k& G( _% T+ k( z* O肢体抖动或无力、瘫痪；

面色苍白、心率增快、末梢循环不良；
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呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎。
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小儿危重患者的早期发现

/ i* K  q* o8 e* F5 ^; H" e具有以下特征的患者有可能在短期内发展为危重病例，更应密切观察病情变化，开展必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。

（一）年龄小于3岁；
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7 S6 H( S- ?, p（二）持续高热不退；

2 X$ W5 z+ W8 ~: [" y（三）末梢循环不良；
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- R: x3 Y; P0 I4 T（四）呼吸、心率明显增快；

（五）精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力；
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) v7 \8 \1 q  |# {1 d（六）外周血白细胞计数明显增高；

& K7 W# _2 c5 k4 s（七）高血糖；

（八）高血压或低血压。

9 \4 U) R/ K. I) w疫情报告

) b# Z1 N+ ^" E7 O0 X* x1．自2008年5月2日起，手足口病纳入丙类传染病管理。各级各类医疗机构要按照《中华人民共和国法定传染病防治法》和《传染病信息报告管理规范》的有关规定，对符合上述病例定义的手足口病病例进行报告。
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* Y' b( t1 F$ l$ `/ s, z2．报告内容与方法
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, K1 u, F" D- u! D7 z' p. t5 F4 f6 G发现手足口病患者时，要在《中华人民共和国法定传染病报告卡》中“其他法定管理及重点监测传染病”一栏中填报该病。实行网络直报的医疗机构应于24小时内进行网络直报。未实行网络直报的医疗机构应于24小时之内寄送出传染病报告卡。报告病例分“临床诊断病例”和“实验室诊断病例”两类。如为实验室诊断病例，则应在报告卡片“备注”栏内注明肠道病毒的具体型别，如为重症病例亦应在“备注”中注明“重症”。
2 N7 ]/ S  j% b. O: Q  {8 m, w
+ k$ c6 W( B0 N' G# ]5 D3．局部地区或集体单位发生流行或暴发时，按照《突发公共卫生事件应急条例》、《全国突发公共卫生事件应急预案》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》及有关规定，及时进行突发公共卫生事件信息报告。

4．报告信息分析和反馈
' j0 R3 m% x7 G$ j% {% a3 g$ u
0 k7 W1 K; |3 L: f& J2 Y$ e  c+ I各级疾病预防控制机构要对疫情报告信息进行逐级审核。县区级疾病预防控制机构应每日浏览并分析监测数据，发现异常升高或病例呈聚集性分布或出现死亡病例，应及时核实并向同级卫生行政部门及上级疾病预防控制机构报告。各级疾病预防控制机构应及时向下级疾控机构及医疗机构反馈疫情分析信息。

预防控制措施
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1 x, q; \/ G4 Z2 r4 r; ]/ e手足口病传播途径多，婴幼儿和儿童普遍易感。做好儿童个人、家庭和托幼机构的卫生是预防本病感染的关键。
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1 K. L; |: z5 O% r; Z& Y( k* }% w; |1．个人预防措施
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: s( S& e" ~6 M( t& o: V1 w) a（1）饭前便后、外出后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手，不要让儿童喝生水、吃生冷食物，避免接触患病儿童；

（2）看护人接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手，并妥善处理污物；

（3）婴幼儿使用的奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗；
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9 N+ \5 N5 K, z9 m5 {（4）本病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所，注意保持家庭环境卫生，居室要经常通风，勤晒衣被；

% L3 V3 K$ I; K（5）儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊。居家治疗的儿童，不要接触其他儿童，父母要及时对患儿的衣物进行晾晒或消毒，对患儿粪便及时进行消毒处理；轻症患儿不必住院，宜居家治疗、休息，以减少交叉感染。
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+ a8 Y8 T* G2 j* Q2．托幼机构及小学等集体单位的预防控制措施

& P, m' t) B/ Z) a5 s* p（1）本病流行季节，教室和宿舍等场所要保持良好通风；

/ M4 J& y  f- m（2）每日对玩具、个人卫生用具、餐具等物品进行清洗消毒；

& ]- a$ o- W, e, ]; s（3）进行清扫或消毒工作（尤其清扫厕所）时，工作人员应穿戴手套。清洗工作结束后应立即洗手；
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（4）每日对门把手、楼梯扶手、桌面等物体表面进行擦拭消毒；
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; @2 k/ m4 I! q0 n+ {6 L5 n（5）教育指导儿童养成正确洗手的习惯；
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（6）每日进行晨检，发现可疑患儿时，要对患儿采取及时送诊、居家休息的措施；对患儿所用的物品要立即进行消毒处理；
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: q2 s9 @: x* G# L2 H5 l（7）患儿增多时，要及时向卫生和教育部门报告。根据疫情控制需要当教育和卫生部门可决定采取托幼机构或小学放假措施。
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' U2 R: W. A5 S6 z- |( a3．医疗机构的预防控制措施

（1）疾病流行期间，医院应实行预检分诊，并专辟诊室（台）接诊疑似手足口病人，引导发热出疹患儿到专门诊室（台）就诊，候诊及就诊等区域应增加清洁消毒频次，室内清扫时应采用湿式清洁方式；
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（2）医务人员在诊疗、护理每一位病人后，均应认真洗手或对双手消毒；

（3）诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性的仪器、物品等要擦拭消毒；
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) F% B8 F; P: o0 O& p（4）同一间病房内不应收治其他非肠道病毒感染的患儿。重症患儿应单独隔离治疗；

（5）对住院患儿使用过的病床及桌椅等设施和物品必须消毒后才能继续使用；
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（6）患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染的物品要进行消毒处理；
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) [' f; o' D3 L- {（7）医疗机构发现手足口患者增多或肠道病毒感染相关死亡病例时，要立即向当地卫生行政部门和疾控机构报告。
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, T) A' u/ _3 s" A治疗原则

. L% u+ O9 ]8 l; G" B, X4 @. O& R# O治疗原则主要对症处理为主。在患病期间，应加强患儿护理，做好口腔卫生，，食物以流质及半流质等为宜。因手足口病可合并心肌炎、脑炎、脑膜炎等，故应及时到医疗机构和疾控机构就诊、复查进行检测，患者一般可完全康复。

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