转发卫生部医政司关于贯彻执行《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009版）》的通知

　　各市、义乌市卫生局，省级医疗单位：
2 r5 [1 b: h/ a/ z; F1 M) L1 H　　现将《卫生部医政司关于贯彻执行〈狂犬病暴露预防处置工作规范（2009版）〉的通知》（卫医政疗便函〔2009〕297号）转发给你们，请根据要求贯彻执行。
% d' X1 N$ a! E/ l+ s+ Y　　《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009版）》可在浙江卫生厅信息网上下载（www.zjwst.gov.cn）
                                                               浙江省卫生厅医政处
4 Z$ J5 U  V9 b4 r4 g                                                                二ＯＯ九年十二月三十日
  V- z( C. s- L" V附件下载：
狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）

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  ^4 H. R. _) @+ X+ J- R9 u* W6 q狂犬病暴露预防处置工作规范
（2009年版）

第一条  狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。
5 M( |9 F3 |. E9 U" r% l6 ^& e第二条  按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级。
" i) k  i$ Y0 R2 n) `0 H接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔为I级。
# y, a% U3 z, a9 u0 y2 }# ~' M8 \裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤为Ⅱ级。
单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染为Ⅲ级。
% w, A4 Q9 T, k# }# j第三条  狂犬病预防处置门诊的医师在判定暴露级别后，根据需要，要立即进行伤口处理；在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措施并获得知情同意后，采取相应处置措施。
# F7 f* Q2 _6 T! T$ O9 d; l7 m第四条  判定为I级暴露者，无需进行处置。
$ R* v9 s# u. ]$ A: a3 C1 V第五条  判定为Ⅱ级暴露者，应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。确认为Ⅱ级暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照Ⅲ级暴露处置。
第六条  判定为Ⅲ级暴露者，应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。
第七条  伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉。
4 c0 W7 J, G3 S- ^5 B# i 伤口冲洗：用20%的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟。然后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。
; A- v; o$ R3 T0 \  T% ` 消毒处理：彻底冲洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。
第八条  如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待。
伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面。
伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时后（不少于2小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。
伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。
) q8 ?# H$ o! V第九条  特殊部位的伤口处理。
眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。
4 Q' ]9 |2 {. v! g9 o. T$ x 口腔：口腔的伤口处理最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时注意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。
$ d3 q6 A0 Y+ W$ O5 u# ?1 m) c; \ 外生殖器或肛门部粘膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向应当向外，避免污染深部粘膜。
以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或者创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。
+ Z1 S6 _- V1 P第十条  首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好。
) g. u/ x  R/ k  i接种程序：一般咬伤者于0（注射当天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1个剂量。狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量。
注射部位：上臂三角肌肌内注射。2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。
如不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康状况，对已暴露数月而一直未接种狂犬病疫苗者也应当按照接种程序接种疫苗。
7 L( L& D* \. D+ t7 M第十一条  正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。
) n+ E! ?+ F, {, f/ X! V  ~第十二条  接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。
0 s- B" q* W& M  }. u第十三条  应当尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗应当继续按原程序完成全程接种，原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗至异地注射。
第十四条  狂犬病病死率达100%，暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症。接种后少数人可能出现局部红肿、硬结等，一般不需做特殊处理。极个别人的反应可能较重，应当及时就诊。发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，可更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序。
第十五条  冻干狂犬病疫苗稀释液应当严格按照说明书要求使用。
* ~! i$ h' ^1 E第十六条  被动免疫制剂严格按照体重计算使用剂量，一次性足量注射。狂犬病人免疫球蛋白按照每公斤体重20个国际单位（20IU/kg），抗狂犬病血清按照每公斤体重40个国际单位（40IU/kg）计算。如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。
9 r+ t* @  Q: z第十七条  注射部位如解剖学结构可行，应当按照计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应当进行浸润注射。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余被动免疫制剂时，应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉。暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗接种于对侧。暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。
9 Z% P, D8 N  z& I# R" e1 f# x3 m, L第十八条  如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗7天内（含7天）仍可注射被动免疫制剂。不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂。
- ?" K' s; W9 |) g2 c第十九条  对于粘膜暴露者，应当将被动免疫制剂滴/涂在粘膜上。如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。剩余被动免疫制剂参照前述方法进行肌肉注射。
5 V% b: s$ s# h/ g0 P第二十条  注射抗狂犬病血清前必须严格按照产品说明书进行过敏试验。
3 D$ L# D8 ]( a& Z- Z4 F第二十一条  再次暴露后处置。
伤口处理：任何一次暴露后均应当首先、及时、彻底地进行伤口处理。
8 G/ }/ M' H+ w9 ^7 G2 w疫苗接种：一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗。
被动免疫制剂注射：按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂。
" {; ]/ _; _% r8 d第二十二条  使用合格的、正规途径获得的疫苗全程免疫后，一般情况下无需对免疫效果进行检测。如需检测抗体水平，应当采取中和抗体试验进行检测，包括快速荧光灶抑制试验（RFFIT）、小鼠脑内中和试验2种方法。
第二十三条  不良反应处理参照《预防接种工作规范》（卫疾控发〔2005〕373号）进行。
2 g1 U# `: M! l% i3 H第二十四条  狂犬病高暴露风险者应当进行暴露前免疫，包括从事狂犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病人的人员、兽医等。
第二十五条  暴露前基础免疫程序为0、7、21（或28）天各接种1剂量狂犬病疫苗。持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1针次，以后每隔3-5年加强1针次。
第二十六条  对妊娠妇女、患急性发热性疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫。免疫缺陷病人不建议暴露前免疫，如处在高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。对一种疫苗过敏者，可更换另一种疫苗继续原有程序。
4 H5 P8 p$ ]2 e5 |第二十七条  县级以上地方卫生行政部门应当对辖区内狂犬病暴露预防处置门诊进行合理布局。从事狂犬病暴露预防处置的医师须经县级以上地方卫生行政部门培训考核合格后，方可上岗。
第二十八条  狂犬病暴露预防处置门诊应当具备必要的伤口冲洗、冷链等设备和应急抢救药品。
第二十九条  狂犬病暴露预防处置门诊应当建立健全相应的管理制度。主要包括冷链管理、知情同意书、接种登记、不良反应登记报告等。
  N% A* V3 s9 _9 p& s3 a第三十条  如药典或者产品说明书的内容发生变更，本规范的相关内容从其规定。

; z- d: G7 F7 j: ^3 W8 B附件：狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋
      白使用知情同意书

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附件
3 `  U) g( {$ B# S. S) Y* b7 c狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白
# J1 R3 w- l/ t+ i  g$ J! ^使用知情同意书

狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。
/ Q* {) l8 e0 s; W9 n被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。
7 ]  [& U6 D  a! [
分级        接触方式        暴露
- S: S6 Q" @0 E6 E" F- r程度        医师建议
0 [4 v! j6 \; q2 i; O（在相应栏目划勾）        患者/监护人员签名
* F0 ~  `) i; K0 oI级        符合以下情况之一者：
1.接触或喂养动物
2.完好的皮肤被舔        无        确认接触方式可靠则不需处置        同意（ ）不同意（ ）
& [! @% K6 z$ v  f0 T% sII级        符合以下情况之一者：
1.裸露的皮肤被轻咬
2 m7 T5 y! \1 m* A( l+ Q( k2 n# j2.无出血的轻微抓伤         或擦伤        轻度        1.处理伤口
2.接种狂犬病疫苗       
同意（ ）不同意（ ）
1 \- d$ o! E: M* h- ]' vIII级        符合以下情况之一者：
1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤
2.破损皮肤被舔
3.开放性伤口或粘膜被污染        严重        1.处理伤口
2.注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白）
3.注射狂犬病疫苗       
2 q( e5 t) q  I/ h同意（ ）不同意（ ）
) N* _- x$ C7 p# x/ r0 D


8 A3 a: a0 J  ]  c/ {) g6 t! ^同意（ ）不同意（ ）
# h% z* b1 o9 Y4 u9 N9 J【不良反应】

狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。
抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。
/ Q3 y4 d3 `/ {. k1 {狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。
: Y# u0 ]! z2 D0 ~【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。
: x0 {- D. L0 z& M' l1 S狂犬病疫苗接种卡*
针次        第1针
+ }9 s/ P0 g. R: r% j(0天)        第2针
6 o$ C3 F% i/ z; g9 n# n6 P(3天)        第3针
(7天)        第4针(14天)        第5针(28天)       
4 ?) O$ j3 i, R1 r7 m2 G0 L0 L% B! ?程序接种日期                                               
实际接种日期                                               
备注                                               
*请您按照以上规定的时间按时接种疫
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) `; L# I3 n% l! W. U以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议。

: n- x7 b1 n/ L; F, \) p受种者（或监护人）签字：           联系电话：              
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5 N! [) I/ I$ ?- _医师签字：                                    
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                       接种单位（盖章）：
1 [' j- U4 M8 C0 T; e8 ~               日期：    年   月   日

本知情同意书一式两份(受种者和接种单位各持1份)，请妥善保管2年