如何预防人间狂犬病？

楼明贤 · 发表于 2012-5-5 07:09:17

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本帖最后由楼明贤于 2012-5-7 06:05 编辑

　　国外专家Fleming曾说过：“世界上没有任何一种疾病，从其痛苦与病死率能与狂犬病比拟”。狂犬病又称恐水病，是由狂犬病病毒侵犯神经系统引起的急性传染病，属人兽共患的自然疫源性疾病。按照《传染病防治法》的规定为乙类传染病。人一旦发病，没有有效的临床治疗方法，几乎100%死亡。暴露后处置是暴露后预防狂犬病的有效手段。世界卫生组织认为及时、科学和彻底的暴露后预防处置能够避免狂犬病的发生。人狂犬病多因被感染的犬、猫或野生动物咬伤而感染的，病死率达100%。本病表现症状典型、独特，基本根据临床即可诊断。表现为急性、进行性、几乎不可逆转的脑脊髓炎，临床表现为恐水、怕风、兴奋、咽肌痉挛、流涎、进行性瘫痪，最后因呼吸、循环衰竭而死亡。犬伤者潜伏期最短的时间是5天，一般为1－3个月，平均2个月，人狂犬病的潜伏期极少超过1年，目前国际上承认的最长潜伏期为6年。因此，狂犬病可防不可治。

　　　　　　　　　　　　　一、如何有效预防狂犬病呢？

　　首先，要加强犬类管理，对犬类实施管、免、灭措施，即捕杀野犬、无主犬，市民尽量不要养犬、猫等宠物，要求圈养，不能放养，平时注意少与宠物玩耍。宠物每年注射兽用狂犬病疫苗。已被注射过灭活兽用狂犬病疫苗的宠物猫、狗咬伤或抓伤，也需要注射狂犬病疫苗。因为它只能保护猫、狗不发病，并不能保证它们不携带病毒。犬尸深埋或者销毁。

　　其次，一旦被动物咬伤后，应尽早规范处理伤口，用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少15分钟。用碘伏消毒伤口。

　　最后，预防狂犬病的基本措施，就是被动物咬伤、抓伤后，立即到当地犬伤门诊处理，全程接种2－1－1法狂犬病疫苗，首剂左右上臂三角肌各肌注一针，隔7天打1针，再隔14天打1针，3次4针就行了。第3针延迟3天，第4针延迟10天没关系。超过延迟期则要重新打一个疗程疫苗。疫苗接种时间越早越好。对于Ⅲ级暴露或Ⅱ级暴露位于头面部者，接种疫苗的同时要在伤口周围皮下浸润注射狂犬病人免疫球蛋白。狂犬病人免疫球蛋白使用注意事项，人被动物咬、抓伤后时间在7天内有效，且一生只打一次够了，多打就是浪费了，没有必要。全程免疫后，以最后一针狂犬病疫苗为准，半年内再次暴露者不须接种疫苗。半年以后再次暴露者，应于0和3天各接种一剂疫苗。人咬人不需要打疫苗，除非那个人狂犬病发作咬人。WHO认定：“如果犬(或猫)在10天的观察期内保持健康，则可终止治疗。”健康犬不传播狂犬病。特别是在非重点疫区被鼠、兔、鸟类及爬行类动物咬伤，患狂犬病的可能性极小，通常不用接种狂犬病疫苗。全程接种后，一定程度的免疫保护作用可能持续数十年。注苗期间不必禁忌，刺激性东西如酒、辣椒、茶叶都可以吃，激烈运动如游泳也没关系。

　　　　　　　　　　　　　二、狂犬病防控顺口溜

动物咬伤要注意，特别留心犬伤人。

家犬伤后莫大意，侥幸最终命归西。

伤后处理三步骤，铭记在心莫忘记。

伤口处理要及时，接种疫苗要正规。
三级联合用狂免，能使发病降最低。
分级标准记在心，处理原则要牢记。

接触喂养是一级，轻咬破皮上二级，
见血就是三级伤，粘膜感染莫忘记。

及时正规是关键，联合处理是保证。
搞好宣教也重要，动物管理在人为。

感染途径控制好，发病自然就降低。

楼明贤 · 发表于 2012-5-7 06:09:54

(严家新专家在2012 年中国狂犬病年会发言稿之一)
目前在中国，有大批恐狂症患者，导致大量疫苗被滥用。
   与此同时，部分该打疫苗的人未及时打疫苗，结果全国每年仍有2000人左右死于狂犬病。
   盲目恐慌和盲目侥幸这两种极端的心理状态并存，需要“专家”、医生、相关管理部门和媒体共同努力，积极、正确地进行引导。
   (一) 恐狂症和疫苗滥用的一些典型例证
   Some typical examples of the rabies phobia and the abuse of vaccines:
   本研究所狂犬病检测中心是全国少数几个对公众提供狂犬病抗体检测服务的单位之一。审查从全国各地前来检测抗体者的病史资料，对其中绝大部分都可立即明确下结论：他们原来根本不用接种疫苗。
   以下是一些典型案例：
   1 .  一个人在数年内打100多针狂犬病疫苗。
   A person who was inoculated more than 100 doses of rabies vaccine in a few years.
有的专业养狗人每天都可能被狗抓一下或舔一下。每次来到 CDC(疾控中心)， CDC都是不管三七二十一，开一盒5 针疫苗(一次付款)。结果导致出现有的人一年打50 针，数年内总共打100 多针的奇闻。我们亲见的类似案例居然不止一起。至于总共打几十针的案例我们已经见怪不怪了。
      2. 发现老公30年前被狗咬，怕被老公传染。
   Her husband was bitten by a dog 30 years ago, she fear that she might be infected by her husband.
   四川姜某的老公告诉她，自己小腿上的一处疤痕是30年前被狗咬留下的“纪念”。老公腿上这样明显的疤痕可证明当年发生的肯定是极为严重的3级暴露，而狂犬病的潜伏期可能超过40年，自己与老公共同生活，也极有可能被老公体内潜伏的病毒感染。她赶紧去全程接种了狂犬病疫苗。
      3.  老公开玩笑轻咬一下也担心得病，要将胎儿流产。
   Her husband joked and nibbled at her, she was much worried about rabies infection, and insisted on fetal abortion.
   浙江刘某的老公被狗咬后全程接种了疫苗。在刘某已怀孕3个月时，她老公有一天开玩笑在的她的手臂上轻咬了一下。她马上陷入惶恐之中。她认为自己如果不马上打疫苗，肯定要得狂犬病。如果打疫苗，又会伤害胎儿。于是坚持要将胎儿流产……。
         4.  与人打架被咬也打疫苗？
      He Inoculated himself after be bitten by another person.
      湖南的陈某打架时被人咬过3次，每次被咬，他都例行地全程接种狂犬病疫苗。 “他不是狂犬病怎么会咬我？”  类似的例子我们还见过多起。
         5.  担心狂犬病遗传给小孩。
      To worry about pass the rabies to a baby by pregnance.
      自己被狗咬过，打过疫苗。仍担心狂犬病会长期潜伏，会遗传给孩子，孩子一出生就给他打疫苗，还要测抗体。
         6 . 宠物打喷嚏，主人打疫苗。
      Pet sneezing,  the owner  Inoculated himself.
   “自家宠物犬打喷嚏时，唾液可能溅到我的眼睛里，可能构成粘膜感染。”
   7.  每个月到武汉检测一次抗体的北京人
      A lady who traveled from Beijing to Wuhan once a month to have anti-rabies antibody tested .
      曾经有一位北京患者被狗咬伤后，多次反复接种疫苗，而且每个月不远千里到我们的检测中心做一次抗体水平检测。
   “担心抗体一旦减少，潜伏的狂犬病就会发作”。
      8.  任何动物，包括蚊子咬了也要打疫苗。
      Bitten by any animals, including mosquito, a person should be vaccinated.
   有些CDC宣称被任何动物咬伤都要打狂犬疫苗，也有的病人自己坚决要求打疫苗，不打就以“医闹”相威胁。
   结果实际打疫苗的包括以下各种情况：
   被乌龟咬了；
   在幼儿园被小朋友咬了；
   被大公鸡啄了一口；
   被蚊子咬了(“蚊子咬了可得乙脑，要打乙脑疫苗；对狂犬病也同样要预防为主，都可能引发脑炎。”其实这是两种性质完全不同的病毒。蚊子不传播狂犬病。)；
   被狗舔了； “孩子与小猫亲了一口”；
   被鸟雀抓伤脸。
   广东某CDC有10% 的接种者是被老鼠咬伤或怀疑是老鼠碰了一下。
   9 .  吃狗肉打疫苗
   Get vaccinated after eating the meals of dogs.
   全国每年大约有1000万只狗上餐桌。
   因担心吃狗肉可能得狂犬病而接种疫苗的不在少数。
      10.  拖家带口、千里迢迢测抗体
      The whole family traveled thousand kilometers to test the antibody against rabies.
   一个特别让我们感到震憾、久久不能忘怀的典型案例：一对来自大西北(甘肃)偏远农村的中年夫妻带着8岁的独生子千里迢迢前来武汉检测抗体(给儿子检测)。是自家的狗咬人，此后过了一个多月这只狗仍健康，原本可排除感染狂犬病的可能。这一家人非常贫穷，这次为打疫苗和到武汉来检测抗体，好不容易找亲友挪借了数千元，这笔钱相当于他们全家2-3年的全部收入。其实甘肃省最近十多年基本无狂犬病流行。

(2012 年中国狂犬病年会发言稿之二)
   回顾历史，中国在1996年曾经用400万人份的狂犬病疫苗将狂犬病死亡人数控制在一年159人。而在10年后，中国每年狂犬病疫苗使用数量翻了4-5倍，达到将近2000万人份，但死亡人数却翻了15-20倍，高峰年份甚至超过了一年3000人(2006-2007年)。
   狂犬病疫苗真的是用得越多越好吗？
   目前在中国是否存在狂犬病疫苗的滥用？
   如何科学、合理地使用疫苗？
      如何将好钢用在刀刃上？

(二) 在中国是否存在狂犬病疫苗的滥用？
   Whether there is abuse of the rabies vaccine in China ?
我国有纪录的狂犬病发病的最高峰出现在上世纪80年代初，全国狂犬病每年死亡人数曾超过7000人(1981年)。
   1996年，全国狂犬病死亡人数曾降到最低谷159人，当年全国使用狂犬病疫苗为大约400万人份。
   此后十余年来，中国的狂犬病死亡人数和疫苗接种量都一路攀升。 2007年全国共有3303人死于狂犬病，2008年中国批签发(国家批准上市)的狂犬病疫苗达到创纪录的1947 万人份。
去年8月，国内媒体曾广泛报导了我的一个观点：在中国存在狂犬病疫苗的大量滥用 !  当时曾引起广泛的争议，包括《健康报》在内的某些报刊还针锋相对地进行了“批驳”。
   半年多来，越来越多的CDC专家开始赞同我的观点。《健康报》后来也刊登了我的相关科普文章。
  CDC系统的人存在一个思维定势：要控制传染病，疫苗打得越多越好 ! 要提前打，即使没病也要打 ! 人人要打，必要时要反复地打 !  打总比不打好 !
   对于脊灰、麻疹、乙肝等人传人的传染病，这样做多少是有道理的，给人接种疫苗至少可减少传染源。但对于狂犬病，这种想法和做法都是完全错误的。
    人狂犬病的主要传播媒介是狗不是人。在中国，几乎没有一个人的狂犬病是经人传染的。所以狂犬病疫苗目前在中国给狗打是多多益善，而给人打则应当适可而止。只应当给那些确实有可能感染的人打，否则就是纯粹的浪费，丝毫不能起到减少传染源的作用。
接种狂犬病疫苗，可以“来者不拒”吗？
      许多CDC 的接种人员都是明哲保身：
      如果我劝阻你打疫苗，万一出了问题----狂犬病一旦出问题，就是人命关天的大问题---那可能就是我的责任；
   “来者不拒”对我最安全，我永远不用承担任何责任：万一出了问题，不是你本人的问题就是疫苗生产厂家的问题。
      再说，接种狂犬病疫苗利润丰厚，送上门来的钱不赚白不赚，少赚不如多赚。
  　　　　越来越多的CDC专家开始赞同我的观点：
      从来只看到CDC的人大力宣传在什么情况下应当打狂犬病疫苗。
   破天荒第一次，最近中国CDC的专家也开始公开宣传在什么情况下不应当打疫苗。
   在今年4月19日的《武汉晚报》上，出现了非常醒目的大标题：
         近日注射狂犬疫苗者猛增，CDC专家称绝大多数没必要打
   ( http://news.163.com/12/0419/02/7 ... .html#from=relevant )
      这篇报导中，武汉CDC的专家介绍的案例充分证明：前来武汉CDC接种狂犬病疫苗的实际上绝大多数没必要打。
如何衡量一个CDC 狂犬病疫苗接种人员的水平？
      不是看他是否“来者不拒”，
      而是看他是否能胸有成竹、准确无误地判定在哪些情况下是根本不用接种疫苗的。
      希望有更多的CDC人员能全面、正确地掌握在哪些情况下不必接种狂犬病疫苗的知识，尽快改变中国广泛存在的狂犬病疫苗滥用现状。
(2012 年中国狂犬病年会发言稿之三)

( 三)  关于狂犬病风险的简单、实用的判断标准
Some simple and practical criterions for evaluation of rabies risk :

希望下面这些判断标准能有助于恐狂症患者尽快走出阴影。

1. 人狂犬病的潜伏期极少超过1年，目前国际上承认的最长潜伏期为6年。　
The incubation period of Human rabies  is seldom more than one year, the longest incubation period with the international recognition is 6 years.
美国学者1991年在专业杂志上报告了该病例，死者为菲律宾移民，移民美国后未曾离开过美国。该报告以迄今最令人信服的证据证明了狂犬病的潜伏期可能长达６年。
在国内常有关于狂犬病的潜伏期可能长达数十年的传言，并引发恐慌。
由于中国是狂犬病疫区，几乎不可能提供确切证据来证明未曾在近期发生新的感染 (例如很可能实际上在近期曾发生经未留意到的某些非典型途径的感染)。

2. 健康犬不传播狂犬病。
      被狗咬伤后宜采用“十日观察法”
   Healthy dogs spread no rabies.After be bitten by a dog , the method of “The 10- days observation” should be used.
WHO认定：“如果犬(或猫)在10天的观察期内保持健康，……则可终止治疗。”
最近十多年来，我们实验室在国内外未发现任何足以否定“十日观察法”的证据。该方法也适用于中国。
目前中国真正被明显的疯狗（主要是野狗）咬伤的情况仍属少数，绝大多数是被家养宠物狗或猫非常轻微地抓伤或有其他轻微的接触。在这种情况下实施“十日观察法”实际上并不难做到。
在中国有关“十日观察法”争论的焦点
争论焦点主要集中对疯狗进行观察本身有风险。其实如果狗已经在疯狂咬人，此时已不适用“十日观察法”。
目前在中国，相当一部分家养狗(猫)在咬人后已经过了几个月甚至几年一直活得好好的，而被咬的人竟还在不断地打疫苗，测抗体，还在担心病毒是否在潜伏，是否已进入大脑……。
  如果在中国大力推广“十日观察法”，不仅可能减少全部疫苗用量的一半以上，还能很快将绝大多数被犬（猫）咬伤的人从对狂犬病的恐惧中解放出来。

3.  狂犬病毒不可能在中枢神经系统(CNS)长期潜伏。
It is impossible for rabies viruses to be latent for a long time in the central nervous system.
  有大量病例证明，在病毒暴露发生几天甚至几个月后才进行处治也可能有效，说明狂犬病病毒的抗体不仅能中和外周神经细胞内的病毒，在一定条件下也可能彻底清除CNS中的病毒。
  狂犬病病毒进入CNS后，在3~5天里要么被清除，要么发病。在任何情况下，狂犬病病毒都不可能在CNS(包括脑和脊髓)中长期潜伏。
发病前检测到足够高的抗体，就不会再发病。
某些借助现代生命支持系统积极抢救而维持了较长时间生命的患者，在死后尸检时，发现全身（包括CNS）的狂犬病病毒都被彻底清除干净，可以间接证明抗体可进入CNS，清除CNS中的病毒。
发病前检测到足够高的抗体，就证明其大脑功能尚未受损，至少是未严重受损，体内（包括CNS内）就不可能再有狂犬病病毒潜伏，就不会再发病。

4. 鼠、兔以及鸟类、爬行类都不传播狂犬病。
The rodents,, rabbits， reptiles , birds, and  never  spread rabies. WHO的相关报告指出： “暴露于啮齿动物、兔和野兔后很少需要专门的抗狂犬病暴露后预防。”
据笔者多年的资料收集和研究，认为WHO的上述观点也基本适用于中国。特别是在非重点疫区被鼠、兔咬伤，患狂犬病的可能性极小，通常不用接种狂犬病疫苗。
人被老鼠咬伤的机会很多――占所有动物咬伤人事件的3％一10％。如果因鼠、兔咬伤不再盲目接种狂犬病疫苗，仅此一项改进，每年疫苗用量最多可能节约1/10。
5.  疫苗的保护效果比原来估计的更好 !
The protective  effect of the vaccine is better than the originally estimated.
新的数据表明，全程接种后，一定程度的免疫保护作用可能持续数十年。
迄今为止，在中和抗体浓度达到或高于0.5 IU/ml 的个体中，从未报告过狂犬病病例。
健康个体在完成了WHO推荐的免疫接种程序后，抗体滴度高于这个最低值的实际上达到了100％（WHO狂犬病专家磋商会的首份报告，2004年）。

(2012 年中国狂犬病年会发言稿之四)

(四) 进一步避免疫苗滥用的建议：
   More suggestions  to avoid vaccine abuse:

   1.  避免再次暴露或多次暴露后的疫苗滥用。
   To avoid vaccine abuse after re-exposure or multiplex post-exposure.
         暴露后预防应实行分级管理。WHO明确规定，“对于 I 级暴露，即接触或喂养动物，或动物舔触完整皮肤，不要求采取预防措施。”特别是以前全程接种过疫苗者，对似是而非的暴露不应成天疑神疑鬼。
   WHO对再次暴露的规定是：无论是多久之前接种过疫苗，再次暴露接种2针足矣(而且再次暴露后一律不必接种免疫球蛋白)。
      卫生部的相关工作规范规定1-3年内打3针，过了3年需全程接种(5针)，都超过了WHO规定的2针，没有科学依据。

   2.  疫苗包装每小盒的支数应根据实际需要而多样化。
   Each small box of vaccine package should contain different number of ampoule based on actual diverse needs.
   目前大多数产品是按初次全程接种所需的5针一小盒进行包装，以盒为单位进行销售。而大量用户是再次暴露后接种或预防性接种，分别只需要接种2针和3针。

   3. 开发专门用于暴露前预防的狂犬病疫苗。
         Develope rabies vaccine specifically to be used for pre-exposure prophylaxis.
      此类接种所用的疫苗可以而且应当加佐剂。加佐剂的疫苗成本低，作预防性接种时总体效果更好。

         4.  避免狂犬病疫苗滥用，社会政治经济价值很可观。
   The socio-political and economic value of avoiding rabies vaccine abuse is considerable.
如果相关管理部门和社会各界能通力合作，充分利用世界各国在狂犬病防治方面的知识和经验，在现有知识水平的基础上，将人用疫苗滥用的情况进行系统的分析和总结，形成新的工作规范，则综合测算，中国的狂犬病疫苗接种量完全可能从现有水平下降1/3至1/2，可直接节约相关费用30-50亿元，同时防治的效果仍会逐年进步。

         5. 中国每年大量狂犬病疫苗用于人而不用于狗，这是狂犬病疫苗的最大滥用。
   Every year in China a large number of rabies vaccine were used for people instead of dogs, this is the biggest abuse of the rabies vaccine.
      中国大约有1亿只狗，仅有不到20%接种过疫苗。
      解决狂犬病问题主要靠兽用疫苗而不是人用疫苗。大量控制了狂犬病的国家和地区的经验证明，在基本消灭了犬中的狂犬病以后，人就基本上不用接种狂犬病疫苗了。
大力推广兽用疫苗的应用是从根本上解决中国的狂犬病问题的必由之路。
2012 年中国狂犬病年会发言稿(摘要)
已有 108 次阅读 2012-5-5 07:31 |个人分类:狂犬病防治|系统分类:论文交流|关键词:2012 年会狂犬病发言稿中国恐狂症疫苗滥用
中国特有的狂犬病恐惧症和疫苗滥用
Unique rabies phobia  &  vaccine abuse in China

严家新  Yan Jiaxin
武汉生物制品研究所有限责任公司
Wuhan Institute of Biological Products Co., Ltd., Sinopharm

摘要  Summary
  狂犬病恐惧症，简称“恐狂症”，在中国已成为一种非常流行的心理疾病。恐狂症最常见表现就是滥用狂犬病疫苗，在明显不该接种疫苗的情况下也接种，甚至反复多次接种后仍然忧心忡忡。
The rabies phobia has become a very popular mental illness in China. The most common manifestation of rabies phobia is the abuse of rabies vaccine. The patients vaccinate themselves unnecessarily and are still not at ease even after repeated vaccinations.
  恐狂症的广泛流行也造成中国大量的狂犬病疫苗滥用。
The wide spread of rabies phobia increased the abuse of rabies vaccines.
目前媒体、网络和实际生活中有关狂犬病的不科学言论达到泛滥成灾的程度。
The unscientific remarks about rabies in the media, the internet and real life have achieved the degree of infestation.
  恐狂症的广泛存在，除了患者自身的心理因素以外，也与某些“专家”、医生的误导有关。
In addition to the patient's own psychological factors, the widespread rabies phobia is associated with the misleading of some "experts” and doctors.

在中国，至少有1/3的狂犬病疫苗属于滥用 !
In China, there are at least  1/3 of the rabies vaccines were abused !
这部分接种者根本没有感染风险，完全可以不接种或少接种。
This part of the vaccinees had no risk of infection, they do not need to be inoculated or should be less inoculated.

本文讨论的话题如下：
The topics discussed in this article are as the followings:

(一) 恐狂症和疫苗滥用的一些典型例证：
Some typical examples of the rabies phobia and the abuse of  vaccines
(二) 在中国是否存在狂犬病疫苗的滥用？
Whether there is abuse of the rabies vaccine in China ?
(三) 关于狂犬病风险的简单、实用的判断标准
Some simple and practical criterions for evaluation of rabies risk
(四) 进一步避免疫苗滥用的建议：
More suggestions  to avoid vaccine abuse

中国用于狂犬病的花费是世界第一，成效却是世界倒数第二 !
The cost for rabies control in China is the number one in the world, and the effectiveness is the last but two in the world.

  多年来我国每年狂犬病疫苗的接种量保持在1,000万人份以上，最高峰时接近2000万人份。中国目前是全球狂犬病疫苗的头号生产国和使用国，全世界超过80％的狂犬病疫苗都被中国人打了；相关总费用每年超过100亿元，但每年死亡人数仍超过2000。
Over the years, China‘s annual amount of rabies vaccine inoculation was maintained at more then 10 million dose/person, the highest peak is close to 20 million dose /person. China is now the number one producer and consumer countries of the rabies vaccine in the world, over 80% of the global rabies vaccine are used by Chinese people. The total related cost each year is more than 10 billion yuan, but the annual death toll is still over 2000.

中国每年大量的狂犬病疫苗用于人而不用于狗，这是对狂犬病疫苗最大的滥用。
Every year in China a large number of rabies vaccine were used for people instead of dogs, this is the biggest abuse of the rabies vaccine.

  解决狂犬病问题主要靠兽用疫苗而不是人用疫苗。选对方向后，中国完全有可能以不高于目前实际已付出的高昂代价，实现WHO倡导的在十年内基本消灭狂犬病的目标。
The solution for rabies control depends mainly on the veterinary vaccine rather than human vaccines. After the correct approach was chosen, it is entirely possible for China to achieve the basic goal of rabies elimination within ten years as advocated by the WHO with the cost not higher than that already paid currently.
　　　　　　中国何时能消灭狂犬病？  精选
已有 2249 次阅读 2011-12-13 09:48 |个人分类:狂犬病防治|系统分类:科普集锦|关键词:狂犬病控制　中国　WHO　根除　巴斯德　狗　2020　规划
原载科普杂志《Scientific American》的中文版《环球科学》2009年第11期　“生命的壮阔”专栏
　　人类在30年前根除了天花，未来几年内将根除脊髓灰质炎，稍后还可能根除麻疹。某种病原体只有同时满足三个条件才可能被根除：类型较单一,很少发生变异；人是唯一的宿主(不存在动物宿主)；有安全有效的疫苗。
　　　狂犬病毒可感染多种哺乳动物，所以从理论上讲，要彻底根除人类狂犬病是不可能的。但狂犬病毒在遗传上非常稳定，100多年前法国科学家巴斯德发明狂犬病疫苗时所用的病毒株在今天仍可使用；这类病毒的传染源和传播途径也非常明确――99%以上的人患狂犬病都是因为被狗咬伤。这些因素都有利于狂犬病的控制。实践也证明，在狗和人群中基本消灭狂犬病并不是特别困难。世界卫生组织（WHO）的狂犬病专家就明确认定：“狂犬病可以被消灭，北美洲、西欧、日本和南美洲的许多地区都已经证明了这一点”。
　　已消灭狂犬病的国家或地区的经验证明，只要控制住狗群中的狂犬病，人群中的狂犬病就能基本得到控制。早在100多年前（甚至在狂犬病疫苗大量使用以前），英国和北欧的一些国家就主要借助于对狗的严格管理和检疫，在短时间内基本控制了狂犬病。许多亚洲国家或地区，如马来西亚、中国台湾地区、新加坡，多年前也基本控制了狂犬病。目前，狂犬病主要仅在部分发展中国家和地区存在，其中每年死亡人数超过百人的国家不足20个，主要都在亚洲和非洲。在中国，狂犬病发病率一直位于世界第二 (仅次于印度)，近几年每年狂犬病死亡人数都高于2000人。
　　中国对狂犬病不能说不重视。最近十余年来，狂犬病频繁成为各种媒体关注、争议或炒作的焦点，但中国在狂犬病防治方面似乎进入了一个怪圈。成功控制了狂犬病的国家都是强制性地让狗接种疫苗，中国却反其道而行之：狗可以不接种疫苗，每年却有一千多万人被迫接种疫苗。结果，我们每年为狂犬病付出的代价是世界第一，效果却是倒数第二：现在，中国是全球狂犬病疫苗的头号生产国和使用国，每年产销量均超过1300万人份(占全球80%以上的份额)；每年接种狂犬病疫苗和抗血清的总费用超过100亿元，但得到的仍然是每年“投入一百亿，死亡两、三千”的结果，投入和产出严重不对称。
　　狗用狂犬病疫苗的价格不到人用疫苗价格的十分之一。在中国，狗的总数为1亿多只，每只狗用疫苗5－10元，按70%以上的免疫复盖率计算，总费用每年仅需5亿-10亿元。令世界各国的狂犬病专家们感到奇怪的是，中国狗用疫苗的复盖率尚不足20%，但却能拿出比狗用疫苗所需多几十倍的钱花在人用疫苗上。但由于不能解决传染源的问题，实际上收效甚微。事实上，中国的狂犬病受害者主要是农村地区的低收入弱势群体，他们中相当一部分根本买不起疫苗（更不用说抗血清），而且相关知识、信息都欠缺。如果相关行政部门不采取重大举措，每年“投入一百亿，死亡两、三千”的结果仍不会有根本改变。
　　为了尽快走出在狂犬病防治中的怪圈，中国政府应组织专家论证，进行科学决策，制定5－10年的以消灭狂犬病为明确目标的防治规划。而最关键的措施就是开展大规模犬类疫苗接种活动。
　　在开始的5年内，应双管齐下，即狗的普遍疫苗接种与人用疫苗的接种并举。国家在狗的疫苗接种方面应增加相应的投入。自第一次大规模为狗群注射疫苗后的2-3年，暴露后处理人数会增加，这是由于公众对狂犬病威胁的意识增强；在以后的第5年，暴露后处理人数仅为最开始时相应人数的50%；到第7年，此比例下降至5%－1%，并一直维持在这个低水平。再往后则全国用于狂犬病的总支出会逐渐降低，达到每年“投入三、五亿，死亡可全免”的目标，使全国狂犬病发病人数能控制在每年10人以下。
　　执行上述规划5－10年后，全国动物疫苗使用量将在每年百万份以下，人的疫苗使用量在每年10万人份以下。全国每年用于防治狂犬病的总费用将会显著下降。由于狂犬病不可能彻底根除，所以少数人在特定条件下的狂犬病疫苗接种在可以预见的将来是不可避免的。
　　世界卫生组织倡议，到2020年在全球消灭狂犬病。不久前，世界狂犬病发病人数最多的印度也正式宣布将在10年内消灭狂犬病。据悉，中国卫生部、农业部等相关部门目前也正酝酿制定中国的《狂犬病防治规划》。国内有关专家认为，中国在狂犬病防治方面与印度相比有许多有利条件，中国完全应当而且可能在5 至10 年内基本消灭狂犬病。
狂犬病是医学上早已解决的问题
世界卫生组织（WHO）狂犬病咨询专家明确认定：“狂犬病可以被消灭（be eliminated）”。狂犬病100%可预防。目前，狂犬病在全球所有发达国家和部分发展中国家（或地区）都已得到有效控制，狂犬病的死亡人数多年保持为0或接近于0。
目前中国在狂犬病防治方面付出的代价是世界第一，成效却是世界倒数第二：中国是全球狂犬病疫苗的头号生产国和使用国，每年使用量达1500万人份，相关总费用每年超过100亿元，但每年发病率（即死亡率）却超过2000人，在全球排第二位。
美国经过多年的努力，目前已基本控制狂犬病。美国每年人用狂犬病疫苗使用量仅为1.6万～3.9万人份，却能保证每年狂犬病死亡人数在5人以下。其主要传染源不是狗，而是蝙蝠或浣熊等更难防控的野生动物。美国人用狂犬病疫苗的用量仅是中国的1/500，但仍认为用得太多了，存在不必要的浪费。2年前，美国将每人份由5针改为4针，结果证明效果相同，同时可节省大量人力物力。美国那么有钱，为什么还那么小气，还那么斤斤计较？为什么我们每年死那么多人（主要是穷人），却还大手大脚，甚至麻木不仁？美国是医疗保险系统出钱，中国是老百姓被迫掏钱（有些穷困人口甚至明知可能送命也掏不出钱）。

成功控制狂犬病的基本经验
已消灭狂犬病的国家或地区的经验证明，对某一地区70％的犬进行持续和有效的免疫，坚持数年，就可以基本消灭犬和人的狂犬病。
国际上多位狂犬病专家在十多年前就多次反复提醒中国相关部门：解决狂犬病问题主要靠兽用疫苗而不是人用疫苗，靠农业部而不是卫生部。中国的狂犬病问题，其实质就是“农业部管的狗咬了卫生部管的人”。在卫生部管辖的范围内,在人用狂犬病疫苗方面花再多的冤枉钱（例如每年200亿元人民币），也不可能在目前水平上有明显进展。而在农业部管辖的范围内，每年用不到10亿元给狗普遍接种疫苗，坚持数年，就有可能从根本上控制中国的狂犬病。如果高层管理部门不迅速采取重大举措，将狂犬病疫苗接种的重点由人转向狗，我国在狂犬病防治上每年“投入一百亿，死亡两三千”的结果将长期不可能有根本改变。
中国必须在3～5年内实现全国犬只70％以上的免疫覆盖，质优价廉的兽用狂犬病疫苗是完成这个任务的前提。中国目前兽用灭活狂犬病疫苗的实际生产技术水平却还相当落后，生产几乎为空白，大中城市的此类疫苗基本上依靠进口，价格昂贵。
人用狂犬病疫苗原则上可直接作兽用。中国能大量生产合乎WHO标准的人用狂犬病疫苗，从技术上讲生产兽用疫苗没有丝毫问题。如果全面采用针对兽用预防性疫苗的改进措施，则狗用疫苗的成本完全可以降低到每支5元以下。
沿海部分发达城市已经通过政府采购，实现对宠物的免费狂犬病疫苗接种。如果把疫苗价格降到三五元钱一支，其他地区的政府就也可能下决心来推广。
中国的狂犬病问题，农业部应该承担主要责任，发挥主要作用。我们很高兴地看到，农业部今年年初已经首次给本系统外的厂家颁发了兽用灭活狂犬病疫苗的生产文号。中国目前人用狂犬病疫苗的生产能力远远过剩，农业部如能积极主动地推进人用狂犬病疫苗技术向兽用疫苗的转化，中国质优价廉的兽用狂犬病疫苗一定能迅速满足整个防治任务的迫切需要。

狂犬病是社会制度优劣的试金石
国际上怎样看待狂犬病问题？狂犬病仅仅在贫穷、落后和社会动乱或腐败的国家存在！狂犬病的流行就代表贫穷、落后和野蛮。
狂犬病的受害者主要是农村贫困人口。某个人被狗咬了，他为什么不及时就医？因为无钱、无知，或得不到社会及时的救助。中国的狂犬病问题，本来是每年5亿～10亿元，持续5～10年就能彻底解决的问题，为什么现在每年被动花费100亿以上，还可能永远解决不了问题？这些都充分暴露了中国社会运行和管理的严重弊端！
中国目前的狂犬病失控，严重损害了中国的国际声誉，是在给社会主义制度抹黑。中国消灭狂犬病的过程，必然是一个中国社会组织、管理体制优化的过程，一个推进中国社会整体进步的过程，其意义远远超出挽救每年2000多条人命和杜绝100亿元以上的浪费。
　　WHO已提出在2020年前实现全球基本消灭狂犬病的目标。拉美国家在2010年已宣布基本实现目标。印度等许多亚洲发展中国家都已纷纷作出承诺，将按时达标。目前全世界都在对中国政府拭目以待。
要彻底解决中国的狂犬病问题，需要借鉴世界上已基本消灭狂犬病的国家或地区的成功经验，由国务院高层领导协调以农业部为首的各部门，尽快制定一项5～10年的时间内在全国范围基本消灭狗和人群中的狂犬病的总体战略计划。中国完全有可能以不高于目前实际已付出的高昂代价，实现WHO倡导的十年内基本消灭狂犬病的目标。
（作者系武汉生物制品研究所狂犬病检测中心研究员）
原载《健康报》（2011年9月14日）
武汉生物制品研究所研究员严家新
　　目前国内人们最恐惧的传染病，除了艾滋病，就是狂犬病。狂犬病恐惧症，简称“恐狂症”，几乎成了与“恐艾症”并驾齐驱的一种流行心理疾病。其实——
　　狂犬病的潜伏期极少超过1年
　　狂犬病的潜伏期到底多长时间？国内外资料都表明，狂犬病的潜伏期通常是1~3个月，少数头面部严重咬伤的潜伏期可能短至7天，极少数病例（不到总数的１％）的潜伏期也可能大于一年。目前国际主流科学团队承认的狂犬病最长潜伏期是6年。美国学者1991年在专业杂志上报告了该病例，死者为菲律宾移民，移民美国后未曾离开过美国。由于在美国本土感染狂犬病的机会极少，而且经部分基因序列分析结果证明，从死者脑内分离的狂犬病病毒与死者来源国家流行的毒株相同，所以该报告以迄今最信服的证据证明了狂犬病的潜伏期可能长达６年。
　　由于类似病例的数量太少，相关证据也并不十分完整，对该病例报告在相关学术界仍有异议。例如许多学者就认为潜伏期超过一年的病例即使有，也极为罕见，一年后再发病的可能性可忽略不计。
　　被狗咬伤后宜遵循“十日观察法”
　　2008年第3期的美国《媒介源人兽共患病杂志》称健康犬不传播狂犬病，但外观健康不等于真正健康，必须进行实验检验或采用“十日观察法”进行鉴定。在人被犬咬伤后，如能立即将犬处死，取脑组织进行检测，则可根据检测结果(病毒的有无)来确定被咬的人是否需要接种疫苗。如无条件当场处死动物进行检测，则可应用WHO认定的“十日观察法”：“如果犬(或猫)在10天的观察期内保持健康，则可终止治疗。”
　　最近十多年来，我们实验室在国内外未发现任何足以否定“十日观察法”的证据。该方法是判别狗(或猫)是否有传染性的一种简单、实用的方法，也适用于中国。
　　需要注意的是，在狂犬病流行的疫区，以前未接种过疫苗者在开始“十日观察法”的同时，应立即开始暴露后预防，然后根据观察结果确定是否可以节省后面的2针或3针疫苗。
　　如果在中国“十日观察法”得到推广，不仅疫苗用量可大大减少(可能减少全部用量的一半)，还能让绝大多数“恐狂症”患者从精神上得到解脱。
　　病毒不可能在神经系统长期潜伏
　　许多“恐狂症”患者最喜欢提出这样的疑问：狂犬病病毒进入神经细胞后，疫苗引发的抗体是否就不起作用了？抗体能否清除中枢神经系统（CNS）中的病毒？
　　大量证据表明，狂犬病病毒的抗体不仅能中和外周神经细胞内的病毒，在一定条件下也可能彻底清除CNS中的病毒；狂犬病病毒进入CNS后，在3~5天里要么被清除，要么发病。在任何情况下，狂犬病病毒都不可能在CNS(包括脑和脊髓)中长期潜伏。人的狂犬病一旦发作，十天内必死无疑。所以任何一种症状，如果怀疑与狂犬病有关，则过了十天以后，该病人必然因狂犬病而死亡（至少也已进入重症监护室接受抢救）。如果实际情况并非如此，则该症状肯定与狂犬病无关（应尽快转入其他专科进行处治）。有大量实例证明，在病毒暴露发生几天甚至几个月后才进行处治也可能有效，说明抗体也可能将狂犬病病毒从CNS中清除。
　　某些借助现代生命支持系统积极抢救而维持了较长时间生命的患者，在死后尸检时，发现全身（包括CNS）的狂犬病病毒都被彻底清除干净，可以间接证明抗体可进入CNS，清除CNS中的病毒。
　　狂犬病病毒不引起大脑细胞形态的改变，它在人体内的行踪于发病前是无法检测的，只能根据症状判断大脑功能是否受损。发病前检测到足够高的抗体，就证明其大脑功能尚未受损，至少是未严重受损，以后就不会再发病。总之，只要在发病前全程接种了疫苗，产生了抗体，体内（包括CNS内）就不可能再有狂犬病病毒潜伏，就不会再发病。
　　被鼠、兔咬伤通常不用接种疫苗
　　WHO的相关报告指出：“对北美洲和欧洲狂犬病流行地区成千上万的野生和住宅区啮齿动物的检查显示，很少发生啮齿动物感染狂犬病的现象，说明这些动物不是该病的贮存宿主。”“暴露于啮齿动物、兔和野兔后很少需要专门的抗狂犬病暴露后预防。”特别是在非重点疫区被鼠、兔咬伤，患狂犬病的可能性极小，通常不用接种狂犬病疫苗。
　　关于鼠咬人后的处置，我国卫生部门尚未出台相关的工作规范。对南方重点疫区的鼠伤人案例，建议在客观宣传关于鼠咬人引发狂犬病的概率极小的同时，由就诊者自己权衡是否需要接种狂犬病疫苗。此外，鸟类（如鸡、鸭、鹅）、爬行类（如蜥蜴、龟和蛇）、鱼类和昆虫都不会患狂犬病，因而也不可能传染狂犬病。
狂犬病可经母婴垂直传播吗？
已有 1136 次阅读 2011-9-15 12:16 |个人分类:狂犬病防治|系统分类:论文交流|关键词:病毒母婴狂犬病　传播　胎盘　疫苗副作用　病例　报告　
在怀孕期间如暴露于狂犬病毒也应接种狂犬病疫苗。目前的狂犬病疫苗副作用轻微，不会对孕妇和胎儿造成明显危害。
在怀孕期间发生狂犬病是非常罕见的。国际专业杂志二十年前曾报告共5个相关病例，其中除一个非英文发表的病例外，其他病例都明确否定狂犬病毒可经胎盘传播。国际主流学术界认可的病例都证明，患狂犬病的孕妇也可能分娩健康婴儿，即狂犬病通常不会经母婴垂直传播。
狂犬病毒是嗜神经病毒，狂犬病人在发病前和发病早期，体内的病毒并不进入血液循环，而且胎盘对狂犬病毒有一定的阻扼作用。但对婴儿在围产期可能发生的其他类型的感染，则应通过及时接种疫苗来进行预防。
以下简介笔者收集到的3篇相关病例报告。
第1个相关病例报告于1977年用德文发表在专业杂志Infection（1977; 5(1): 49-50）上，题目是《胎儿在患狂犬病母亲怀孕期间的早期发育》。
该论文的摘要：“本文报告一个患狂犬病的孕妇在死前自然分娩一早产婴儿的病例。虽然未接种疫苗，但婴儿未患狂犬病。根据其他出版物和本病例的发现，人类狂犬病经胎盘传播的可能性几乎不存在”。
第2个病例报告于1985年用土耳其文发表在专业杂志Mikrobiyol Bul. （1985，19:95-9）上，题目是《经胎盘传播的人狂犬病》。
该论文的摘要：“妊娠九个月的孕妇进入安卡拉Numune医院传染病病房（1981年5月10日）。 34天前，她曾被小狗咬伤。入院第二天，一个男婴通过引产出生，并被送往安卡拉Sami Ulus儿童医院，正常喂养。40小时30分钟后，婴儿突然死亡。对母亲和婴儿经尸检、宏观和微观检查都确诊为狂犬病。据我们所知，这是通过胎盘传播人狂犬病的第一个病例报告”。
笔者认为，这是全世界肯定“胎盘传播人狂犬病”的第一个病例报告，也是唯一的报告，且不是用英文发表的。将近30年前土耳其在狂犬病研究方面的水平和可信度到底有多高，应当打一个问号。如果再无其他旁证，此报告的科学意义有限，不应该影响整个科学界对这个问题的结论。
另一个病例报告于1990年发表在著名医学杂志Lancet（1990, 336(8710): 319）上，题目是《感染狂犬病毒母亲的新生儿经免疫接种后幸存》，该文也对此前的相关病例进行了小结。
该论文的全文翻译：
“在怀孕期间发生狂犬病是非常罕见的。在泰国曾记录两起案例。患狂犬病母亲的剖腹产婴儿并没有受到垂直感染。与此例相反，曾有来自土耳其的报道：一个足月产的婴儿经胎盘感染了狂犬病。该婴儿在出生后40小时死于狂犬病。本文报告一个足月产婴儿的结果，她由一个患有狂犬病的母亲经阴道分娩，出生时用纯化的组织培养狂犬病疫苗进行了免疫。
1987年5月8日，一名20岁的孕妇，第2胎、单胞胎、妊娠足月，被送往泰国孔敬Srinagarind医院。入院前一天，她曾有吞咽困难。她在三个月前曾被一只狗咬伤。狗的大脑经尼氏小体检测为阳性，但患者拒绝接种狂犬病疫苗。入院时，她神经高度紧张，情绪不宁，但生命体征平稳。存在恐水、怕风现象。她入院18小时后经阴道分娩一个健康的女婴，没有并发症。母亲分娩后离开医院，两天后在家里死亡。婴儿的出生体重为2500克，在1分钟和5分钟时的阿普加（Apgar）评分分别为9和10。胎龄按Dubowitz方法计算为40周。出生时，在婴儿的大腿前外侧肌肉注射1毫升纯化鸡胚细胞狂犬病疫苗。另四个剂量的疫苗分别在3、7、14和30天接种。
狂犬病抗体测定采用标准的小鼠中和实验（MNT），在曼谷Siriraj医院（医学院微生物学系）进行。母亲1987年5月9日的血清未检测到抗体。 1987年6月15日（第五剂疫苗接种后第7天），婴儿的抗体浓度是2.34 IU / ml。孩子在1岁和2岁时的血液样本不幸丢失，但在2岁时孩子很健康，生长和发育正常。
在发病初期，狂犬病毒可从唾液、咽部分泌物、脑脊液、泪珠、尿沉淀和内部器官中分离到，但不能从血液、血清和粪便中分离到。从阴道分泌物或母乳中分离狂犬病毒尚未见报道。因为此病例中的婴儿经阴道出生，阴道分泌液的污染是不可避免的。该婴儿从一出生就开始接种狂犬病疫苗，她对组织培养狂犬病疫苗的抗体反应达到了世界卫生组织建议的暴露前预防最低抗体浓度0.5 IU/ ml。在本病例中没有给予狂犬病抗血清接种。”
迎接第5个“世界狂犬病日”  精选
已有 1285 次阅读 2011-9-14 10:11 |个人分类:狂犬病防治|系统分类:海外观察|关键词:世界狂犬病日巴斯德疫苗　控制　消灭　狗　WHO　贫困　诊断　费用　兽用
自2007年起，法国科学家路易斯•巴斯德逝世的日子——9月28日被定为 “世界狂犬病日”。
现将法国巴斯德研究所Herve Bourhy博士等合写的一篇相关文章全文翻译如下，以纪念今年的“世界狂犬病日”。
《狂犬病——在巴斯德发明疫苗125年后仍被忽视》
狂犬病是由狂犬病毒感染中枢神经系统所引起的病毒性人畜共患疾病。若无适当的暴露后预防（PEP），这种疾病将是致命的。1885年7月，9岁男孩约瑟夫•梅斯特被狗多处深度咬伤，路易斯•巴斯德给该男孩接种了新研制的疫苗，在世界上首次成功防止了狂犬病的发生。在超过700次成功接种案例之后，巴斯德发起了一项国际募捐，建立了世界上第一个专门研究狂犬病和其他传染性疾病预防的研究机构——巴斯德研究所。基于20世纪所取得的重大进展，如今已能通过组织培养方法制备安全有效的人用和兽用疫苗。125年后的今天，巴斯德研究所在一个由30家研究机构所组成的国际网络中处于核心地位。通过在许多流行区域建立的研究机构，巴斯德研究所国际网络对世界范围的狂犬病监测和控制作出了重要贡献。每年该国际网络对主要集中在东南亚和非洲超过18万名患者进行了PEP处置。相关的科学家和卫生工作人员还加入各种国家级委员会，以参与狂犬病控制项目的发展与有效实施。
  不幸的是，尽管发达国家经过顽强的努力，已在美国和欧洲基本控制了犬类狂犬病，在中欧和西欧控制了狐狸狂犬病，但在全球范围内犬类狂犬病仍在许多地区流行，每年有1千5百万人需要进行PEP。狂犬病被认为是发展中国家最容易被忽视的疾病之一，对贫困的农村地区构成最大的负担，特别是儿童的发病率特别高。据世界卫生组织（WHO）统计，在每年约55000名狂犬病患者中，有30%到50%的患者都在15岁以下。这些人类狂犬病中，超过95%的案例都集中在亚洲（尤其是在印度）和非洲，其中99%都是由狗传播的。目前尚缺少精确统计数据，原因包括以下几个方面：薄弱或根本不存在的狂犬病监测系统；基层社区和中央当局对案例的漏报；仅仅根据临床标准而未经实验室确诊的不可靠的诊断；强制上报案例的立法不完善等。地区和国家在确定疾病研究和控制的重点时，需要依据疾病负担的准确统计数据，而由于缺乏这些数据，导致冷漠和忽视的恶性循环。
  　现在的问题是，尽管已有安全有效的人用疫苗，为什么在全世界很多地方，人类狂犬病死亡数仍持续增长？
通常，决策者实际上并不了解狂犬病所带来的危害和影响，也不知道为控制狂犬病需要优先配置相应的资源。此外，尽管在政府部门之间已广泛意识到需要开展跨部门的合作，但在明确界定各机构的角色和职责以及整合各部门预算方面仍面临很大的挑战。
  对狗进行大规模的预防接种，这种低成本的方式可有效且持久地减少人类狂犬病死亡人数。然而，即使是在流行最严重的国家，这样的预防工作往往还是不被各国政府重视。与许多热带病一样，对狂犬病不够重视的原因是因为它集中在偏远的农村地区，不成比例地给极端贫困的人口带来最大危害。因此，资金不足、流行病学知识的欠缺（如在特定环境下对疫苗接种覆盖率的要求）、缺少在本国实施犬类狂犬病控制战略的专业知识，以及在可持续发展方面的问题都会影响此类计划项目的成功。
  此外，在大多数发展中国家（除了某些明显的例外），公众（包括医生和卫生主管部门）都对该病广泛流行的程度和从狗到人传播的危险缺乏认识，同时还缺乏进行狂犬病PEP和管理的基础设施。很多人在暴露后没有接受PEP，是因为他们没有认识到患此病所带来的风险，或是因为他们居住在农村地区，而狂犬病预防控制中心一般都设在离他们较远的大城市。在很多案例中，原因非常简单：世界上最贫穷的人群根本支付不起PEP所需的费用。
一系列关键的科学问题仍未解决，迫切需要促进狂犬病分子病理学基础的研究与发展，改进控制手段和处置方法的研究。与此同时，还需要根据以下原则开展多学科的综合研究。
1.  　狂犬病的诊断应当基于经过验证的实验方案和样本，且通过现场条件下的评估。我们必须采用这样的诊断方法来改进对狂犬病的流行病学监测。需要有更好的流行病学模型用于评估狂犬病的发病率。在这方面的最新研究在本杂志中已经有报导，有些国家的狂犬病的实际发生率有可能比官方报告的要高15倍。
2.  　现在尚缺乏有关狂犬病在天然动物宿主群体（特别是引起99%人类死亡的狗）中的流行病学和群体动力学信息。病毒感染动物的生态模式、频率和动物的活动范围，都是预测动物传染病传播范围的非常重要的参数，因而为最终控制该病也必须掌握这些参数。我们仍需对犬类群体数量演变和疫苗接种的可行性进行研究。在这方面最近有些流行病学研究已取得进展。此外，大量的基因组学和进化分析确立了狂犬病毒属内种和变种的多样性，可以帮助我们更好地理解狂犬病传播的决定因素。对完整的系统地理学数据进行分析，可以将病毒基因数据转换为更有用的参数，用于鉴别、预测甚至控制狂犬病或多种病原体的空间传播。了解能有效扼制犬类狂犬病的条件，将有助于实现消除该病的长期目标。
3.  　迫切需要更廉价的新型治疗方法。目前推荐的狂犬病PEP是联合使用狂犬病疫苗和免疫球蛋白。对大部分目标人群来说，这两种制剂的成本偏高。在非洲和亚洲，每次接种狂犬病疫苗的直接和间接花费就达45美元（而在大多数狂犬病流行的国家，平均工资往往低于每天2美元），如果再加上狂犬病免疫球蛋白，费用将会高达每个病人100多美元。因此，有必要寻找适当的方法和途径去降低狂犬病生物制品的成本。目前，人源性抗狂犬病单克隆抗体等新型生物制剂已经取得了可喜的成果，但还缺乏对狂犬病患者的抗病毒治疗。探索以扼制病毒蛋白质之间相互作用为基础的新型治疗方法，很可能会导致发现和开发出新的小分子化合物药品。虽然已有能成功控制犬类狂犬病的工具，但是在大多数发展中国家，仍有其他因素导致犬类狂犬病不能得到有效控制。目前，正努力继续进行新型兽用疫苗及接种方式的研究，以便对热带和资源匮乏地区的动物储存宿主提供简单有效的控制办法。
4. 对狂犬病毒的病理学还缺乏全面的了解。现在有许多研究正在探寻狂犬病毒与其宿主关系的本质，但是不同病毒蛋白各自的作用以及它们如何影响宿主的细胞机制仍是一个谜。人类对在自然界发现的不同狂犬病毒具有不同的易感性，分析比较这些致病过程，可能有助于回答这个问题。
  总之，我们郑重建议，在持续的政治保障和社会各界的积极参与下，在世界上狂犬病流行的国家建立一个综合的国家狂犬病控制方案。此方案一经建立，狂犬病控制活动的实施和维持将会得到国际社会的支持。建立广泛复盖的国家方案还有助于确保当地居民都能得到疫苗，而且得到的是WHO推荐的疫苗，并使犬类狂犬病的传播得到控制，从而最终消除或消灭该病。自2007年起，巴斯德逝世的日子——9月28日被定为每年的“世界狂犬病日”。这个纪念活动可作为一个重要的宣传工具来提高当地居民的认识，使他们了解该疾病对人类和动物的影响，促进现有的预防手段的实施，通过控制动物宿主来最终消灭人类狂犬病。
  巴斯德的故事提醒我们，尽管由于新疾病周期性出现，我们需要优先防控的重点疾病也迅速改变，但没有任何其他疾病的病死率比狂犬病更高。为控制狂犬病，必须尽最大努力来建立和增强医疗和兽医的科学研究能力。这一综合性、跨部门的努力需要有更多慈善组织、政府基金机构及社会和个人合作伙伴的加入，从而提高政治知晓程度，增加筹募资金的机会。连续125年以来，巴斯德研究所国际网络做了大量的研究、开发及公共卫生宣传活动，它们恪守了要与这种致命疾病作斗争的诺言。巴斯德研究所希望通过这种周年纪念活动，将全世界的伙伴都联合起来，这些伙伴已走到一起，目标是改进发展中国家的狂犬病预防能力，争取最终消灭这种古老的疾病。这些伙伴包括WHO及其各地办事处，世界动物卫生组织，世界粮农组织，各地的科学研究机构，疫苗和其他生物制品生产厂商，以及受危害的社区本身。巴斯德研究所国际网络的成员，与各个国家参考中心及WHO合作中心一起，正在积极制定具体的多学科战略，这样可促进狂犬病防治领域已有的许多联盟得到更好的发展（例如狂犬病控制联盟，它组织的活动包括狂犬病预防伙伴、世界狂犬病日、狂犬病预防和控制兰图）。在全球范围内实施这些策略，将最终增强我们对这种疾病传播方式及其免疫学后果的理解，从而开发新型的诊断技术、药物和疫苗。
[据PLoS Negl Trop Dis 2010, 4(11): e839. 季雅琦译　严家新校]
狂犬病疫苗的保护期到底有多长？  精选
已有 4854 次阅读 2011-9-5 12:06 |个人分类:狂犬病防治|系统分类:论文交流|关键词:狂犬病　疫苗　保护期　绝对　相对　有效　WHO　卫生部　抗体　效价　暴露　严重

　　　1. 保护期的定义
接种了狂犬病疫苗后，如果再次暴露是发生在一定的间隔时间内，则不需要再次接种（或不需要再次全程接种）。这段间隔时间，就是狂犬病疫苗的保护期。
狂犬病疫苗主要通过在肌体内诱发中和抗体而发挥保护作用。世界卫生组织（WHO）规定，对于那些持续或频繁处于高暴露风险的职业人群，只有在中和抗体滴度下降到0.5 IU/ml以下时才需要进行加强免疫。这就是说，抗体滴度在此数值以上就说明接种者仍处在保护期。中和抗体滴度越高，对病毒的杀灭作用越强，通常也说明保护期可能更长。
2. 卫生部和WHO关于狂犬病疫苗保护期的规定
卫生部《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》规定：“一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。…全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗。”
上述规定可理解为半年内是绝对保护期，半年至3年是相对保护期，过了3年就超过了保护期，需重新全程接种（5针）。
WHO《狂犬病疫苗：WHO立场文件》(2010年) 规定：“在再次暴露后只需分别于第0和3天给予肌肉或皮内各注射一剂疫苗就足夠了。”这种方案“也适用于已经接种过疫苗且证明狂犬病毒中和抗体（RVNA）滴度大于0.5IU/ml的人群。”
以上引文中，WHO未明确指明接种疫苗后的绝对保护期，或者说WHO不承认有绝对保护期（只要是再次暴露，就要加强接种2针），而认定相对保护期为无限长（无论过了多久，无论是多么严重的暴露，再次暴露都只需加强接种2针）。
3. WHO为什么不承认绝对保护期？
对保护期应当辩证地理解。认定接种疫苗后中和抗体滴度大于0.5 IU/ml就是有保护作用，只是一个广泛使用的参考值，适用于大多数情况，但并不能涵盖所有的情况；即并不存在一个明确的抗体最低“保护”滴度。
在同样的抗体浓度下，如果感染的病毒量特别大，后果显然会不一样。在实验室中，很容易验证这样的实验结果：在抗体的浓度（例如0.5 IU/ml）不变的情况下，不断增加病毒的数量，百倍、千倍、万倍……，最后总会出现抗体不能杀死所有病毒的情况。所以仅仅按中和抗体的滴度来决定保护期是不科学的，保护期还取决于可能感染的病毒的数量。病毒通常比细菌还要小得多，在一小滴液体中，所含病毒的数量可能相差千万倍。如果不区分被咬伤的程度来定义保护期，也可能出问题。
关于再次暴露后的处置，WHO多年来的指导原则一直都是一律加强接种2针。因此，目前很容易收集到大量文献资料，可证明无论过了多久，再次暴露后接种2针疫苗就足够了；但却很难找到案例直接证明过多长时间后在再次暴露时不进行加强免疫也是安全的。事实上也很难直接在人体进行这样的有效性研究。
而且从文献中可发现，确实有那么几个非常特殊的罕见的病例，都是多年前接种过疫苗的，后来接触了特别高浓度的病毒，病人发病后被救活了，但往往留下严重后遗症，最后也只活了2－3年。狂犬病是100%致命的传染病，必须非常慎重地对待，宁可保守一点，所以如果遇到特别严重的暴露，在“保护期”内也应当加强2针。
4. 关于对保护期进行分类和定义的建议：
在WHO相关规定的基础上，结合我国的具体实际，笔者建议将保护期的概念细分为以下3种，并分别采取不同的对策：
1）　不承认绝对保护期：只要是特别严重的再次暴露，就要加强接种2针（不要接种免疫球蛋白）。特别严重的暴露是指头部、面部或手部多处同时被疯动物咬伤，可能会有特别大量的病毒同时感染，而且感染部位接近大脑。
2）　相对保护期为无限长：只要以前接种过3针（或以上）疫苗，对于非咬伤类型的轻微暴露，均可不进行加强接种；对于严重的再次暴露，无论过了多久，都只需加强接种2针（不要接种免疫球蛋白）。
3）有效保护期相对固定：可认定全程接种完疫苗后有效保护期为半年－1年，加强免疫后为1－3年。在此期间，对于不是特别严重的一般性暴露，都不必进行加强接种（有效保护期属于相对保护期的第一阶段）。
(武汉生物制品研究所狂犬病检测中心　严家新研究员供稿)
“非咬伤暴露”会传播狂犬病吗？
已有 2501 次阅读 2011-9-4 10:30 |个人分类:狂犬病防治|系统分类:科普集锦|关键词:狂犬病疫苗非咬伤暴露传播 CDC 预防滥用干燥移植粘膜
狂犬病疫苗主要适用于流行地区被狗或猫咬伤者。“非咬伤暴露”传播狂犬病的可能性确实存在，但发生的概率极小。在“非咬伤暴露”的情况下应当尽量少用或不用疫苗，在确保安全的前提下避免疫苗的滥用，节约宝贵的社会资源，让疫苗能用到真正需要的人身上。
美国疾病预防控制中心(CDC)于2008年发布了一份名为“人狂犬病的预防(Human Rabies Prevention)”的指导文件，其中有一小节专门论及“非咬伤暴露”，值得我们借鉴。现将这一小节的内容全文翻译如下，希望能有助于国人正确应对狂犬病的“非咬伤暴露”：
非咬伤暴露
动物非咬伤暴露极少引起狂犬病。但偶尔有非咬伤传播的报导，提示对此类暴露需要进行评估，以便确定是否有充足的理由进行暴露后预防。最高风险的非咬伤暴露出现在从狂犬病死亡病人接受角膜、实体器官或血管组织的外科移植的病人，以及暴露于含高浓度狂犬病毒气溶胶的人。有两个狂犬病病例可能是在实验室暴露于气溶胶而引起，另有两例发生在美国西南地区有数以百万计的无尾蝙蝠栖息的洞穴中，可能是经由空气传播的暴露而造成。所以，对其他的感染途径也不能完全不考虑。不过，类似的经空气传播的病例在最近25年的时间里再没有发生过，这可能是由于人们对此类风险的防范意识增强，并更多地采用了适当的预防措施。
唾液或其他潜在的传染性物质(如神经组织)污染开放的伤口、擦伤(包括抓伤)部位或粘膜也构成非咬伤暴露。狂犬病毒可以通过干燥、紫外线照射以及其他因素灭活，不能持续存在于环境中。一般情况下，如果疑似感染物质是干燥的，那么它所含有的病毒可以认为是无感染性的。除了器官或组织移植外，几乎从未证明过非咬伤暴露可以引发狂犬病，所以非咬伤暴露无需进行暴露后预防，除非非咬伤暴露属于唾液或其他潜在的传染性物质侵入皮肤的新鲜开放性伤口或粘膜。

补充说明：
   非咬伤暴露（包括抓伤）在一定的条件下也是有风险的。抓伤而感染狂犬病的例子也是有的，但病例比咬伤要少得多。
　　　WHO的文件是将咬伤和抓伤并提的，如抓伤见血，也属3级暴露。因为动物患狂犬病后的典型表现是唾液大量分泌，涎水大量流淌，且喜欢互相厮打，脚爪上会沾滿病毒，抓伤（特别是见血）后很容易传播病毒。
　　　上述美国CDC文件中的说法，可能更适用于狂犬病发病率极低的地区。
(武汉生物制品研究所狂犬病检测中心　严家新研究员供稿)
马源狂犬病免疫球蛋白不用做皮试
已有 790 次阅读 2011-9-2 13:52 |个人分类:狂犬病防治|系统分类:科研笔记|关键词:马　免疫球蛋白　皮试　狂犬病　WHO　疫苗　副反应　风险　过敏
WHO新观点：在接种马源狂犬病免疫球蛋白前进行皮肤试验没有科学依据。
2010年8月，　WHO公布了关于狂犬病疫苗使用的新建议：《狂犬病疫苗：WHO立场文件(Rabies vaccine: WHO position paper)》(2010年)。其中对马源狂犬病免疫球蛋白制剂的使用要求作了更改。以下为相关内容的译文：
人狂犬病免疫球蛋白被机体清除的速度较慢（半衰期大约为21天），所以是首选产品，特别是在发生多处严重暴露并且咬伤部位是头部、面部和手部时。不过人狂犬病免疫球蛋白经常供应短缺，而且主要只在工业化国家才有供应。
若无法提供人狂犬病免疫球蛋白或无力购买，应使用马源免疫球蛋白或马源免疫球蛋白F(ab′)2产品。尽管F(ab′)2会比人狂犬病免疫球蛋白更快地被清除，大部分新型马源免疫球蛋白制剂是有效、高度纯化和安全的，而且价格大大低于人狂犬病免疫球蛋白。但是，它们属于异源性蛋白，存在引起过敏反应的微小风险（1 / 45 000例）。
  在接种马源免疫球蛋白前进行皮肤试验没有科学依据，因为皮试并不能预测副反应，而且无论皮试结果如何，接种还是要进行。虽然过敏反应很少见，但可能会发生在接种的任何阶段，所以进行处治的医师应随时作好处理过敏反应的准备。
(武汉生物制品研究所狂犬病检测中心　严家新研究员供稿)
狂犬病的潜伏期到底有多长？  精选
已有 5966 次阅读 2011-8-30 10:00 |个人分类:狂犬病防治|系统分类:科普集锦|关键词:潜伏期狂犬病实验室　纪录　美国　病例　疫苗
狂犬病的潜伏期可能长达四十年？五十年？甚至更长？中国又要创造一个吉尼斯纪录？在中国的某些专业杂志甚至教科书上常有狂犬病的潜伏期长达数十年的记述。
中国的这些“病例”是否真的是狂犬病？由于均无实验室诊断依据，或者均无法证明未曾在近期发生新的感染(例如经某些特殊或罕见途径的感染)，这些“病例”都未得到国际学术界承认，甚至在国际上传为笑话，作为中国相关科学水平低下的例证。
WHO专家认为，只有实验室检查才能确诊狂犬病，仅靠临床表现诊断狂犬病很困难，也不可靠。由于事实上有大约30%的狂犬病人的症状是不典型的，所以中国目前狂犬病的数字是不准确的，可能被严重低估。
国内外资料都表明，狂犬病的潜伏期通常是1－3个月，少数头面部严重咬伤的潜伏期可能短至7天，极少数病例（不到总数的１％）的潜伏期也可能大于一年。
目前国际主流科学界承认的狂犬病最长潜伏期是6年。美国学者１９９１年在专业杂志上报告了该病例。死者为菲律宾移民，移民美国后未曾离开过美国。由于在美国本土感染狂犬病的机会极少，而且经部分基因序列分析的结果证明，从死者脑内分离的狂犬病毒与死者来源国家流行的毒株相同，所以该报告以迄今最令人信服的证据证明了狂犬病的潜伏期可能长达６年。
由于类似病例的数量太少，相关证据链也并不是十分完整，对该病例报告在相关学术界仍有异议。例如笔者认识的许多法国研究人员对此病例就不以为然，认为该论文中仍有不少疑点，理论上很难解释，而且极个别的病例不一定有普遍意义。他们认为超过一年的病例极为罕见，被狗或猫咬伤如果已经超过了一年，通常不必再补充接种狂犬病疫苗，再发病的可能性可忽略不计。对更长潜伏期的说法，他们都一笑置之。
十余年来，我们单位也一直关注国内狂犬病长潜伏期病例，希望有机会与国内任何单位或个人合作，利用中国每年狂犬病发病人数世界第二的有利条件，找到有实验室依据的可靠病例，来打破狂犬病潜伏期最长6年的世界纪录，在国际上发表有份量的学术论文，提升中国在相关研究领域的国际地位。但十多年来一直未在国内发现有确切证据的潜伏期超过一年的病例。
国内关于狂犬病长潜伏期迄今科学价值最高的一个病例，是上海市CDC于1998年报告的一个病例：某大学一名三年级的大学生可能因多年前感染狂犬病而致死，有实验室证据可确诊为狂犬病（分离到病毒）。据说他仅在１０岁前曾在原籍农村被狗咬伤过，以后从未接种过狂犬病疫苗。但此病例的病史资料证据并不充分，无法排除二次感染的可能。在中国东南部狂犬病重点疫区，特别是农村地区，实际上很难排除在较近的时间有其他未觉察的感染机会（如在皮肤有破口的情况下与带毒动物有接触），尚无法确切证明其潜伏期长达十多年，只能作为罕见的可疑病例。
狂犬病的“再次暴露后处置”：卫生部与WHO相关规定的比较和评述
已有 1972 次阅读 2011-8-23 11:22 |个人分类:狂犬病防治|系统分类:科研笔记|关键词:卫生部狂犬病　疫苗工作规范 WHO　暴露　处置　免疫　加强　　
卫生部《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》（笔者曾参与制定）已经颁布2年。在此期间，WHO(世界卫生组织)根据狂犬病疫苗研究领域的最新进展，于2010年提出了WHO狂犬病疫苗使用的新建议，并于2011年发布了解释相关免疫学基础的文件（丛书之一）。
对照WHO的新建议，卫生部上述工作规范中关于“再次暴露后处置”的规定可能需要进行适当修订, 而WHO新建议中的某些提法也有值得商榷之处。

首先看看这两份文件中相关规定的原文：
卫生部《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》
第二十一条  再次暴露后处置。
伤口处理：任何一次暴露后均应当首先及时、彻底地进行伤口处理。
疫苗接种：一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗。
被动免疫制剂注射：按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂。
《狂犬病疫苗：WHO立场文件(Rabies vaccine: WHO position paper)》(2010年)
有免疫接种史个人的暴露后预防
对于先前应用细胞培养疫苗进行过全程暴露前或暴露后预防的个人，在再次暴露后只需分别于第0和3天给予肌肉或皮内各注射一剂疫苗就足夠了。这样的病例不需注射狂犬病免疫球蛋白。这种一个注射部位分2天进行肌肉（或皮内）注射的方案也适用于已经接种过疫苗且证明狂犬病毒中和抗体（RVNA）滴度大于0.5IU/ml的人群。

评述：
1.　这两份文件的主要区别：
第一、疫苗接种：卫生部的规定区分了半年内、半年到1年内、1-3年内、超过3年等4种情况，需要加强接种的针次分别为0、2、3、5。
而WHO只分一种情况：无论初次接种后过了多久，再次暴露后进行加强接种时只需接种2针。这也就是说，加强接种3针或5针都是不必要的。
第二、卫生部规定，“全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫”。
而WHO未明确指明接种疫苗后最短保护期（不必再次接种的间隔时间）。
2.　对于第一个区别，笔者支持WHO的规定。
一些最近发表的临床试验表明，已接受3剂至 5剂狂犬病细胞培养疫苗初次系列接种者，会有长达数十年的持久免疫。数十年后，无论此人体内是否有可检测到的抗体，只要加强接种1－2针，就可迅速产生明显的免疫回忆反应，而且永远不再需要接种狂犬病免疫球蛋白。初次接种无论过了多久，再次加强接种超过2针就完全是多余和浪费。
3.　对于第二个区别，笔者认为卫生部的规定更为合理。
卫生部规定，“全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫”，这样就能确保加强针一年内不会超过4针。而WHO的规定未明确指明接种疫苗后最短保护期，因此无法避免某些人可能不必要地在短期内连续多次接种。如果某人因职业关系每个星期都被狗咬伤或抓伤一次，那么每周是否都要加强两针疫苗呢？这样一年总共要打多少针？100针？这显然是不合理的。
不过在WHO的同一份文件中也有一小节专门谈到“加强免疫的要求”，其含义可理解为与卫生部的上述规定基本一致：“定期加强免疫只推荐用于那些因职业关系面临持续或频繁暴露风险的人群。如果有条件，处于高风险的个人最好根据抗体检测的结果来决定是否需要进行例行的加强接种。那些可能在实验室暴露于高浓度狂犬病活病毒的人员应当每6个月进行一次抗体检测。……由于疫苗诱导的免疫在大多数人群中可以持续，只有那些RVNA滴度低于0.5 IU/ml的个人才建议进行加强免疫。” 这表明即使是处于高风险的实验人员，只要抗体滴度不低于0.5 IU/ml，至少在半年时间内是非常安全的，哪怕是持续暴露于高浓度狂犬病活病毒。
4.　在哪些特殊情况下，半年内再次暴露也应当进行加强免疫？
卫生部规定“全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫”。但什么是需要进行加强免疫的特殊情况，也应当明确界定。
这里实际上涉及另一个带一定普遍性的问题：狂犬病疫苗的保护期到底有多长？能否根据RVNA滴度检测的结果来决定是否需要进行疫苗加强接种？
WHO在新建议中表述的观点是：在再次暴露后，加强接种“也适用于已经接种过疫苗且证明RVNA滴度大于0.5IU/ml的人群。”
关于再次暴露后的处置，WHO多年来规定的指导原则一直都是一律加强接种2针。因此，目前很容易收集到大量文献资料，可证明再次暴露后接种2针是正确的，但却很难找到案例直接证明狂犬病疫苗的保护期到底有多长，即过多长时间后在再次暴露时不进行加强免疫也是安全的。事实上也很难直接在人体进行这样的有效性研究。
RVNA滴度越高，通常保护效果越好，而且持续的时间越长。狂犬病疫苗接种后会有一定的保护期，推测最低限度应在半年以上。现有大量临床数据证明，接种疫苗后抗体的持续时间总体上比原来估计的要长得多。但保护效果又与可能感染的病毒数量密切相关。在同样的抗体浓度下，如果感染的病毒量特别大，后果显然会不一样。狂犬病是100%致命的传染病，所以必须非常慎重，宁可保守一点。

综合考虑上述多种因素，笔者认为：

狂犬病疫苗的保护期一般可认定为至少半年。但即使是在半年的有效保护期内，如果再次暴露属于特别严重的情况，也应当进行加强免疫。根据现有狂犬病病例的系统分析，建议对需要进行加强免疫的特殊情况，可明确规定为头面部、颈部或手部严重的多处咬伤。对于程度低于这些特殊情况的暴露，半年内不需要再次免疫。

(武汉生物制品研究所狂犬病检测中心　严家新研究员供稿)
老鼠会传播狂犬病吗？  精选
已有 1692 次阅读 2011-8-15 21:25 |个人分类:狂犬病防治|系统分类:科普集锦|关键词:鼠狂犬病啮齿动物贮存宿主 WHO 指南卫生部概率
原载《健康报》(8月15日)“知识与健康”栏目，现全文转载并略有补充：
今年4月4日的《健康报》“知识与健康”栏目曾发表笔者写的短文：“被兔子咬伤需要接种狂犬病疫苗吗？”此文认为被兔咬伤通常不需要接种狂犬病疫苗。其实兔子性情较温顺，人被兔子咬伤的情况较少发生。相对而言，人被老鼠（属于啮齿动物）咬伤的机会更多――占所有动物咬伤人事件的3％一10％（犬咬伤约占80%－90％）。
被鼠咬伤是否需要接种狂犬病疫苗？
对此问题，国内流行的观点是一律应当接种，而世界卫生组织（WHO）的观点却截然不同。 2004年《WHO狂犬病专家磋商会首篇报告》特别提到“啮齿动物中的狂犬病”：“对北美洲和欧洲狂犬病流行地区成千上万的野生和住宅区啮齿动物的检查显示，很少发生啮齿动物感染狂犬病的现象，说明这些动物不是该病的贮存宿主。”该文件在关于“狂犬病暴露后预防指南”中特别说明：“暴露于啮齿动物、兔和野兔后很少需要专门的抗狂犬病暴露后预防。” 即被鼠咬伤，通常不用接种狂犬病疫苗。
在美国，除大型啮齿动物如土拨鼠会偶然感染狂犬病之外，小型啮齿动物(主要指老鼠)在20年(1985-2004年)的监测期内未检出1例阳性，更未记载过鼠传人的狂犬病病例。而在这20年里美国在多种野生食肉动物和蝙蝠中经实验室检测共确诊有超过10万例的狂犬病病例(实际病例当然更多)。美国疾控部门未将鼠列为狂犬病危险动物。
我国文献报告中偶有鼠传人的狂犬病病例统计报告，但其致伤动物的确认均靠患者或其家属口述回忆，科学价值有限，而且总数也极少。
据笔者多年的资料收集和研究，认为WHO的上述观点也基本适用于中国。特别是在非重点疫区被鼠咬伤，患狂犬病的可能性极小，被鼠咬伤通常不用接种狂犬病疫苗。
鼠不易传播狂犬病的原因
鼠对狂犬病毒人工感染确实高度敏感，鼠类是狂犬病的极方便的实验动物模型。但在自然界，鼠不是狂犬病毒的贮存宿主，即在鼠群内部不能维持狂犬病毒的传播；鼠如果患狂犬病，只能是偶尔被其他疯动物咬伤引起。狂犬病的自然宿主主要是食肉动物，老鼠体型太小，被大型疯动物袭击后岂能逃生而且随后有机会慢慢发病？在人类生活的环境中，鼠感染狂犬病只可能来自被疯狗或疯猫咬伤。鼠是夜间活动的动物，白天通常躲在洞里。试设想一只鼠正巧被疯狗（或疯猫）咬伤、未被咬死、然后又成功逃脱、又能存活若干天直至发病，然后又有机会咬伤人……这一系列事件的每一个环节发生的可能性都很小，最终全部发生的概率接近于零。所以鼠对狂犬病流行的作用可以忽略不计。
小白鼠是生物医学研究中最常用的实验动物之一，目前国内使用小白鼠进行研究工作的人员中，常听说有的人尽管其研究工作与狂犬病毒无关，但只要在实验中被小白鼠咬伤或抓伤，就赶紧去接种狂犬病疫苗。这些小白鼠的年龄可能只有几天，在专门的鼠笼中饲养，有的还属于SPF(无特殊病原体)级别，它们根本没有感染的来源，怎么可能传播狂犬病呢。许多研究生物学的博士、硕士研究生，甚至他们的导师，平时处理各种生物学问题时都聪明绝顶，但在对待小白鼠传播狂犬病可能性的问题上，却常常会“糊涂一时”，犯如此低级的逻辑错误。因被实验小白鼠咬伤而接种过狂犬病疫苗的生物学博士、硕士们，在弄清了这个简单的道理后，应该感到脸红才是。你们学了那么多生物学的理论，怎么一遇到实际问题就不会正确应用了呢？
关于鼠咬人后的处置，目前仅WHO有上述明确的“指南”，而我国卫生部尚未出台相关的工作规范。考虑到我国大部分地区属于狂犬病的高发地区，鼠传狂犬病偶有报道，肇事鼠难跟踪等，所以对南方重点疫区的鼠主动伤人案例，建议在客观宣传关于鼠咬人引发狂犬病的概率极小的同时，由就诊者自己权衡是否需要接种狂犬病疫苗。
(武汉生物制品研究所狂犬病检测中心　严家新研究员供稿)
[转载]专家建议改变狂犬病防治策略提高狗用疫苗覆盖
已有 723 次阅读 2011-8-10 08:52 |个人分类:狂犬病防治|系统分类:观点评述|关键词:狂犬病防治策略疫苗犬死亡人数免疫复盖
原载：长江日报(2011年08月06日)
　　本报讯(记者熊琳晖) 对某一地区70%的犬进行持续和有效的免疫，就可以切断狂犬病的传播。全球大约150个有报告的国家或地区中，有约一半已基本消灭了狂犬病。根据这些国家或地区的经验，昨日武汉生物制品研究所基因工程室研究员严家新建议，我国迫切需要改变现有的狂犬病防治策略，将单纯的对人预防改为人和动物双管齐下。
　　据了解，我国每年为狂犬病付出的代价是世界第一，收到的效果却是世界倒数第二，死亡人数仅次于印度。统计表明，全球每年狂犬病疫苗接种量超过了2000万人份，其中中国占80%。中国目前是全球狂犬病疫苗的头号生产国和使用国，相关总费用每年超过100亿元。而中国目前仍是全球狂犬病流行的重灾区，每年因狂犬病死亡2000多人。
　　严家新介绍，世卫组织早在2004年就明确认定狂犬病可以被消灭，目前在全球约50个国家或地区多年来狂犬病病例数报告都保持为零。而我国在防治方面的现状却是：全球最大份额的狂犬病疫苗用于人而不用于狗，老百姓在被狗咬伤后被迫接种疫苗和抗血清而投入的费用，也居世界第一。
　　据悉，目前狗用狂犬病疫苗的价格不到人用疫苗价格的1/10，但其在我国内地的覆盖率尚不足20%。如果能在3-5年内实现全国犬只70%以上的免疫覆盖，可明显降低人感染狂犬病几率。
狂犬病暴露前预防接种：对象和好处
已有 1807 次阅读 2011-8-4 22:27 |个人分类:狂犬病防治|系统分类:科普集锦|关键词:狂犬病暴露前预防接种对象好处 WHO CDC 恐狂症
（一）暴露前预防接种的对象
WHO（世界卫生组织）在2010年发布的《狂犬病疫苗：WHO建议书》中明确指出，暴露前预防接种的对象是因居住地或职业而持续、频繁暴露于狂犬病毒的高危人群(例如从事狂犬病毒或其他狂犬病样病毒研究的实验室工作人员、兽医、动物工作者）。那些在狂犬病高危地区从事野外活动的旅行者，由于很难及时获得适当的医疗护理，所以无论停留时间长短，都应当预先接种疫苗。
在狂犬病流行地区生活或旅行的儿童也处于特别的危险中。患狂犬病的人群中15岁以下儿童和少年所占比例平均可能高达40%。小孩接触狗的机会多，特别是男孩，可能更喜欢逗弄狗；他们往往缺乏自我防护的知识和能力；小孩身材较矮，咬伤更容易发生在头面部，后果往往更严重；小孩有时被狗咬伤还不敢告知家长。WHO提倡在狂犬病高发地区的儿童和少年中进行狂犬病的预防性疫苗接种，以重点保护这一弱势群体。
在中国，社会上广泛流传着关于狂犬病的各种反科学的信息，造就了一大批“恐狂症”患者。“恐狂症”患者往往特别怕狗，而他们在周围环境中又有不少接触各种狗的机会。他们对狂犬病的所谓“超长潜伏期”和 “间接感染”风险的心理负担特别重，没法排解，以致严重干扰了日常生活。这部分人也可预防性接种疫苗，疫苗可能起到心理和生理双重的预防或治疗作用。
（二）暴露前预防接种的好处
暴露前预防需要在第0、7和21天（或第28天）共接种3针疫苗。
几乎所有预防病毒病的疫苗都必须提前接种才有效，即只能用于预防而不能用于治疗。因为疫苗是主动免疫制剂，接种后通常需要7－10天甚至更久才能产生足够的保护性抗体。不过由于狂犬病毒属于慢病毒，在机体内的潜伏期通常比较长（从2周到6年不等，平均为2－3个月），所以人在被疯动物咬伤后，即狂犬病毒进入体内以后再开始接种疫苗，在多数情况下仍然能够得到保护。狂犬病疫苗的作用在本质上也是只能预防不能治疗，只是因狂犬病潜伏期较长，在暴露后再接种疫苗通常也能起到预防的作用。
狂犬病疫苗是所有病毒病疫苗中唯一可在暴露后使用并且在多数情况下仍然有效的疫苗。
但狂犬病疫苗在暴露后使用也是有局限性的。少数狂犬病人潜伏期可能缩短至10天之内(主要是某些头面部被严重咬伤的病人)。所以WHO规定，在某些较严重暴露的情况下，必须在接种首针疫苗的同时接种价格昂贵的抗狂犬病免疫球蛋白（RIG），否则仍可能有生命危险。
RIG是一种被动免疫制剂，能在疫苗诱导产生足夠数量的抗体之前，在患者的暴露部位立即对进入的病毒产生中和反应，杀死病毒。
据美国CDC于2008年发布的名为《人狂犬病的预防(Human Rabies Prevention)》建议书，狂犬病的暴露前免疫接种有3个方面的好处。
1.          再次暴露后只需接种1-2针疫苗，就能迅速引发回忆性免疫应答反应，不再需要接种昂贵的RIG。这样可大大简化处置程序，减少就医次数，节约相关费用，同时能显著提高预防效果。
2.    暴露前接种可为暴露后处置延迟者提供部分免疫保护。
3.    暴露前接种可为正处于未意识到的狂犬病暴露风险之中的人提供一定的保护。
理论和实践都证明，高风险人群或“恐狂症”患者在预防性接种了疫苗后就可在相当大程度上高枕无忧：以前可能存在的所谓“间接感染”都可以一笔勾销，不再存在潜伏期的问题；而且中和抗体可能持续数年甚至数十年，在此期间不会因所谓“间接传播”而感染狂犬病；以后即使被真正的疯狗咬伤，暴露后处置可大大简化，生命更有保障。
前几年在德国曾有一个典型案例，可充分说明暴露前预防的好处，同时证明了狂犬病疫苗效力的持久性。在不知情的情况下，一名后来才确诊的年轻的德国女性狂犬病人的内脏器官被移植给了4个人，接受移植者最后因狂犬病所致脑炎死了3人，而唯一存活下来的一名肝移植的接受者正是因为在童年时曾接种过狂犬病疫苗。
但WHO并不提倡在人群中普遍开展狂犬病疫苗的暴露前接种，因为狂犬病即使是在发病率最高的地区，也仍然是一种相对而言非常罕见的传染病，其传播来源和传播途径都比较单一，进行暴露后预防在绝大多数情况下100%有效。从成本/效益的角度考虑，人狂犬病的防治重点总的来讲还是应放在暴露后预防。但对于狂犬病流行地区的上述某些有较高风险或特殊需要的人，如能推广暴露前预防接种，预防狂犬病的效果会更好，从成本/效益的角度考虑也是划算的。抗体能清除中枢神经系统中的狂犬病毒吗？
已有 2498 次阅读 2011-8-2 11:04 |个人分类:狂犬病防治|系统分类:论文交流|关键词:抗体清除中枢神经系统狂犬病毒血脑屏障 CNS 大脑　潜伏期
许多网友，特别是其中的“恐狂症”患者最喜欢提出这样的疑问：狂犬病毒一旦进入神经细胞，接种疫苗后产生的抗体是否就没有用了？由于血脑屏障(BBB)的存在，抗体是否无法进入中枢神经系统(CNS)，因而无法清除其中的病毒？狂犬病毒是否会在CNS中潜伏，并在多年后发作？
科学是不断发展、进步的。大量原有的和新发现的证据都表明，狂犬病毒的抗体不仅能中和掉外周神经细胞内的病毒，在一定条件下也可能彻底清除CNS中的病毒；而在任何情况下，狂犬病毒都不可能在CNS (包括脑和脊髓)中长期潜伏。
（一）狂犬病的病理学
WHO在今年2月发布的系列丛书之一“狂犬病的免疫学基础”中就明确指出：“将有毒力的狂犬病毒接种到模型动物，病毒可能在接种部位（通常在肌肉组织）复制，也可能不经复制而直接进入分布在伤口附近的外周神经。狂犬病毒一旦进入神经元，则它有潜在的可能被中和，虽然早期研究认为这种可能性较低。……有大量实例证明，在病毒暴露发生几天甚至几个月后才进行暴露后预防(PEP)也可能会有效，说明狂犬病毒中和抗体(RVNA)有时也可能将狂犬病毒从中枢神经系统（CNS）中清除。”
狂犬病毒通过伤口或与粘膜表面直接接触而进入体内，但病毒不能穿过没有损伤的皮肤。狂犬病毒又称慢病毒，增殖速度很慢。少量病毒刚进入体内时，不进入血液循环（通常在血液中检测不到狂犬病毒）。病毒粘附或进入几类细胞，例如运动和感觉神经，通过神经内的逆向轴浆流动向CNS移动。病毒移动的速度很慢，为每天15-100mm。根据侵入的病毒量和侵入部位，狂犬病潜伏期为2周到6年不等（平均 2-3个月）。病毒侵入部位越靠近CNS，潜伏期就可能越短。在潜伏期，狂犬病毒主要在外周肌肉或神经细胞中存在。
狂犬病的最短潜伏期可能只10天左右，通常发生在头面部严重咬伤、又没有同时接种免疫球蛋白的人。疫苗引发的抗体要到14天后才能达到一定滴度，对这类潜伏期特别短的病人可能就太晚了。
狂犬病毒是嗜神经病毒，一旦进入CNS后会迅速增殖（但仍比其他多数病毒慢），如无抗体抑制，推测数天（如3－5天）内会感染CNS中的大量细胞，从而引发症状。从少数病毒到达大脑，到病毒增殖到一定的数量，并引起大脑功能障碍(表现为发病)，需要一定的时间，也就是说仍有一个较短的潜伏期。但这个时间相对较短，即狂犬病毒不可能在CNS中长期潜伏。
病毒在进入大脑后，在开始快速增殖的同时，也会从CNS通过顺向轴浆流动进入周围神经，导致邻近的某些非神经组织（如唾液腺）的感染。唾液腺的解剖位置离大脑实际上非常近。唾液腺等部位可能在大脑功能明显受损(即发病)之前1-3天就有病毒分泌出来，即在发病前一个很短时间内就可能有传染性。
当然，如抗体产生太迟，病毒不仅进入了大脑，而且已经将大脑的功能破坏了，即如果病人已发病，此时再清除病毒为时已晚，并不能挽救患者的生命。
（二）判断狂犬病发病风险的一个简单实用的标准
狂犬病毒进入CNS后，在3-5天内，要么被清除，要么发病，即只有很短的潜伏期。狂犬病人一旦发病，通常在一周内就会死亡。在任何情况下，狂犬病毒都不可能在CNS中长期潜伏。
狂犬病不存在隐性感染，即不可能像其他某些传染病一样，部分被感染者不发病，而且还可能在随后产生免疫力。狂犬病也不存在所谓“健康带毒”或病后康复(治愈)的可能。虽接种了疫苗，如果在疫苗发挥作用前就开始发病，仍是100%必死无疑。
实际上疫苗接种失败多数都出现在第一针开始后的20天之内，主要是头面部被严重咬伤的患者。目前的世界纪录是有一例在接种完疫苗后第3天仍然发病的。如果过了这个时间还未发病，以后再发病的可能性几乎不存在。
狂犬病毒不引起大脑细胞形态的改变，狂犬病毒在人体内的行踪在发病前是无法检测的，只能根据症状判断功能是否受损。“发病”前检测到足夠高的抗体，就证明其大脑功能尚未受损，至少是未严重受损，他以后就不会再发病。
十余年来，凡在发病前在我们单位检测到抗体效价为0.5 IU/ml 以上的，没有一例死亡。
曾有实验检测脑脊液(CFS)中的抗体来代表脑内的抗体含量。但这种检测技术要求高，风险高(可能造成人为的大脑感染)，通常也没有必要，因在绝大多数情况下来检测的人并未发病，病毒也未进入大脑。
从以上介绍我们可以得到一个基本的结论：只要在发病前接种完了疫苗，产生了抗体，体内（包括CNS内）就不可能再有狂犬病毒“潜伏”。检索国内外的相关文献资料，基本未发现与此标准相违背的病例。这是一个简单实用的判断标准，可以将绝大多数“恐狂症”患者从对狂犬病的盲目恐惧中解放出来。
（三）抗体能清除CNS中的狂犬病毒的若干证据：
1. 　如前所述，有大量统计资料显示，将被狗咬伤后推迟一个月甚至更长时间接种疫苗的人与那些根本未接种疫苗的人相比，仍显著提高了生存率。越早接种，生存率越高。但推迟接种也仍然可能有效。
2. 　西方发达国家用最现代的生命支持系统维持狂犬病患者的生命，某些经积极抢救维持了较长时间生命的患者在死后尸检时，发现全身（包括CNS）的狂犬病毒都被彻底清除干净，这证明机体固有的免疫应答能够清除体内感染的狂犬病毒，可以间接证明抗体可进入CNS，清除CNS中的病毒。只是清除太晚也没有用，此时如果患者的大脑功能已受损，仍不能避免死亡。美国医生Willoughby (他的团队于2004年在世界上首次治愈未接种过狂犬病疫苗的狂犬病人)认为，神经传导功能紊乱，包括自主神经功能异常，是狂犬病患者死亡的主要原因，因而通过麻醉抑制患者神经系统功能减退，直至机体产生固有免疫应答，似乎是一种合理的治疗措施。按这一治疗方案，最近又有治疗成功的报导。
（一个附带的问题：有网友提出疑问：死后对脑组织标本进行DFA检测是确诊狂犬病的金标准，狂犬病人死后通常脑中充满了病毒，很容易用荧光标记的抗体进行检测、确证。你怎么又说病人死后病毒可以从CNS被彻底清除呢？上述“金标准”是否也会不适用呢？
回复：“狂犬病人在死后体内病毒已经被彻底清除”仅是极个别情况，只出现在国外采取了特殊措施大大延长了病人生命的情况下。“金标准”仍是金标准。）
3. 　数十年来全世界疫苗生产和监管部门用于检测狂犬病疫苗效价的标准试验－－NIH试验，也可直接证明抗体能从CNS中清除狂犬病毒。
该实验的过程可简述如下：给多组小鼠分别接种不同稀释度的待试疫苗和参考品疫苗，在第1天和第7天各接种1次，到第14天，直接往小鼠大脑中注射一定数量的活病毒，看多大浓度的疫苗能保护小鼠在接种病毒后的14天内一直成活。
每一批人用狂犬病疫苗在出厂前都要在小鼠体内做NIH试验，这类实验所用的预先定量的活病毒是直接注射到小鼠的脑内，等于注射到CNS。该实验可充分证明疫苗产生的抗体能清除大脑中的病毒。这样的实验在中国几乎天天在进行。
4. 　全球最权威的狂犬病研究单位之一――美国Wistar研究所于1992年8月在美国科学院院报（PNAS）上曾发表一篇题为《抗体介导的将狂犬病毒从CNS清除的机制》的研究论文，证明有些单克隆抗体在体外可抑制病毒的传播和病毒RNA的转录；在动物实验中，用该单抗对暴露后的小鼠和大鼠进行治疗，证明抗体可清除CNS中的病毒，防止致命的狂犬病毒的感染。
小鼠体内实验的过程：按每组10只小鼠，接种5种糖蛋白特异的单克隆抗体，分别用4种浓度（10，2，0.4，0.08 IU/0.1毫升），每只小鼠接种0.1毫升到腓肠肌。24小时后，小鼠肌肉注射0.1毫升CVS - 24病毒。动物在接种病毒后观察3周，每天记录发病和和死亡数量。结果：单克隆抗体1112-1在浓度低至0.08 IU/0.1毫升的情况下，仍能保护80%的小鼠，而对照组（没有使用单抗）小鼠全部死亡。
大鼠体内实验：将大鼠通过滴鼻感染狂犬病毒。在感染后的不同时间（1，2，4，8，12，和24小时），用单克隆抗体1112-1（0.1毫升含有30 IU单抗）进行治疗。鼻内接种病毒后，狂犬病毒基因组在感染后6小时在嗅球处可检测到，感染后12小时在中脑处可检测到。在感染后12和24小时进行治疗，分别有100%和80％的动物没有狂犬病毒感染的迹象， 30天后在幸存的动物的大脑未能检测到病毒RNA。与此相反，所有未使用单抗的动物死于狂犬病毒感染。这个实验表明，抗体能介导狂犬病毒从被感染的神经组织的清除，从而防止了致命的狂犬病毒脑脊髓炎导致的死亡。
5. 　有些正在试验中的新型狂犬病毒减毒活疫苗在小鼠已发病但处于发病早期时接种，仍能挽救小鼠的生命，这也证明抗体可能进入CNS，而且病毒本身可在CNS中产生抗体。
（四）机理：抗体如何通过血脑屏障？
抗体如何通过血脑屏障（BBB），达到感染的神经元？ BBB的通透性是相对的而不是绝对的，会受很多因素影响而发生改变。新的资料证明抗体也可在脑脊液中检出，但由于BBB的存在，与外周血液中的抗体相比，在脑脊液中虽然也可检测到中和抗体，但出现的时间稍晚、浓度稍低。
狂犬病毒的颗粒含有多种(多个)蛋白质和核酸大分子，每个病毒颗粒比单个的抗体分子的体积要大许多。比抗体分子大得多的狂犬病毒颗粒是怎样突破BBB进入CNS的呢？推测狂犬病毒作为嗜神经病毒，为能成功地入侵CNS，必然具有能主动地导致血/脑屏障破坏的功能。已知一种嗜神经的流感病毒在小鼠中就会显示这种功能。推测狂犬病毒也能破坏BBB，改变其通透性。据此也可推论狂犬病疫苗诱生的抗体也可能利用BBB在病毒感染状态下通透性的改变，乘机涌入CNS，追杀狂犬病毒。
在前述证据4的实验中，狂犬病毒感染的大鼠用抗体治疗后，其大脑在显微镜下未发现神经细胞受损伤的迹象。在CNS中，狂犬病毒抗体介导的病毒清除机制，不同于抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用或补体依赖的裂解作用。抗体可以在CNS遭受病毒入侵后，抑制病毒从细胞到细胞的传播，阻断病毒RNA的转录和复制，从而阻止病毒感染。除了抗体，病毒感染诱导的细胞因子、神经肽和神经递质等其他因素也可能参与清除过程。
总的来讲，尽管目前可以肯定，狂犬病毒中和抗体在一定条件下也可能彻底清除CNS中的病毒，但与其他许多嗜神经病毒相比，对狂犬病毒抗体的相关作用机制的了解还不是很清楚，有待进一步深入研究。

狂犬病风险的定量评估＆防治的成本/效益分析
已有 1410 次阅读 2011-7-27 11:26 |个人分类:狂犬病防治|系统分类:论文交流|关键词:狂犬病风险定量评估防治成本效益分析
(从美国的相关数据说起)
全球每年绝大部分狂犬病疫苗（占98.4%）都被本来不该接种的人接种了，而许多该接种疫苗的人却没有接种。
（一）进行风险评估的必要性
狂犬病是病死率最高的人类传染病，目前尚无有效治疗方法；一旦发病，几乎是100%必死无疑。狂犬病又是100%可预防的传染病，在暴露于病毒后，无论是多么严重的暴露，只要及时采取清洗伤口、接种免疫球蛋白和接种疫苗这三项措施，可100%避免发病。总的来讲，狂犬病目前是一个在医学上已经基本得到解决的问题，全球所有发达国家和部分发展中国家都已基本控制住了狂犬病。目前的狂犬病问题，主要不是医学问题而是一个经济问题和政治（社会管理）问题。
狂犬病是一种传播来源和传播途径比较单一、便于防范的传染病。人的狂犬病主要源于被疯狗或疯猫咬伤，而且狗是99%的人狂犬病病例的传染源。目前全球仍有约一半人口（33亿人）生活在有狂犬病流行的地区，人狂犬病的发病率最高可达4 /10万（如在非洲）。WHO估计，如果不进行暴露后预防，在非洲和亚洲每年大约有32.7万人将死于狂犬病。目前全球每年因狂犬病实际死亡的人数大约是5.5万人，而全球每年狂犬病疫苗的接种量超过了2千万人份（其中中国就占80%以上的份额）。
理论上推测全球每年只要接种大约32万人份狂犬病疫苗就夠了，而目前疫苗实际使用量超过2千万人份，与此同时，每年却仍然死亡5.5万人，这说明全球每年绝大部分狂犬病疫苗（占98.4%）都被本来不该接种的人接种了，而许多该接种疫苗的人却没有接种。
中国的狂犬病主要是在我国人口稠密的东南部以及云贵川等地区流行，如果完全不进行暴露后预防，我国每年狂犬病死亡人数预计会达到3万人。中国的狂犬病疫苗使用量按每年1500万人份计算，实际上只有千分之二用在了真正需要的人身上，而接种了疫苗的人当中有99.8%本来都是可以不接种狂犬病疫苗的。
所以，非常有必要进行狂犬病风险的定量评估和防治的成本/效益分析。这方面的研究在我国还是空白。我们不妨先从美国的相关数据说起。

（二）美国的狂犬病流行概况：
美国的人狂犬病在近半个世纪以来已基本得到控制，但狂犬病的风险仍然存在，所以仍需作风险评估。
美国最近多年来每年狂犬病死亡人数通常都能控制在5人以下，其中主要传染源不是本土的狗，而是本土的蝙蝠、猫或在国外旅游时感染。
2006年，全美国共报导了3例人狂犬病。其中有2例是因被蝙蝠咬伤所致，另一例是在菲律宾被狗咬伤后感染。另外还报导家养犬狂犬病79例，其中无一例是经犬－犬传播造成，其传染来源均为野生的宿主动物，或来自仍有狂犬病流行的其他国家的狗。
在美国，因暴露于家养动物（如猫、狗）而感染狂犬病的可能性已大大降低。每年大约仅有1.6万－3.9万人需要接受狂犬病暴露后预防处置。

（三）美国对狂犬病风险的定量评估　＆　防治的成本/效益分析
在各种特定的可能传播狂犬病的情况下，可计算每挽救一个人的生命，整个社会平均需要花费的成本。
在每一种传播情况下，对狂犬病发生概率的估算都有平均值、最小值和最大值。
相应地在每一种传播情况下，成本效益都可用3种比率来计算，即平均、最大和最小成本效益。
美国CDC于2008年在一份名为“人狂犬病的预防（Human Rabies Prevention）”的文件中对在美国可能传播狂犬病的8种情况的发生概率分别进行定量评估，并进行相应防治措施的成本效益分析，结果总结如下表：

接触情况发生狂犬病的概率
平均值
（最小值－最大值）挽救一条人命的成本
平均成本
（最低成本－最大成本）
1.          咬人动物狂犬病诊断阳性（1%－70%）划算
2.       臭鼬咬伤 5%
（1%－10%）划算
3.  可能被蝙蝠咬伤 0.1%
（1%－1/万） 290万美元
（划算－8.4亿美元）
4.  猫咬伤 0.1%
(1%－1/万) 290万美元
（划算－8.4亿美元）
5.  犬咬伤 1/万
（0.1%－1/万） 4亿美元
（52.4万美元－8.4亿美元）
6.  猫舔舐 1/10万
（1/万－1/10万） 40亿美元
（1,500万美元－84亿美元）
7.  犬舔舐 1/10万
（1/万－1/10万） 40亿美元
（1.62亿美元－84亿美元）
8. 在医院与狂犬病人接触 1/10万
（1/万－1/10万） 40亿美元
（1.62亿美元－84亿美元）

以上所列不同接触情况可分为3大类：
第一大类情况，包括上述第1和第2两种情况：咬人动物狂犬病诊断阳性，或被臭鼬咬伤。在此类情况下，结论是明确的：感染狂犬病的风险很大，进行暴露后处置肯定是划算的。
第二大类情况，包括上述第3和第4两种情况：可能被蝙蝠或猫咬伤。在此类情况下，结论不确定。通常进行暴露后处置并不划算，但也可能是划算的。因平均发病概率只有千分之一，平均要花费290万美元才能挽救一条人命。而在美国2004年一个人的平均生命现值是按110万美元估算。但在此类情况下，对风险发生的概率的评估结果差别很大（从1% 到1/万），需要当事人权衡各方面的因素全面考量，作出适当的选择。生命诚可贵，如风险发生的概率达到1%，在此情况下进行暴露后处置是划算的。
上表中其余4种情况都属于第三大类情况，结论基本肯定：通常不必进行暴露后处置，否则为了挽救一条生命所花费的代价太大。例如在美国多年未发生过因被家养狗咬而得狂犬病的，所以被狗咬后通常不必接种狂犬病疫苗。但是此结论也留有一定余地，没有把话说绝。在美国每年也在家犬中检测出了数十条患狂犬病的狗，誰也不能打保票说在美国被狗咬后绝对不需接种狂犬病疫苗，说不定在平均花费了4亿或40亿美元后可能挽救一条人命（但这种概率实在太小，花费的代价太大）。
（四）对我们中国人的启示
狂犬病目前在美国每年只引起少数几个人死亡，而中国目前仍是全球狂犬病流行的重灾区，每年因狂犬病引起2千多人死亡；如不接种疫苗，每年甚至可能引起3万人死亡。这主要是由于中国的犬狂犬病尚未得到控制，所以中国目前大多数人口仍生活在狂犬病的威胁之中。
但狂犬病即使是在中国，也仍然是小概率事件，应有科学的评估，避免夸大实际的危险，干扰我们的正常生活。对狂犬病既不应麻痹大意、心存侥幸，也不应风声鹤唳、草木皆兵。
在中国，绝大多数人狂犬病病例是因被疯狗或疯猫咬伤引起 [尚无蝙蝠、兔、鼠等动物引起狂犬病的确切证据，其他野生动物（如白面鼬）引起的狂犬病仅在个别地区偶然发生]。所以目前在中国，被狗或猫咬伤后进行暴露后处置通常是划算的。这相当于美国的上述第一大类情况（表中第1和第2两种情况）。当然，对于狗和猫的咬伤，也应该根据当地狂犬病的流行情况、本人的免疫（接种）情况，合理应用对狗和猫的“十日观察法”，尽量做到：该接种的及时接种；如无必要，尽量少接种或不接种。
许多中国人担心的所谓狂犬病的“间接传播”方式，实际发生的概率是很小的，通常可以不必放在心上。这相当于上述第二或第三大类的情况。如果在这种情况下也要接种疫苗，可能需要花数亿元的代价才能挽救一条人命，实际上在绝大多数情况下都是在浪费资源。但由于中国确实有狂犬病在流行，在有些地区可能还比较严重，所以要绝对规避这种风险又是很难做到的。如果有的人因此事心理负担特别大，以至影响了日常的工作和学习，这类人可预防性接种狂犬病疫苗（接种3针），接种后基本上就可高枕无忧――可确保数年甚至数十年内不会因此类“间接传播”而感染狂犬病。
狂犬病目前对大多数中国人的潜在威胁是客观存在的，必须正视。中国社会各界应当将此压力变为动力，积极敦促中国政府的相关管理部门争取尽快在中国控制狗群中的狂犬病，从而达到基本消灭人群中的狂犬病的目标，使全体中国人民从狂犬病的威胁中彻底解放出来。

答网友－蝙蝠狂犬病毒可怕吗？
已有 1654 次阅读 2011-7-11 13:59 |个人分类:狂犬病防治|系统分类:科普集锦|关键词:蝙蝠狂犬病毒分类　新型　疫苗　基因型　遗传　谱系　
（一）提问和简答：
1.狂犬病毒的分类－新型狂犬病毒：
我国目前所有的狂犬病感染都是基因1型病毒造成的对吗？我国没分离出其他类型的病毒是吗？其他类型的狂犬病毒多数都发生在欧洲、非洲、澳洲是吧？在西半球和其他大陆没有分布？
简答：目前在世界上很多地区（包括中国）有关蝙蝠狂犬病毒进行的研究尚不夠充分，但目前已知情况是如此。
2.　当前的狂犬病疫苗对蝙蝠狂犬病毒有效吗？
现在我国的疫苗是不是对除了非洲的2型和3型病毒以外的病毒都有效？1、4、5、6、7型的病毒都可以通过注射狂犬病疫苗获得保护？
简答：对。
最近天热了，下班又晚，回家路上蝙蝠经常从头顶、肩膀边上飞过，前段时间由于被野猫咬伤已经注射了3针加强（两年前曾注射全程）所以想请教如果遭遇蝙蝠袭击注射疫苗有效吗？
简答：现用的狂犬病疫苗对绝大多数蝙蝠狂犬病毒也是有效的。
事实上目前全球尚无因疫苗无效而由蝙蝠狂犬病毒引起的人狂犬病病例发生。
3.　中国有当前疫苗可能无效的蝙蝠狂犬病毒吗？
2,3型病毒是不是只出现在非洲的食果蝙蝠？
简答：2型病毒是只出现在非洲的食果蝙蝠，3型病毒也只出现在非洲，但宿主尚不确定。

（二）若干解释和背景资料：　
1.　狂犬样病毒属(Lyssavirus genus)已知共12种病毒的分类：
狂犬病毒属于弹状病毒科狂犬样病毒属(Lyssavirus genus)。到2009年，经国际病毒分类委员会（ICTV）审定，共有11种病毒归属于狂犬样病毒属(http://www.ictvonline.org)。这11种病毒包括：狂犬病毒（RABV）、Lagos蝙蝠病毒（LBV）、Mokola病毒（MOKV）、Duvenhage病毒（DUVV）、欧洲蝙蝠狂犬病毒1型（EBLV-1）、欧洲蝙蝠狂犬病毒2型（EBLV-2）、澳大利亚蝙蝠狂犬病毒（ABLV）、Aravan病毒（ARAV）、Khujand病毒（KHUV）、Irkut病毒（IRKV）和西高加索蝙蝠病毒（WCBV）。
此外，2010年报导了又一种尚待进一步分类的新病毒——Shimoni蝙蝠病毒。
目前，总共有12种可能属于狂犬样病毒属的病毒。其中有7种已确定基因型，有5种的基因型尚待确定。
在这12种病毒中，除基因3型病毒（MOKV）的宿主尚不确定以外，另11种病毒都可在蝙蝠中发现。在这11种可在蝙蝠中发现的病毒中，除基因1型病毒（RABV）可感染多种哺乳动物以外，另10种病毒只在蝙蝠中发现（蝙蝠是这10种病毒唯一的贮存宿主和病媒生物）。

2.　蝙蝠狂犬病毒的致病性－当前的狂犬病疫苗有用吗？
除了1型狂犬病毒，属于狂犬样病毒的所有病毒，都已证实（如ABLV、DUVV、EBLV、MOKV）或预期（如ARAV、KHUV、IRKV、WCBV和SHIBV）可使人患致命的狂犬病样脑炎。
但1型以外的蝙蝠狂犬病毒仅非常偶然地分别发生在欧洲、非洲或澳洲，实际引起人类狂犬病的病例极为罕见，每种基因型引起的人类病例数都仅为0－2人，50年来全球有记载的基因1型以外的所有人狂犬病病例数迄今总共不超过10人。
根据基因构成、血清学交叉反应和对动物致病性的不同，狂犬样病毒的已知七种基因型可划分为2个遗传谱系：RABV、DUVV、EBLV-1、EBLV-2和ABLV属于遗传谱系I；LBV和MOKV属于遗传谱系II。在接种当前通用的狂犬病疫苗（属于遗传谱系 I中的基因1型）可预防所有属于遗传谱系I的病毒感染，对遗传谱系II病毒的保护作用则可能降低甚至完全无效（目前尚未进行完整的评估）。直接针对遗传谱系II病毒的疫苗也有人正在研究。
但实际上遗传谱系II的两种病毒：属于基因3型的MOKV可能与蝙蝠无关；只有基因2型的LBV在蝙蝠中发现，至今尚无2型病毒引起人狂犬病的病例报告。所以迄今在全球尚未发生过因当前狂犬病疫苗对蝙蝠狂犬病毒无效而引起的人狂犬病病例。

3.　在中国目前发现的狂犬病毒全部属于基因1型，尚未发现其他基因型的狂犬病毒。尚未确认发现任何蝙蝠狂犬病毒。
在中国，有部分单位多年来分别先后收集了数以千计的蝙蝠样品，迄今尚未分离到蝙蝠狂犬病毒，也未检测到狂犬病毒的抗体。有极个别的关于人因蝙蝠而患狂犬病的报告，但缺乏实验室检测的数据支持，或证据不夠充分，尚未得到学术界的肯定。
目前在世界各地（包括西半球的美国），在蝙蝠中流行的狂犬病毒绝大多数也属基因1型，当前的狂犬病疫苗是非常有效的。将来在中国的蝙蝠中如发现狂犬病毒，最大的可能也只会是基因1型。
所以根据现有资料，目前在中国因蝙蝠而引发狂犬病的可能性很小。万一担心暴露于蝙蝠可能感染狂犬病，接种当前的人用狂犬病疫苗是有效的。以前已接种过狂犬病疫苗的可不必加强接种，因蝙蝠狂犬病毒通常毒力较低，估计较低的抗体水平也能抑制感染。
狂犬病的“十日观察法”：美国CDC 专家的评论
已有 3972 次阅读 2011-5-19 15:49 |个人分类:狂犬病防治|系统分类:论文交流|关键词:狂犬病　“十日观察法”　美国　CDC 专家　评论　泰国　狗　猫动物保护　伦理
在《Clinical Infectious Diseases （临床传染病杂志）》（2004; 39: 278-80）上，曾发表来自泰国的实验证据，支持WHO提出的判断狂犬病传染性的“十日观察法”。同一期杂志还发表了美国疾病控制中心（CDC ）Charles E. Rupprecht博士的相关评论，现全文翻译如下：
狂犬病是一种急性、进行性、不可治愈的脑炎。其病原体属于弹状病毒科狂犬病毒属。狂犬病毒是当今研究最为透彻的病原体之一，但新的类群仍不断出现。尽管在全球范围内对它的认识已有数千年，但是这种疾病能够在多种哺乳动物之间传播，因此它现在仍然存在。在发展中国家，狂犬病的宿主主要是犬类，而在发达国家，则以野生动物为主。狂犬病作为一种高致死率的传染病，尽管有重要的兽医学和公共卫生学意义，但仍未受到足够的重视。
对某个特定动物健康状况的了解将决定是否应当针对人类采取后续治疗措施，除了狂犬病，其他重要的人兽共患病都不具有这样的特点。对于狂犬病，所有预防性决策都取决于一个基本推断——咬人动物是否患有狂犬病。泰国Tepsumethanon等人报告了关于狂犬病动物存活状况的前瞻性数据，强调了在几个世纪以来的实际工作中，对这种疾病的专业看法和管理选择都存在分歧。患有狂犬病的动物在出现临床症状后的短时期内必然会死亡。Tepsumethanon等人通过研究证实，患有狂犬病的狗和猫均在10天内死亡。如果咬人动物10天后依然保持健康，则没有必要进行预防性治疗。奇怪的是，随着对狂犬病病因学、病理学领悟的加深，诊断技术的不断提高，如此简单、合理的动物观察法，以及它与人类罹患狂犬病之间的关系却在上个世纪被置疑或忽视。
通常都会对咬人动物进行详细的健康检查，并观察它们相对于咬伤发生时间的死亡时间。纵观历史，疑似患有狂犬病的动物通常都可观察到明显的病征。从中世纪起，哲学家和医学专家就以类似的方式详细地描述典型的临床表现，包括性情特征的改变和异常行为的出现。在19世纪后期，除了观察明显的临床变化，确诊狂犬病的唯一方法就是将狗进行隔离并观察，直至其死亡。例如，英国著名兽医外科医生George Fleming在1872年出版的“狂犬病毒和恐水病”中就推荐：“不要立刻处死动物，而是对它进行安全的隔离和严密的监视，以便对疑似患病动物进行确诊”。动物每存活一天，表明被咬受害者的预后就改善一步。如果动物死亡，对其进行简单的尸检就可能会发现，在患病动物的胃中有石头或木头等异物，这可能证明其有异食癖。如果在一周或两周后，咬人动物依然保持健康，那么咬人动物和被咬者都可以排除患狂犬病的可能性。
到20世纪初期，随着内基（Negri）等人对组织学改变及狂犬病毒特有包涵体的认识逐步加深，动物观察法的重要性开始受到加倍重视。为确保显微镜可观察病变的产生，动物被保留而非立即处死。这种情况一直持续到20世纪60年代，可由以下描述得到证明：“需要将咬人动物进行隔离检疫并保留，而不是立刻处死；动物被允许存活的时间越长，获得阳性诊断的可能性就越高；疾病临床期的长短直接关系到内基氏小体的存在、大小、含量及发展；如果该疾病完成其全过程，内基氏小体就会变大、含量增加，并形成完好的内部结构。” 因此，坚持对动物进行观察也可改善对病理学表征的检测。在神经组织疫苗和相关的严重不良反应事件频发的时期，这种研究尤其重要，因为如果发现动物并未感染（或被咬后10天该动物依然健康），意味着可以停止接种疫苗。随着后续技术的改进，出现了勿需等待的快速诊断方法。直接荧光抗体检测就是一种快速、敏感、特异、廉价的检测方法，勿需再对动物进行隔离就可迅速获得可靠的诊断结果。
如今，行为观察常直接与对病毒分泌物的研究联系起来。已有报道，许多研究者，如Zinke、Galtier、Pasteur等人推测，唾液是该病毒极其重要的传播媒介，或称其为“粘滑的毒药”。只有侵入中枢神经系统后，病毒才可能进而转运到唾液腺。通常情况下，患有狂犬病的狗仅在患病期间或患病前几天才排出病毒。如果一只狗在咬人后10天依然保持健康，那么基本可以排除传播狂犬病的可能性。因此，“10天观察法”是建立在传播动力学的基础上，根据在暴露时感染的可能性作出诊断，而不是依赖于处死动物来做出诊断。
Tepsumethanon等人对疑似狂犬病动物不采取任何兽医学干预措施，一直观察至其死亡，这种做法也会引发争议。如果某动物疑似患有脑炎，那么为了能进行快速诊断，对其执行安乐死就是正当合理的？任何见证过人类狂犬病的人都可以证明，那是灾难性的体验。典型情况下，脑炎患者会以可怕的方式痛苦地缓慢迈向死亡。希望在患病后得到临床缓解是完全不可能的。除了少数预先接种过疫苗的特殊情况外，狂犬病仍然是一种致死性疾病，尚没有文献报告表明人类患者在发病后可以自然痊愈。除了可能的治疗建议外，尽管尝试过各种极端的干预治疗，但最终结果都是死亡。尽管狂犬病是不可治愈的，但人们仍然想方设法通过姑息治疗以减轻患者的痛苦。这种针对人类患者的治疗方式是否可以跨越物种和学科界限，从而使患病动物遭受的痛苦也同样得以减轻？
不同物种应当都能够感受到疼痛和压力。很明显，人类以外的脊椎动物也能感受到与组织损伤相关的不愉快的感官剌激。毫无疑问，狂犬病的症状表现是极端痛苦的。在兽医学中，如果有必要，就必须对动物处以安乐死。但与此相反的是，如果宗教、文化或社会规范憎恶杀生，而且认为与其对动物处以安乐死，不如让其感染狂犬病自然死亡，那么对疑似患有狂犬病的动物处以安乐死的人员将会遭到禁止，而且有可能会受到基督教徒的狂热攻击。正在进行的公众讨论、社区活动和社会公约都需要解决这个问题。这种相互交流，对于任何民主政治体系，都要以科学的数据、生物医学规范和基本的人道考虑作为重要的基础。在现代兽医学中，对患病动物进行的狂犬病管理应当参照对人类患者的管理，使动物也获得“善终”。如果不可能进行安乐死，标准的护理应当包括使用镇痛药、抗炎药和其他方法。然而，甚至这种建议也会引出新的问题。
如果在暴露后怀疑患狂犬病的可能性很大，那么就要开始进行暴露后预防。主要的急救措施是：将免疫球蛋白浸润注入伤口，并注射细胞培养疫苗。在较幸运的情况下，即在无犬狂犬病流行的地区，咬伤人的狗为健康狗的可能性较大，则暴露后没有必要立即开始预防，除非该狗发病了，被处以安乐死后立即进行的快速诊断证明确实患有狂犬病。在犬狂犬病是地方性流行病的国家，人在被疑似患有狂犬病的狗咬伤后应当进行暴露后免疫。然而，用10-14天的观察期去决定是否停止预防，这种方法还是有疑问的。在大多数医疗费用已支出后，在此时停止预防是无法让人感到安慰的。现已有简单、人性化的替代方案。
人类狂犬病疫苗接种在公共卫生中是一种昂贵但至关重要的手段。与其他治疗方案不同，完全依赖于预防的方案在处治“不可治疗的伤口”方面不起作用（狂犬病可防不可治）。合适的管理策略没有必要人为区分成两个领域：工业化国家和发展中国家，人医和兽医。消除犬类狂犬病是一个可以实现的梦想。行之有效的政策包括：普遍提高宠物主人的责任心，制定犬类必须拴养的规章，支持早期绝育计划，清除流浪动物，强制使用有效的动物疫苗等。值得注意的是，在20世纪，包括日本、西欧、加拿大、美国在内的很多地区都已经消除了犬类狂犬病，并且整个拉丁美洲也有越来越多的国家做到了这一点。在崭新的21世纪，仍未消除犬类狂犬病的地区也需要取得类似的成功。我们希望，无论是在发达国家还是发展中国家，人类还是动物，狂犬病都能够被成功消灭。
（Clinical Infectious Diseases 2004; 39:281–3，季雅琦译　严家新校）
接种狂犬病疫苗后，抗体能维持多久？
已有 4186 次阅读 2011-5-17 15:56 |个人分类:狂犬病防治|系统分类:科普集锦|关键词:狂犬病接种　疫苗　抗体　维持　免疫　回忆　IM　ID　WHO
――WHO最新发布相关文本的译文
2011年2月，WHO正式发布了《The Immunological Basis　for Immunization Series，　Module 17: Rabies（疫苗接种的免疫学基础系列，第17分册：狂犬病）》，现将其中的《第3章：狂犬病疫苗接种后的免疫持续时间》全文翻译如下：

1.　免疫力的发展
　　细胞培养狂犬病疫苗（CCV）接种后，免疫记忆的发展是针对狂犬病在人体建立长期、持久免疫的关键。据现有报告，在数以百万计的已接受CCV疫苗的人当中，疫苗接种失败的仅为极少数，而且所有这些失败病例都发生在发展中国家，其中大部分都未完全遵照世界卫生组织（WHO）推荐的暴露后预防（PEP）方案执行。虽然曾经有过一个病例报告，该病人在先前曾接种CCV，随后暴露于患狂犬病的小狗而死亡，但该病人在暴露发生后并没有寻求帮助，事实上也未对她进行WHO推荐的PEP补充加强系列接种。几个临床试验和回顾性研究结果已发表，提供的证据表明CCV能提供针对狂犬病的长期、持久的免疫。

2.　　狂犬病毒中和抗体（RVNA）的持续时间
RVNA检测是确认狂犬病的暴露前预防（PrEP）或PEP后免疫反应的最简便方法。关于病人初次接受疫苗接种（PrEP或PEP）的剂量数与循环系统中RVNA长期维持之间的关系，已进行了多项研究。在一项回顾性研究中，用Kaplan - Meier生存分析来评估875名病人初次接受人二倍体细胞疫苗（HDCV）后抗体长期持续的情况，病人分别经肌肉途径（IM）或经皮内途径（ID）进行3剂PrEP系列接种，或5剂（IM ）PEP系列接种。据该项研究报告，在某个病人接受的疫苗剂量和首次疫苗接种后可检测到RVNA的持续时间之间，没有显著性差异。在这项研究中，在初次疫苗系列接种后，未进行过疫苗加强接种，在初次接种后长达9年的时间里，在不同时间间隔从病人获取血液样本进行测试。与那些经ID途径接种疫苗的病人相比，循环系统中可检测到的RVNA在那些经IM途径接种疫苗的病人中持续的时间较长，约80%经IM途径接种疫苗的病人在初次疫苗接种9年后依然可检出RVNA滴度。
对体液免疫反应持续时间的评估，在2至14年以前已经进行过初次PrEP或PEP系列接种的18名病人中进行，他们使用HDCV或纯化鸡胚细胞疫苗（PCECV）。在本研究中，病人在接受初次系列接种和随后获取血液样品以测定RVNA期间，未进行过加强免疫接种。在本研究中，所有病人均有可检出的RVNA滴度，其中最早进行的初次疫苗接种是在14年以前。在另一项研究中，对58个病人的RVNA水平进行评估，他们在超过5年以前进行PEP，使用的疫苗有HDCV、纯化Vero细胞狂犬病疫苗（PVRV）、鸭胚细胞纯化疫苗（PDEV）或PCECV，采用埃森IM方案或泰国红十字会的ID方案。所有病人都在采集的血液样本中检测到RVNA。在更近期的一项研究中，检查了118个病人在加强免疫后抗体的持续时间和效果，病人的年龄在16岁至78岁之间，在5至21年前曾接种过HDCV或PVRV，所有病人在进行疫苗加强接种前都有可检测到的抗体滴度。最后，曾有一项对29名旅行者进行的研究，他们都进行了ID途径的HDCV的初次预防性接种，这些在2年至超过10年以前接受过初次疫苗接种的病人都具有长期持续的免疫力。
已发表的资料表明，病人即使只进行了PrEP或PEP的初次系列预防接种，而未在初次接种一年后额外进行加强免疫接种，其循环系统中的RVNA持续的时间也相当长；对于那些接受了PrEP初次系列疫苗接种，并在一年后进行了加强免疫接种的病人，有很多研究报告证明他们体内已经获得了更长期的持续的RVNA。在一项研究中，312名受试者随访10年，他们都曾接受HDCV或PVRV的2剂或3剂PrEP疫苗接种，并在1年后进行了一个剂量的加强接种。结果表明，在所有接受3剂PrEP疫苗接种，并在1年后进行了一个剂量的加强接种的研究对象中，大约96%在接受初始系列接种10年后仍然有可检测到的RVNA。在另一项研究中报告了类似的结果， 10名研究对象在14年前已接受PCECV初始PrEP系列接种，并在随后1年时进行了一个剂量的加强接种。另一项研究包括72名越南儿童，其中一半的儿童接受了结合白喉疫苗、破伤风疫苗、全细胞百日咳疫苗、灭活脊髓灰质炎疫苗 (DTP-IPV) 3剂系列接种，附加3剂狂犬病疫苗PVRV，分别在2月齡、4月齡和1岁时接种；另一半儿童只接种DTP-IPV。本研究结果表明，狂犬病疫苗对白喉和小儿麻痹症的长期抗体水平没有影响，而大部分儿童在随后整个5年的随访研究中具有可检测到的RVNA滴度。类似地，一项研究是在泰国的200名儿童中进行，均按PreP IM或ID方案接种了2剂或3剂PCECV疫苗，同时接种日本脑炎疫苗（乙脑），1年后按IM或ID途径接种1剂PCECV 进行加强免疫（按照原来的接种途径），同时接种1剂日本脑炎病毒疫苗进行加强免疫。在初次免疫3年后，所有经IM途径接受PrEP初次系列接种或经ID途径接受3剂PrEP接种的儿童都仍有可检测到的RVNA。

3.　回忆反应
对于有感染狂犬病风险的人，有两个理由支持对他们进行暴露前免疫接种（PrEP），如果这些人后来暴露于狂犬病：
1）在进行完整的PEP时，1－2剂疫苗的加强接种就能迅速引发回忆性应答反应，从而可减少疫苗剂量和就医次数;
2）不需要再接种狂犬病免疫球蛋白。
已发表的一些临床试验提供的数据确认，一个以前接种过疫苗的人会对1剂或多剂狂犬病疫苗的加强接种起反应，即使最初的PrEP或PEP系列接种是在几年前进行的；不管初始疫苗接种是通过IM还是ID途径；也不依赖于以前接种过疫苗的人是否还有可检测到的RVNA。一项为期3年的研究包括194名对象，他们初次通过IM或ID途径分别接种1、2或3剂HDCV疫苗，在6至24个月后，经IM或ID途径接受1剂HDCV加强接种，据报道，其中最高滴度和持续时间最长的抗体是来自接受了3剂疫苗的系列初始接种的对象（经ID或IM途径）。在这项研究中，所有的受试者，无论他们是否曾经ID或IM途径接种额外的1剂疫苗，在6、12或24个月以后进行加强接种时都有回忆性反应。
另一项研究报告说，早先经ID途径接种过HDCV的76人，两年后又经同样途径加强接种了1剂HDCV，他们都产生了回忆反应，不论受试者在进行加强接种前是否有可检测到的抗体滴度。类似的结果也在一项涉及9名旅行者的研究中得到，他们都经ID途径接种了3剂HDCV，并在12至14个月后经IM途径进行了1个剂量的HDCV加强接种。在该项研究中，所有的人都产生了回忆反应，即使有些人在进行加强免疫时抗体滴度已低至无法检测。在另一项研究中，57名病人进行了PEP疫苗接种：或者按埃森的IM方案接种5剂，或者按泰国红十字会ID接种方案。对他们的免疫反应进行了评估，目的是研究他们在随后接受加强免疫接种后的回忆反应。在这项研究中，病人5-10年前曾接种HDCV、PCECV、PVRV或PDEV，对这些病人在经ID途径接种2剂PDEV后的抗体滴度进行了检测。所有病人在进行加强接种后都产生回忆反应，并且在那些5-10年前曾接受疫苗接种的病人与那些超过10年前接受疫苗接种的病人之间，此时抗体水平没有显着性差异。在另一项研究中，对118位病人的免疫反应进行了检测；他们在5－21年前已经接受HDCV或PVRV 初次免疫，并经ID途径接种了2剂PVRV，目的是确定他们是否产生了回忆应答。在这项研究中，包括最早在21年前接种过疫苗的病人都产生了免疫反应，在接受了PrEP或PEP的预防接种的病人之间，在最初接种疫苗的时间早晚不同的病人之间，抗体滴度水平都没有显着性差异。

4.　何时应进行常规加强接种？
一旦临床症状出现，狂犬病几乎是100％致命的。基于这样的事实，加之直到最近仍没有长期免疫学研究资料可供借鉴，关于狂犬病疫苗初次接种后何时应当进行常规加强剂量疫苗接种的建议各不相同，从1年至5年都有。然而，一些最近发表的临床试验表明，已接受3剂至 5剂狂犬病CCV初次系列接种者，会有长达数十年的持久免疫。这些已发表的数据表明，在长达21年前曾接受初次系列免疫接种的个人在加强接种后，将引发出良好的免疫回忆反应。
如前所述，曾接种CCV的个体将对加强疫苗接种产生明显反应，无论在加强接种时此人体内是否有可检测到的抗体。最近有一个相关的生存案例，该病人在不知情的情况下进行了肝移植手术，而该肝脏的提供者后来被确诊为狂犬病病人，该案例可以证明狂犬病疫苗效力的持久性。该接受已感染肝脏移植的病人存活下来，而接受同一个已受感染的提供者的两个肾脏和胰腺移植的人，都在移植手术进行后3周内死于狂犬病所致脑炎。进一步调查显示，该肝移植的接受者在童年时曾接种过狂犬病疫苗。
（武汉生物制品研究所　狂犬病检测中心　严家新研究员　供稿）
被兔子咬伤需要接种狂犬病疫苗吗？
已有 1868 次阅读 2011-4-11 13:34 |个人分类:狂犬病防治|系统分类:科普集锦|关键词:兔狂犬病疫苗 WHO 健康报知识与健康宠物食肉动物儿童
――《健康报》2011年4月4日第4版“知识与健康”栏目发表了本所严家新研究员的这篇科普文章，现全文转载如下：
俗话说，兔子急了也咬人。今年是兔年，宠物兔成为市场上的新宠。据武汉市疾控中心统计，在一个多月的时间里，因被兔子咬伤前来接种狂犬病疫苗的人数就相当于已往全年的总和，其中绝大多数是学龄前儿童（最小的患者不到1岁）。
被兔咬伤不需要接种狂犬病疫苗
2004年《WHO狂犬病专家磋商会首篇报告》中关于狂犬病暴露后预防指南就明确指出：“暴露于啮齿动物、兔和野兔后很少需要专门的抗狂犬病暴露后预防。” 也就是说，被兔咬伤后通常不需要接种狂犬病疫苗。
据笔者多年收集的资料和研究，认为WHO的上述观点也适用于中国。兔传播狂犬病的风险很小，特别是在非疫区被兔咬伤，患狂犬病的可能性极小。事实上迄今全世界（包括中国）尚无一例有确切证据的因被兔咬伤而引发人患狂犬病的病例报告。
兔对狂犬病病毒感染确实高度敏感，世界上最早的狂犬病疫苗就是用人工感染兔的脑组织制成的。但在自然界，兔被狂犬病毒感染的机会极少。国外对北美洲和欧洲狂犬病流行地区成千上万的野生动物（包括兔类）持续多年的监测表明，极少发生兔感染狂犬病病毒的现象。在美洲偶然从极少数兔中可检测到狂犬病病毒，随后的基因鉴定证明其来源是浣熊，说明兔不是狂犬病病毒的贮存宿主。
兔不易传播狂犬病
传播狂犬病的自然宿主主要是野生食肉动物（也包括家犬和猫）。当兔被患狂犬病的大型食肉动物攻击时，通常会被吃掉，能受伤又存活下来并发病的可能性很小。兔群之间没有肉食动物那样撕咬打斗的习惯，因此不会经唾液传播狂犬病。
兔在人工实验中感染狂犬病病毒后，通常发展成麻痹型狂犬病。受感染的兔通常在3-4天内死亡。兔的麻痹型狂犬病主要表现为头部震颤、后肢动作不协调、逐渐瘫痪等，它的攻击性反而降低，所以不易将狂犬病传播给人。
正确养兔小贴士
兔应尽量在室内飼养。如在户外飼养，则应使笼子与地面有一定距离。兔笼底部不要采用金属丝网。兔在户外活动时应随时处于飼养者的监护之中，确保不与可疑动物接触。
鸡鸭鹅能感染狂犬病吗？
已有 1075 次阅读 2011-3-20 12:14 |个人分类:狂犬病防治|系统分类:科普集锦|关键词:狂犬病鸡鸭鹅美国CDC 鸟类首席兽医师
d0532  2011-3-18 16:43
请问严老师，鸡鸭鹅能感染狂犬病吗？只是哺乳动物才感染狂犬病吗？

博主回复(2011-3-18 13:32)：
美国CDC（疾病控制中心）网站有明确的说明：
What animals can get rabies?　Rabies can affect all mammals.
Birds, fish, insects, lizards, snakes and turtles never get rabies.　
哪些动物可患狂犬病？　所有的哺乳动物都可患狂犬病。
鸟类、鱼类、昆虫、蜥蛎、龟和蛇从来不会患狂犬病。

谢谢严老师的回答。请问严老师：鸡鸭鹅属于鸟类吗？鸡鸭鹅会感染狂犬病吗？

博主回复(2011-3-19 18:19)：
鸡鸭鹅当然属于鸟类。鸡鸭鹅不会患狂犬病，因而也不可能成为传染源。
你的误解可能与网上的各种荒谬的传言有关。
即使是官方正式发布的信息，包括国家级新闻媒体中的“专家答记者问”，有时也会有“跨行业的专家”在那里对自己并不熟悉的领域发表想当然的议论。
例如2006年10月，当时的国家首席兽医师、农业部兽医局局长贾幼陵答记者问中居然称“鸡、鸭、鹅、孔雀等也可以感染狂犬病，但疾病的发展过程较慢，通常呈麻痹型。”
　　禽类能感染狂犬病？！事实上狂犬病毒只能感染哺乳动物，从来不能感染禽类。
　　上述背离常识的“新观点”当即使所有的媒体记者都感到惊异不已。但由于此言出自“国家首席兽医师兼农业部兽医局局长”之口，于是誰也不敢怀疑此事的真伪，而是将它当成应向广大群众进行启蒙的最新知识。这次答记者问的记录立即被多家报纸和其他媒体争相转载，在网上(包括CCTV的网站)被转贴了无数次，并被冠上了醒目的大标题：“鸡鸭鹅也可感染狂犬病” 。　　（某些记者可能有喜欢添油加醋和制造轰动效应的职业本能。）
奇怪的是，多年来几乎无人对此提出异议。这也是中国整个科普水平低下的一个典型例证。
全面理解“健康犬不传播狂犬病毒”的理论与实践
已有 3096 次阅读 2010-12-28 14:44 |个人分类:狂犬病防治|系统分类:科研笔记|关键词:健康犬,传播,狂犬病毒,外观，确诊，传染期，潜伏期，携带，隐性感染，统计，十日，

关于“健康犬是否传播狂犬病毒”这一问题，在国内相关学术界与普通公众中的争议由来已久。最近武汉生物制品研究所狂犬病检测中心召开了一次专家鉴定会，邀请了国内外十多位知名狂犬病专家参加，其中包括国内的院士和美国的著名教授。结果与会的专家们在此问题上也仍有争议。
本文试图将争议的问题与观点进行梳理，并对照世界卫生组织（WHO）的观点进行评述。
首先是对所谓“健康”犬的定义，各方之间存在明显的分歧，这可能是引发争议的主要原因之一。
事实上，“健康”犬只在理论上存在，“健康犬不传播狂犬病毒”，这句话在理论上是完全正确的（下文还将具体说明）。但对于公众来讲，“健康”犬的提法并无太大意义；公众往往会想当然地将“健康”犬理解成“外观健康”的犬。对于公众来说，如果不强调犬是否“健康”很难确定，而笼统地宣传“健康犬不传播狂犬病毒”，结果很容易引起公众误解。已知有相当一部分动物的狂犬病的表现是不典型的、非特异的。中国每年因未接种狂犬病疫苗而死亡的二千多人中，有相当一部分人正是被“外观健康”的犬咬伤所致。“外观健康”在狂犬病的宣传中是一个模糊甚至是错误的概念，因为从“外观”是不能对狂犬病进行确诊的。如果有很多人都误认为“外观健康的犬不传播狂犬病毒”，则可能产生严重的后果。
怎样确定某只犬是否“健康”（或是否可能传播狂犬病）呢？WHO明确认定：“只有实验室检测才能确诊狂犬病”。我国卫生部2008年发布的“狂犬病诊断标准（WS 281－2008）”也是这样规定的。目前可靠的实验室检测方法必须取犬的脑组织进行检测，即必须将犬处死后才能确诊狂犬病。WHO的文件中写道：“除非是濒临灭绝的物种，否则对任何其他怀疑有狂犬病的家畜和野生动物，都应进行人道主义处死，并采用正确的实验室技术检查其组织是否存在狂犬病抗原。”　
现实情况是，很少能达到上述对犬是否携带狂犬病立即进行实验室确诊的要求。首先，不大可能将所有抓、咬过人的犬立即处死进行狂犬病检测。其次，目前国内可以进行此类狂犬病检测的实验室很少，可以常规对外开展检测服务的只有武汉和北京的一、两个科研单位。目前实验室的鉴定方法对多数病例可在2小时内得到肯定的结果，但对少数疑难病例可能需要一天至数天才能得到明确的结论。由于相关检测要在有特殊生物安全保障的实验室进行，检测费用比接种疫苗还要高许多。所以目前在中国，在绝大多数情况下，要通过实验室检测立即判断犬是否“健康”是不现实的。
不处死动物能否判断其是否可能传播狂犬病呢？WHO的正式文件一直认定可采用“十日观察法”：“如果涉及的动物为犬或猫，且动物在暴露发生后10天的观察期内保持健康；则可终止暴露后预防。”
不处死动物能否判断犬是否可能携带狂犬病毒呢？各国海关对犬狂犬病的检疫期是6个月，即如果不处死动物，只有观察6个月才能判断一只犬是否携带狂犬病毒。
所以，任何人也不可能仅凭肉眼观察就快速为一只犬作出肯定是“健康犬”的判断。为了在中国减少狂犬病的发生，应当让每一个人（不管是专家还是公众）都认识到：“外观健康的犬可能传播狂犬病毒”。
“健康犬（或猫）不传播狂犬病毒”，这句话本身在理论上又是完全正确的。这句话的具体含义是：
1．  如果在人被犬（或猫）咬伤后能立即将犬（或猫）处死并取其脑组织进行检测，则可立即判断这只犬是否可能传播狂犬病毒，“健康犬不传播狂犬病毒”的说法适用于这种情况。如果未检测到狂犬病毒，则被这只犬咬的人可不接种狂犬病疫苗。
2．人如被犬咬伤而患狂犬病死亡，则咬人的这只犬不可能是健康犬，这只犬最终也必然因狂犬病而死亡；即絕对不可能出现“人患狂犬病死亡后，咬他的犬仍一直存活”的情况。犬与人一样，一旦感染了狂犬病毒，在经过一段时间的潜伏期后，必然会发病死亡。狂犬病不存在隐性感染，即不可能像其他某些传染病一样，部分被感染者不仅不发病，而且还可能在随后产生免疫力。换一种说法，就是狂犬病不存在所谓“健康带毒”的可能。
这里还有两个概念要区分清楚：传染期和潜伏期。
传染期是指犬可能将狂犬病毒传染给人或其他动物的时间段。犬发病前3－5天，加上从发病直到死亡的3－7天时间（总共为不超过2周的时间），都属于传染期。
潜伏期是指犬从感染狂犬病毒到发病的时间段，通常在10天至6个月之内。这是海关将犬的狂犬病检疫期定为6个月的主要依据。潜伏期通常比传染期要长。潜伏期的大部分时间并不属于传染期，仅在潜伏期临近结束的3－5天才有传播病毒的能力，在这段3－5天的时间里潜伏期与传染期是重合的。
从狂犬病的病理学来讲，犬受狂犬病毒感染的过程与其他病毒感染不同：狂犬病毒进入犬体内后，并不直接进入血液循环，而是沿神经缓慢到达脑部，在其中增殖后再回传到唾液腺等外周器官，此时才有传染性。犬仅在发病前3－5天才有传染性，此时犬脑中必然已有狂犬病毒的大量繁殖。咬人且其唾液中“带毒”的犬在3－5天后，随着其脑部病毒的进一步繁殖，它必然会发病。所以WHO规定对“外观健康”的犬应实行“十天观察法”。由于犬狂犬病的潜伏期可能长达6个月，犬也可能在十天观察期以后发病。但在这种情况下被咬的人仍是安全的，因为虽然犬后来发病，证明该犬在咬人时确实脑中“带毒”，但此时病毒尚未繁殖到一定的数量，还未转移到唾液腺，即咬人时这只犬尚处于潜伏期，未到感染期，其唾液中不带病毒。所以在考虑传染期而不是潜伏期时，观察期限仅为十天而不是6个月。
笔者是赞同WHO的“十日观察法”的。笔者最近十多年来未能在国内外发现任何可靠的证据足以否定该判别方法。
结论：在理论上，必须肯定“健康犬不传播狂犬病毒”，但由于目前在实际上无法借助于实验检测快速判定犬是否“健康”，所以必须同时大力向公众宣传： “外观健康的犬可能传播狂犬病毒”。
至于“外观正常”的犬中有多大比例可能携带狂犬病毒，则是另一个有争议的问题。笔者认为，总的来讲，目前在中国对此问题还缺乏有统计学意义的系统研究，还缺乏公认的或官方的正式数据。但粗略地估计，在中国北方地区，特别是城市，多年无狂犬病报告，此比例必然很低，接近于0；而在南方地区，特别是多年来一直有狂犬病流行的乡村地区，此比例较高。不过在较大范围统计，此比例通常也不会超过2%。当然，不排除在个别集中流行的小范围内（例如在一个有狂犬病流行的小村庄或某个受感染的狗群中），带毒的比例可能超过10%。
中国的现代狂犬病检测技术是最近十余年来才逐步建立起来的。更早在中国曾有关于外观健康的犬中狂犬病毒携带率高达17%甚至更高的研究报告，这类结论甚至被写入教科书中。在今天看来这些结果的科学依据可疑，而且与国内外学者的理论推算差距太大，不足为凭。

一例特殊的疑似狂犬病死亡病例的实验室检测和确诊
已有 1691 次阅读 2010-12-22 14:36 |个人分类:狂犬病防治|系统分类:论文交流|关键词:狂犬病,荧光抗体（FA）试验；ELISA；RT-PCR,检测,确诊,麻痹型,标准
（原载“中国人兽共患病学报”，2008，24（5）：461－464，图表等有删节）

作者：明平刚1，徐葛林1，严家新（通讯作者）1，吴杰1，任长庆2，董平国2

摘要：
目的  采用实验室检测方法确诊一例特殊的疑似狂犬病病例。
方法  利用荧光抗体（FA）试验、双抗体夹心ELISA和逆转录-聚合酶链式反应（RT-PCR）方法对一例死亡的疑似狂犬病人的脑组织和此脑组织经乳鼠脑内接种传代后的鼠脑组织分别进行检测和分析。
结果  死亡病人脑组织的直接FA试验和双抗体夹心ELISA检测为阴性，但RT-PCR检测结果为阳性。将该病人脑组织经乳鼠传代后对鼠脑组织用上述三种方法检测的结果均为阳性。对该街毒株的RT-PCR产物中的核蛋白基因序列进行测定，用Mega3.1软件进行分子进化关系分析，证实所分离的街毒株为基因Ⅰ型狂犬病病毒，与以往在该地区所分离的街毒株有较近的遗传关系。
结论  该病例可确诊为狂犬病死亡病例，其主要和决定性的死因为狂犬病，但并发的肺部感染可能加速了死亡的进程。WHO认为FA技术是狂犬病诊断的金标准，但本病例说明，在某些复杂情况下，只有将多种实验室检测方法联合运用才能确诊狂犬病，而且病毒分离和RT-PCR 可能比FA试验更敏感。
关键词：狂犬病病毒；荧光抗体（FA）试验；ELISA；RT-PCR

*国家高技术研究发展计划（863计划）资助项目（2007AA02Z402）
作者单位：1.武汉生物制品研究所基因工程室 430060；
2.重庆市巫山县疾病预防控制中心

世界卫生组织（WHO）狂犬病专家磋商会2004年报告中明确提出：“只有实验室检查才能确诊狂犬病。”因为“仅靠临床表现诊断狂犬病比较困难，也不可靠，除非出现了特异性的临床体征，如怕风和极度恐水等特异性症状。”
狂犬病病例中有约60%为狂躁型，有十分典型的临床症状；对于此类病例，仅根据临床症状和曾被狗或猫抓咬的病史资料，通常能较有把握地诊断为狂犬病。但即使是此类病例，也不排除有与破伤风、多种病毒或细菌性脑炎、癔病等混淆的可能。
而近年来随着狂犬病实验室诊断技术应用范围的扩大，发现可能有高达40%的狂犬病病例的临床症状并不典型，表现为麻痹或Guillain-Barre 氏症状，属于麻痹型或哑型狂犬病，这些病例在缺少实验室检测结果的情况下常被错误地归类为其他疾病。
我们对一例合并有肺部感染的特殊的疑似狂犬病死亡病人的脑组织样本采用多种方法进行了全面的检测和综合分析，最终得到了明确的结论。
结果说明，实验室检测在狂犬病的诊断中确实具有决定性的作用；在某些复杂情况下，仅仅依靠狂犬病诊断的金标准――荧光抗体（FA）试验的结果还不足以下最后结论，只有多种实验室检测方法的联合运用才能确诊狂犬病，而且病毒分离和RT-PCR 可能比FA试验更敏感。

1 材料与方法
1.1 材料
1.1.1 病史资料  2007年5月25日，重庆市巫山县发生一例特殊的疑似狂犬病死亡病例。死者李某，5岁，于2007年5月7日（死亡前18天）被邻居所养家犬咬伤手臂部位，Ⅲ度暴露，后立即被家人送至其所在的乡镇卫生院进行了“挤压出血、冲洗、消毒”等处理，并同时接种狂犬病疫苗，未注射抗血清。
死者于2007年5月22日（被狗咬伤后第15天）发病，发病时已注射疫苗4针，未完成全程疫苗注射。发病时表现有烦躁、抽搐、流涎、合并有肺部感染等临床症状，被其所在的某县级医院临床诊断为狂犬病。2007年5月25日，患者死亡。对其死亡原因当事各方存有争议。为科学地确定死因，巫山县疾病预防控制中心将死者脑组织样品送至我所基因工程室进行狂犬病的实验室检测。
1.2 方法
1.2.1  荧光抗体（FA）和双抗体夹心ELISA。
1.2.2  病毒分离：取死者脑组织海马回部位的样品0.3g，加…研磨成10％悬液，颅内接种1日龄昆明鼠，每只乳鼠注射10μl。
1.2.3  RT-PCR。
1.2.4  DNA序列分析：对所获得的N基因序列利用MEGA3.1软件与已发表的相关毒株一同构建neighbor-joining(NJ)系统进化树。研究中用于比较分析的其他狂犬病毒N基因序列来源于GenBank。

2 结  果
2.1 荧光抗体法检测抗原  直接对疑似狂犬病人脑组织进行荧光抗体检测，结果为阴性；对此脑组织进行乳鼠颅内接种传代后，再对传代乳鼠脑组织进行荧光抗体检测，结果为阳性。
对死者脑组织进行荧光抗体检测并未发现脑组织细胞浆中有特异性荧光颗粒，检测结果为阴性。对传代鼠脑组织进行荧光抗体检测，可见含明亮的苹果绿或黄绿色荧光颗粒，呈不同形状和大小。较大、圆形或椭圆形的、在其周边有较强烈的染色者为内基氏体。
2.2双抗体夹心ELISA检测狂犬病毒抗原  直接对疑似狂犬病人脑组织进行双抗体夹心ELISA检测，结果为阴性；对此脑组织进行乳鼠颅内接种传代后，再对传代乳鼠脑组织进行双抗体夹心ELISA检测，结果为阳性。
对死者脑组织样品用双抗体夹心ELISA法检测，结果表明此脑组织狂犬病毒核蛋白阴性（A450值仅为0.061）；对传代乳鼠脑组织样品用双抗体夹心ELISA法检测，结果表明此乳鼠脑组织狂犬病毒核蛋白阳性（A450值达到了2.091）。
2.3 病毒分离：将死者脑组织样品接种1日龄乳鼠后，所接种的乳鼠于12天后出现拱背、松毛、麻痹等狂犬病发病症状，出现症状至死亡为1-3天。处死发病乳鼠，取其脑组织分离得到狂犬病毒，命名为CQH07。
2.4 RT-PCR后电泳鉴定结果  用狂犬病毒特异性引物对死者脑组织进行RT-PCR以及对传代鼠脑组织进行RT-PCR，两者的产物经电泳鉴定后，在1500 bp处均可见特异性目的条带。
2.5 分子进化树分析  对所分离毒株进行N基因测序后，选取第1-363位核苷酸，采用MEGA3.1软件，将Genebank中已发表的重庆地区分离的街毒株以及相关固定毒株的对应序列一同构建NJ系统进化树。由图中可知本次分离的街毒株CQH07与在该地区分离的其他5株毒株在进化树上遗传关系较近，它们同CTN在一个分支，其他固定毒株在另一个分支。

3  讨论
WHO狂犬病专家磋商会建议，对于狂犬病的III级暴露，即一处或多处皮肤的穿透性（即出血性）咬伤或抓伤，或被可疑的疯动物的唾液污染粘膜，暴露后预防除了包括正确的伤口处理和使用狂犬病疫苗以外，还包括使用抗狂犬病血清（免疫球蛋白）。从本病例的病史资料来看，从狂犬病暴露后的处治方法方面考虑，造成本病例死亡的主要原因是“未注射抗血清”。此外，对病人进行伤口处理时采用的“挤压出血”，也不符合针对狂犬病的伤口处理规范。
目前，与狂犬病相关的实验室检测方法主要有以下四类,其中以前三种方法较常用：
一，抗原检测，包括荧光抗体（FA）法检测抗原和快速狂犬病酶联免疫吸附法（ELISA）检测抗原；
二，核酸检测，即RT-PCR法扩增并鉴定狂犬病毒核酸；
三，病毒分离，包括细胞培养分离病毒和乳鼠接种分离病毒；
四，抗体检测，包括特异性抗体检测和中和抗体检测。　　
荧光抗体（FA）技术是诊断动物和人狂犬病的一种快速而敏感的方法。WHO认为FA技术“是狂犬病诊断的金标准，但其准确度依赖于检查人员的专业经验、荧光标记抗狂犬病病毒抗体的质量以及荧光显微镜的质量”。
酶联免疫吸附试验（ELISA）检测狂犬病病毒核壳体抗原已使用多年，该方法快速且廉价，WHO认为“可用于流行病学调查”。
关于病毒分离，WHO认为，“要确认抗原检测试验的结果和进一步明确毒株的特性，有必要进行病毒分离。”可通过成神经细胞瘤细胞或小鼠颅内接种进行病毒分离。
目前，WHO不推荐使用多聚酶链式反应（PCR）和其他扩增技术来进行狂犬病的常规死后诊断，但认为在有严格质量控制措施和在这些技术方面有专业经验的实验室，可采用这些分子技术进行流行病学调查[1]。
在本病例中，我们对该死亡病人的脑组织样品首先进行了抗原检测和核酸检测，抗原检测（FA和ELISA）显示为阴性，而核酸检测（RT-PCR）却显示为阳性。在这种情况下，我们进一步采用了第四种方法即乳鼠的颅内病毒分离法。将病人脑组织悬液接种乳鼠后，乳鼠发病。在随后对乳鼠脑组织的检测中，上述抗原和核酸检测的三种方法检测的结果均为阳性。
分析此病例，综合病史资料和全部实验室检测的结果，首先可以确定该病例为狂犬病死亡病例，这可以从以下几个方面来判断：
1，从流行病史上看，有被犬咬伤的经历；2，从发病和死亡时间上看，被咬后15天发病，发病后3天死亡，符合狂犬病发病的临床诊断标准[1]；3，从实验室检测结果上看，病毒分离和随后的抗原检测以及RT-PCR检测的结果均可以证实为狂犬病毒感染；4，对该病毒分离株的N基因序列与相关街毒株和疫苗株的系统进化树分析表明，新分离的毒株属于基因Ⅰ型狂犬病毒，与早先在同一地区分离的街毒株有较密切的亲缘关系但又不完全相同，这进一步确证有狂犬病病毒存在同时排除了实验室污染的可能。
但是，此病例又有它特殊的地方，从发病到死亡的时间较短（仅为3天），临床症状不是特别典型，同时显示有肺部感染的症状。我们推测可能是患者肺部并发的细菌感染或其他病毒感染加速了此狂犬病病人死亡的进程。由于死者脑组织中狂犬病毒繁殖时间偏短，病毒的拷贝数可能偏低，结果导致用常规抗原检测方法未能检测出抗原，而检测灵敏度更高的RT-PCR方法却可能检测到极微量的狂犬病毒核酸。另一种解释是病人脑组织的各个部分病毒复制的数量可能有差别，特别是在病毒复制的时间较短的情况下，对病毒感染在脑中的数量分布规律尚了解不多，取样的随机误差也可能造成检测结果的差别。所以在检测结果为阴性时，多次取样、重复检测可能进一步降低漏检的发生率。当然，由于与本病例类似的复杂病例在国内还未见报道，可能还需要更多的病例来证明上述诊断原则的合理性。
我们对本病例的综合诊断结论是，该病例可确诊为狂犬病死亡病例，造成患者死亡的决定因素是狂犬病，但并发的肺部感染可能加快了死亡的进程。WHO认为，FA技术是狂犬病诊断的金标准；但本病例说明，对荧光抗体（FA）法阴性的样品也应持慎重态度，病毒基因组的RT-PCR检测法和病毒分离方法可能较FA法和ELISA法更灵敏。在某些复杂情况下，只有多种检测方法的联合运用和综合分析才能得到狂犬病检测的更可靠的结论。
由于狂犬病是一种致死性疾病，一旦发病，100%死亡，所以狂犬病的诊断结果往往关系重大，必须持特别慎重的态度。本实验室根据以往的大量临床检测实验的经验，目前已初步建立了疑似狂犬病脑组织样品实验室检测的常规程序：首先对疑似狂犬病脑组织样品进行FA和ELISA试验（这两项试验通常可在半天内完成），若FA和ELISA试验结果均为阳性，则可以判定为狂犬病，可在当天发出检测报告；若这两种试验的结果有一种或两种均为阴性时，则对疑似狂犬病脑组织继续进行RT-PCR试验和/或病毒分离试验。只有当后两种方法的检测结果也均为阴性时，才作出狂犬病毒阴性的结论。
对疑似狂犬病脑组织样品进行FA和ELISA试验结果均为阳性的病例，我们通常在当天就作出确诊狂犬病的结论并发出检测报告。对于这类样品，因狂犬病病毒分子流行病学科研工作的需要，我们在发出检测报告后，会对全部样品继续进行大量的检测和分析工作，包括病毒分离、RT-PCR、病毒基因序列测定和分析等。全面回顾这些后续检测的结果，迄今未发现有需要更改当初发出的检测报告的情况。
非典型狂犬病一例报告
已有 1598 次阅读 2010-12-20 09:38 |个人分类:狂犬病防治|系统分类:论文交流|关键词:狂犬病,非典型,病例，抗体，检测，诊断，价值，隐性感染，疑似
[原载中华流行病学杂志，2005，26(9)：639]

严家新鲜文徐葛林冯彦文郑新雄祝玉桃刘碧芬
作者单位：430060 武汉生物制品研究所(严家新、徐葛林、郑新雄、祝玉桃、刘碧芬)；武汉市疾病预防控制中心(鲜文)；武汉市传染病医院(冯彦文)

2004年12月，武汉市江夏区发生一例疑似狂犬病死亡患者，经调查确认系非典型狂犬病病例。
死者61岁，武汉市江夏区郑店街某村农民。发病前无外出史，未发现有心、脑血管疾病史，健康状况正常。2004年9月25日，该患者被本村邻居自养犬咬伤左踝关节处，当时未作伤口冲洗及消毒处理。12月15日出现全身发痒症状，16日外出回家时感觉“骨痛”，17日出现下肢瘫软等症状，送当地区医院诊治，因疑为狂犬病即转往武汉市传染病医院就诊。院方知其有犬伤史且有“喝水打呛”表现，初诊为狂犬病。由于患者家属不同意住院而返回家中，尔后数日患者未作任何治疗。20日患者出现下肢瘫痪、衰竭症状，被送往广州军区武汉总医院住院诊治，诊断为“昏迷待查；吸人性肺炎”。12月25日患者因呼吸衰竭在家中死亡。
该伤人犬外观正常，但有“进食不爽、发声低下”表现；该犬咬伤死者前曾与同村另2只犬打斗，并致死其中一只。此犬伤人后，被犬主带回栓系时又咬伤男主人手腕。由于连伤2人，该犬被犬主施以“饿罚”，3天后犬主将毙亡犬弃于村外后被其他村犬分食。犬主认为该犬伤人前后并无过多异常，但现在看来，该犬当时已属可疑疯犬。
该死者被咬前后未使用过狂犬病疫苗和抗狂犬病血清(或狂犬病人免疫球蛋白)。12月20日，死者生前在家中由郑店卫生院检验员采集血标本和痰液标本各一份，当即送往武汉生物制品研究所基因工程室检测。经采用ELISA方法分别对两份标本进行抗狂犬病抗体及狂犬病抗原检测，结果均为阴性(抗狂犬病抗体滴度为零)。24日武汉市传染病医院再次采集血样送武汉所基因工程室采用ELISA方法检测，结果为抗体阳性，用快速荧光灶抑制试验(RFFIT)进一步检测，确定抗狂犬病中和抗体滴度为4．2 IU／m1。
讨论：① 病例的确定性：死者有被可疑疯犬咬伤史，未及时冲洗处理伤口，且发病前后未接受任何主动和被动免疫预防措施，经过80天潜伏期后发病，出现皮肤瘙痒、下肢瘫痪等症状；患者经血清学检测结果为抗狂犬病抗体阳性，且滴度较高(4．2 IU／m1)；发病10天后因衰竭昏迷导致死亡。由于狂犬病毒的抗体不可能在隐性感染的情况下自然产生，故对于从未接种过狂犬病疫苗的患者，抗体检测的明确阳性结果可确诊其为狂犬病。
② 病例的特殊性：一般将狂犬病病例分为狂躁型和麻痹型两种。典型的狂犬病病例多为狂躁型，且表现有恐水、畏光、吞咽困难等狂犬病特异症状。死者发病期间缺乏上述狂犬病特异“恐水症”，病程较国内常见时间(3—7天)稍长，可认为该病例是一个不典型(麻痹型)的狂犬病病例。
③ 相关病例：被该犬同时咬伤的犬主，亦未接受抗狂犬病免疫预防接种，迄今状态良好。因狂犬病的潜伏期有可能长达数年，所以我们曾多次建议该犬主应尽快补种全程狂犬病疫苗和抗血清。
④ 传染来源：可疑犬伤人前数月，无离村外出史，死者所在村也未发现有外来疯犬或可疑犬窜人骚扰。全江夏区在前3年中，仅于2003年7月在距死者住地数十里的某乡报告过一例狂犬病确诊病例。因此，该狂犬病例的传染来源有待进一步探究。
⑤ 实验室抗体检测的诊断价值：由于狂犬病毒的抗体不可能在隐性感染的情况下自然产生，对于从未接种过狂犬病疫苗者(如本病例)，抗体检测的明确阳性结果，对狂犬病诊断有肯定意义；而有文献资料显示，抗体检测的阴性结果则不能完全排除狂犬病。
(收稿日期：2005—07—07)

迎接第4个世界狂犬病日（2010年9月28日）：继续努力，“使狂犬病成为历史”！
已有 1811 次阅读 2010-9-21 11:03 |个人分类:狂犬病防治|系统分类:科普集锦|关键词:狂犬病日 WHO 疫苗预防狗巴厘岛挽救儿童

   目前狂犬病对全球仍然是一个严重的健康威胁，每年造成5万5千人死亡，其中半数是15岁以下的儿童。中国近年来每年狂犬病死亡人数仍一直保持在2千人以上。
   世界狂犬病日不变的口号是：共同努力，使狂犬病成为历史（Working together to make rabies history!）。它的目标是让更多的人知道：狂犬病是100％可预防的疾病。
   今年是第4个世界狂犬病日（WRD），其发起者包括全球狂犬病控制联盟(GARC)、世界卫生组织(WHO)、美国疾病预防控制中心、国际粮农组织、世界动物卫生组织、大量的兽医组织和学校，以及一些国家的农业部、卫生部。参加狂犬病日活动的国家数目已从2007年的75个增至2009年的105个；在亚洲从2007年的13个增至2009年的24个。目前，全球狂犬病控制联盟与全球200多个国家或地区交流狂犬病预防信息。
   世界卫生组织已提出在2020年前实现全球消灭狂犬病的目标。在兽用和人用狂犬病疫苗能充分供应、普遍推广以前，相关知识的普及和专业教育对于消除这种可怕的疾病仍然具有决定性的意义。
   全球超过一半的狂犬病死亡发生在亚洲。在包括中国在内的许多发展中国家，狗是狂犬病向人类传播的主要媒介，狗的狂犬病控制是解决当地狂犬病问题的关键之所在。而目前在这些地区狗的疫苗接种率还远远低于阻断狂犬病传播所必需的70%。在北美洲，只有蝙蝠才是狂犬病死亡的主要原因，而在野生动物中的狂犬病流行则仍然是一个严重的挑战。
   最近在印度尼西亚的巴厘岛发生的狂犬病暴发流行是一个十分典型的案例。该岛是亚洲的旅游胜地之一，官方统计该岛的狂犬病死亡人数在很短时间内就达78人。印尼政府说，今年上半年巴厘岛发生了3万起狗咬人事件。当地政府至今已经杀死了大约20万条狗。但目前，巴厘岛只有约两成狗接种了疫苗，因此狂犬病仍然猖獗。巴厘岛可怕的后果告诉我们，只有采用充足的疫苗接种至少70％的狗，才能有效控制狂犬病的蔓延，对动物的盲目扑杀是无效和错误的。
   在过去的三年里，通过世界狂犬病日活动，对全球大约1亿人进行了相关知识的普及，给约300万只动物接种了疫苗。仅在2009年，超过20万人次访问了世界狂犬病日的网站（www.worldrabiesday.org）。这些工作大部分是由富于献身精神的志愿者完成的，同时也得益于个人和各种基金会的捐款。

   希望更多的政府部门、组织和个人都来支持和参与世界狂犬病日活动，使世界能更早实现“使狂犬病成为历史”和“挽救儿童（Save the Children）”的目标。

疫苗对公共卫生的作用和贡献
发布时间：2010-7-28
   对于公共卫生来讲，疫苗接种是最具成本效益的干预措施之一。很多人在谈及疫苗的贡献时都会无比激动。比尔•盖茨曾说，50年来，幼儿每年的死亡人数降低了一半，降至每年1千万，这是“最令人惊异的统计数据”。
   主要由于疫苗的大规模应用，曾给人类造成严重危害的几种重大传染病已经或即将被彻底消灭：
   1.  曾于1900年到1980年间在全球共杀死5亿人的天花在30年前已经被彻底根除。
   2.  脊髓灰质炎在全球的发病率已下降了99％，在西半球已完全消灭，在2006年全球报告病例数已降至2千以下。到2008年，此病只流行于四个国家，有希望在数年内在全球彻底根除。
   3.  人类消灭传染病的下一个目标是麻疹。麻疹在美国和欧洲部分地区已经得到控制，在非洲的死亡率也下降了90％。
   疫苗代表了生物医学的最高境界：预防疾病。2008年，全球有超过1亿婴儿接种了疫苗，创历史最高纪录。疫苗目前每年使300万人免于死亡，75万儿童免于残疾。
   世界各国的领导人承诺将生产更多的疫苗并制订了千年发展目标（MDG4），要求在1990年至2015年之间，将五岁以下儿童的死亡率降低三分之二。世界上最著名的慈善家如比尔•盖茨和戈登•布朗已经成为疫苗的铁杆支持者，将大笔资金投入疫苗的研发和推广应用。
   从对整个人类的影响来讲，目前在世界上仍有许多儿童因各种原因未能接种疫苗，结果每年仍有超过200万儿童死于疫苗可预防的疾病，而且出生在发展中国家的婴儿死亡的风险要比出生在发达国家的婴儿高10倍。有四分之一的婴儿仍不能享受到基本的免疫接种服务。
   据估计，一个贫困国家的儿童进行基础免疫接种最少可能只需花费5美元，就可预防多种传染病，其中不少是可能致命或严重致残的。将慈善基金用于购买疫苗以救济穷人，往往几角钱就能挽救一条生命，能以很小的投入造福最广大的群众，确实功德无量。比尔•盖茨等慈善家选择疫苗研发和推广作为重点资助对象，为国内外的慈善机构和个人树立了良好的榜样。
   我国卫生部已将15种可以通过接种疫苗有效预防的传染病纳入国家免疫规划，费用由国家承担，可预防的15种传染病是乙型肝炎、结核病、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、破伤风、麻疹、甲型肝炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、风疹、流行性腮腺炎、流行性出血热、炭疽和钩端螺旋体病。
   随着科研水平的不断提高，针对以前无法预防的传染病的新疫苗也在不断涌现，疫苗对公共卫生的影响仍在不断增加。已经或即将成为可用疫苗预防的疾病包括宫颈癌、疟疾，以及轮状病毒、肺炎球菌等引发的疾病。现在已有超过20多种疾病是可以用疫苗预防的。疫苗不仅可以保护婴儿和儿童，而且可以保护各个年龄阶段的人，包括青少年、成人和老人。
   疫苗的市场前景：预期全球疫苗市场将快速扩张，从2008年的115亿欧元增长到2014年的195亿欧元。增长将主要来自新兴的市场，特别是人口众多且充满经济活力的国家，如已知的“金砖四国”（巴西、俄罗斯、印度、中国）以及其他中等收入的国家。在发达国家和医学需求更大的发展中国家之间，在新疫苗引进方面原本存在长达15至20年的差距，新的金融紧缩会危及全球为缩小这种差距所作的努力。

（据Vaccine, 2009, 27S: G3-G8,　严家新编译）
疫苗接种的风险和效益
已有 1066 次阅读 2010-4-13 23:37 |个人分类:生物制品|系统分类:科普集锦|关键词:疫苗风险效益 MMR 免疫规划副作用不良反应群体免疫

在刚刚过去的世纪，在全球范围，针对几种严重传染病进行的大规模免疫规划取得了振奋人心的成功，这些严重传染病包括天花、破伤风、白喉、百日咳、脊髓灰质炎、麻疹、风疹性胚胎畸形等；近期成功的疫苗可用于对抗由B型嗜血流感杆菌、脑膜炎双球菌和肺炎链球菌造成的侵袭性细菌感染。然而，伴随着这些成功，却出现了被称为“疫苗自掘坟墓”的现象：由于疫苗的成效显著，以前经常发生并常常引发灾难性后果的疾病的发生率显著下降，公众的注意力反而逐渐转向真实的或所谓的疫苗“副作用”。这可能导致公众对疫苗接种的必要性、安全性和可耐受性的信心减弱。因此，继续对疫苗接种的风险和效益进行评估是必要的，对这些评估的结果还应当广泛宣传，以增强公众对现有的和新确定的免疫规划的信心。
1. 疫苗接种的风险
任何形式的介入都不可能是绝对没有风险的。对于疫苗接种本身的风险，人们必须区分真实的和臆想的(或所谓的)风险。
1.1. 真实的风险
每一种疫苗的接种都有发生“接种后不良反应”（AEFI）的风险，“接种后不良反应”是一个中性词，常常用于描述疫苗接种后的任何事件，并不一定是由疫苗接种引起 (不一定是副反应)；然而，需要注意的是每个人在第一次接种疫苗后，在其漫长的一生中无论发生什么情况都可以称为广义的“接种后不良反应”。这意味着接种疫苗与副反应之间的时间间隔需要个别地进行考虑和评估。
局部反应（如红肿、硬结、注射部位疼痛）的发生通常间隔时间很短（几小时到几天），这些副反应与接种疫苗的因果关系是显而易见的。相反，全身性反应，例如发烧、头痛等，与早先的疫苗接种不一定存在因果关系。疫苗接种后的全身性不良反应事件的归因要与疫苗的基础风险（背景发病率）进行比较才能够确定，这种比较可以通过对照研究完滿地实现。例如：在一个口服轮状病毒疫苗的试验中，发热、过敏的发生率在50％以上；食欲不振、腹泻、呕吐和咳嗽的发生率在20%-60％之间。然而，在服用安慰剂的对照组，也观察到相应症状与此相似的发生率，即在疫苗接种者中相应症状的发生率并未升高。这说明很难将某些个体在疫苗接种后产生的发热等症状归因于疫苗。重要的是,要确定某种特定的副反应是由接种疫苗引起的，至少还需要仔细排除其他可能引起副作用的原因。因此，对疫苗接种引起的副反应的确认应当是一种排除性诊断。
接种疫苗后引起副反应的实际例子很多。例如：在瑞士市场出售的一种经鼻接种的流感疫苗，在接种后短时间内就可以显著地增加接种者患外周性面瘫的风险。基于药品上市后监测系统频繁报告的疫苗接种后不良反应，曾提出其间存在因果关系的假设，最终通过前瞻性对照研究证明这种怀疑是正确的。
1.2. 臆想的（所谓的）风险
对绝大多数疫苗接种后引起副反应的怀疑已经被证明只是偶然的巧合。这些后来都被证明是无根据的怀疑包括（但不限于）幼儿接种B型流感嗜血杆菌结合疫苗（Hib）后引起糖尿病，接种麻疹、流行性腮腺炎、风疹联合疫苗（MMR）后引起的孤独症，青少年接种乙肝疫苗后引起的脱髓鞘性疾病，儿童免疫接种后引起的哮喘以及由百日咳等疫苗接种引起的婴儿猝死综合症（SIDS）。系列病例的出现通常会导致假说的产生，假说有时会在医生以及普通人群中引发特别的关注。要说服广大公众都能一致否定这些假说，往往需要花费大量的时间、人力、物力来获取最有说服力的证据，并进行持久、广泛、耐心的宣传。
区分巧合与因果关系是最重要的。但要能做到这一点并不容易，特别是在事件稀少和无法获得背景对照资料的情况下。例如：如果某权威人士基于某些病例观察提出了一个假说：每天喝一杯橙汁可能导致阿尔茨海默病，而媒体则将这个危言耸听的假说添油加醋地广泛宣传，公众对橙汁的消费信心可能迅速受到严重的负面影响，而找到有力的证据来否定这个假说的过程可能旷日持久。
1.3. 严重程度评估
当不良事件已被证明是疫苗接种的副作用时，下一个重要步骤是进行严重程度评估。副作用通常被分为三类：1）暂时性的副反应，频繁发生但通常是无害的。2）需要进行观察或治疗的并发症，较少见，通常也是短暂的。3）罕见或非常罕见的永久性损害，需要长期护理和经济补偿。每种疫苗接种后副作用的发生频率和严重程度的基本数据在疫苗注册前就必须确定，必须保证在合理的可接受的限度之内，这是获准注册的前提条件之一；但是更重要的是在疫苗注册上市后必须继续进行监测研究，这是发现发生率很低的副作用的唯一途径。如果某种疫苗频繁发生严重的副反应，导致其风险大于效益，则其生产许可证就会被注销，这样的例子包括前面提到的曾在瑞士销售的经鼻接种的流感疫苗和曾在美国销售的一种轮状病毒疫苗，后者在接种疫苗后的婴儿中可能引起肠套叠。
1.4. 对不良事件的典型病例进行定义的必要性
并非每一个报告为脑炎的病例真的都是脑炎，并非每一个怀疑是有低渗低反应症状的病例都完全符合其诊断标准。
有多重理由说明正确的诊断是必要的。第一，如果不良事件被误认为是相同或相似疫苗引起的，这种误诊可能导致一系列免疫接种的不合理中止，从而可能使相关个体罹患疫苗可预防的疾病。第二，在缺乏以可靠证据为基础和广泛接受的统一的病例定义的情况下，可能会导致对事件的过度诊断或漏诊。这可能会影响到对特定疫苗安全性的综合评价，在最坏的情况下，甚至可能危及整个免疫接种规划。过度诊断显然会能使疫苗显得比它实际上更加危险，而漏诊则可能导致相反情况发生。第三，如果对同一不良事件采用不同的定义，那么在不同的研究或监测条件下对疫苗的安全性资料进行比较，如果不能说是不可能的，那至少也是极其困难的。在对罕见的不良事件进行分析时，这尤其是一个问题。
在2000年，一组志愿者建立了一个名为 “布莱顿(Brighton)协作”的计划，其目标是完善约50-100个被优先考虑的不良反应病例的定义。超过25种不良反应病例的定义已经制定和公布，更多的将在未来几年内陆续制定。目前，疫苗领域的几个主要机构，包括世界卫生组织（WHO）、欧洲医药评审局（EMEA）、美国食品和药物管理局（FDA）、美国疾病预防控制中心（CDC）和欧洲疾病预防控制中心（ECDS），都支持布莱顿协作计划和/或推荐其病例定义。
2. 疫苗接种的效益
人类发展了疫苗接种的概念，并据以生产出了高质量的疫苗，目的是有效地保护自己不受传染病的危害；传染病可能引发严重的、有时甚至是危及生命的并发症、永久性后遗症以及死亡。疫苗接种的效益可以从个人和社会两个角度来讨论。
2.1. 疫苗接种对个人的效益
推荐用于全部人群或特定高危人群的几乎所有的疫苗，对个体都能够提供中度至高度的保护。免疫个体比未免疫个体患某种疾病或者出现特定疾病症状的风险显著降低。如果疫苗的保护功效没有得到无可争议的证明，疫苗将不可能获得批准生产的文号，也不可能得到主管部门的推荐。
疫苗的效力，是指接种疫苗后发病风险减少的程度，与各种传染病本身发病率的差别无关。然而，在探讨接种疫苗对个人的效益时，各种传染病发病率的不同是一个需要考虑的重要因素。这里一个重要的衡量指标是“需要接种的人数”，即结合目标疾病的发生率和疫苗的整体效率，计算出平均需要有多少人接种疫苗，才可以防止一个人罹患该病甚至导致死亡。“需要接种的人数”越少，个人直接受益的可能性越高。例如，在德国，为防止疫苗可预防疾病造成的死亡，对于由人类乳头状瘤病毒引起的宫颈癌，平均每400名青春期前的女孩接种该疫苗，就可防止一个人罹患该病从而避免因该病造成的死亡。相应的数值对于侵袭性b型流感嗜血杆菌（Hib）是5,000人，对侵入性肺炎球菌是5,000-10,000人，对于C组脑膜炎双球菌是40,000人。以上数据表明，由人类乳头状瘤病毒引起的宫颈癌的发病率较高，该疫苗的效率也较高，相对于所列的另几种疫苗，接种该疫苗可能带来的效益更大，个人应特别优先考虑接种该疫苗。
2.2. 疫苗接种的社会效益
如果接种疫苗后能保护接种人免受人与人之间传播的细菌感染，在人群接种率足够高的水平下，不仅直接对个人的保护可以预期，对未免疫群体的间接保护也能实现。这就是所谓的群体免疫概念，它可以适用于当前绝大多数的常规疫苗接种（有一个值得注意的例外是破伤风，因为它不是在人群之间传播的）。许多传染病最初是通过粘膜表面的感染发展起来的，例如肺炎链球菌可以在鼻咽部感染并可能从那里扩散而引起局部疾病或进入血液，导致侵入性疾病。微生物从一个个体传播到其他个体是造成地方性传染病流行的基础。接种了肺炎球菌结合疫苗的个体不大可能起始感染，传播的可能性当然也减少了，这迟早将导致该疾病的发生率不仅在接种疫苗的年龄组降低，而且在人群的其他年龄组中也降低。病毒传播性疾病也是如此，如麻疹，在大量接种相应疫苗的人群中可以减少甚至消灭。
在实施过大规模的免疫规划后的许多国家，群体免疫也使小儿麻痹症发生率迅速下降，例如在20世纪60年代初的德国就是如此。因此，间接保护可能产生很大社会效益。
3. 结论
总体来讲，疫苗接种拥有大量成功的记录，其直接效益体现在对个人的保护，间接效益体现在群体免疫。如今对绝大多数疫苗副作用的类型和严重程度都了解得很清楚。在过去发生的严重和不严重的疫苗接种后不良反应中，绝大多数已经被证实是暂时的或没有因果关系。接种疫苗的风险-效益分析需要经常定期地进行，以确保公众对免疫规划的信心。

[据Vaccine 2009,27S:G9-G12, 严家新、张家友、刘红平编译]

卫生部颁布《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》
发布时间：2010-2-11
   为适应我国狂犬病疫苗和被动免疫制剂研制和使用技术的最新进展，指导各地进一步做好狂犬病暴露预防处置工作，卫生部于2009-12-17颁布了《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》，以取代2006年10月印发的《狂犬病暴露后处置工作规范（试行）》。
   比较时隔3年的两个工作规范，我认为较重要的变化有以下3点：

1.    再次暴露后疫苗的应用。新规范规定：“一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫，全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗。”按此规定，就不应该再出现某些人因连续多次被狗咬而出现一年接种几十针疫苗的情况。

2.    再次暴露后被动免疫制剂的应用。新规范规定：“按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂。”即只要以前接种过狂犬病疫苗的人，再次暴露后只需接种适当剂次的疫苗，永远也不再需要使用被动免疫制剂。

3.    关于免疫效果检测（即抗体检测）的必要性，新规范明确指出：“使用合格的、正规途径获得的疫苗全程免疫后，一般情况下无需对免疫效果进行检测。”目前国内能开展合格的狂犬病抗体检测的单位很少，资源有限，而且很多检测没有必要，个人患者应慎重选择是否有必要作此项检测。

   关于《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》的全文，见卫生部网站：http://www.moh.gov.cn/　。

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