『转载』现代临床医学的主流， 循证医学？！

最近才真正开始了解这个似曾相识的概念。但是似乎这个东西已经是现代临床医学的基本常规
; D' D* t4 `$ ~# O! J$ i2 ]( K- O8 k
转一段一个在美国行医的中国医学生日记，也许可以窥豹一斑

外国人眼中的中国医学和中国医生：

& m' A2 b! W- @; m! V+ j" _
初来美国时，有个印度小老板，告诉我中国医生在美国不能称作MD。我告诉他中国医生不可以被简称为中医，即便是中医也是MD。这可不是俺的说法，这是WHO的说法。他争辩说，医学分为传统医学和现代医学，中医是传统医学是医学的一部分，是医学巫术和哲学的杂交体，过些年会自然消亡。现如今医学模式已经发生了巨变，但根据和试验室里做基础科学的中国医生交往的经验，他认为中国的临床医学教育还是传统的老一套，中国医生在实践中还是使用传统医学，所以学西医的中国医生中医和基本上是一回事。


1 J' A3 r5 V* X$ j! R$ P对俺来说这可是崭新的惊世骇俗的理论，从不知道俺那北京中医学院现在是中国中医药大学毕业的老妈竟然跟俺是同一战壕的战友，俺娘俩在美国都是中医，而且老妈的徒子徒孙徒重孙还在不久的将来面临着下岗的危险。幸亏俺妈已经退休，否则晚节都保不住了。瞧瞧，还是得来国外闯荡，这不，小老板一番语重心长的教诲让我直翻白眼，多长学问哪。


2 H- L6 d( J/ U, S! c小老板可真是说到做到，不论我在做博士后还是后来升至faculty，不论人前人后各种场合，他从未称过我Dr. 。我其实无所谓，本来自己在美国就不是医生嘛。一次，有一位印度博士来面试博士后，小老板向我滔滔不绝的介绍说这是从印度来的T博士，如何如何出色，而向T博士介绍我时只说了一句话：这是我们实验室的XX（我的名，甚至都没有提到我的姓）。我感觉很不痛快，但又想可能是我心胸狭隘，以中国小女人之心，度印度君子之腹。

后来得知我在面试住院医师，小老板关心地对我说，“为什么不申请病理科呢？我听说中国医生都去那里嘛，尸检时没有人会抱怨口音问题的”，随后哈哈大笑。我怀疑自己不肯投身病理专业就是由那次小老板给我的恶性刺激引起的。


; S& }8 }- M" R, [, N/ }在上英语课时向我的英语老师米勒博士提及这些事，引起了他的义愤，他甚至要帮我以歧视中国人的名义上告小老板。米勒博士其实是我本校的国际研究生办公室主任，自愿利用班前班后的时间为几个愿意改进英语的亚洲研究生和博士后教授英语。他有语言文学博士学位，有ESL三十多年教龄，加上又是越战老兵，所以对外国人特别是亚洲人有着特殊的感情。我吓得赶紧求情，告诉他大老板和其他人对我很好，小老板只是极少数的一小撮，而且不是极其反动和顽固不化的，是可以教育和改造好的。

, `; p7 H5 ^0 S, M1 R% ?/ M6 e
顺便说一句，我绝不是对印度人有偏见，因为我最好的一个住院医朋友凯文就是印度人。他十六岁独身一人来美国读高中，加州医学院毕业，是对我帮助最大的住院医之一。印象最深的是一次我俩在监护室24小时值班，一个濒死的年轻病人的妈妈打来电话。她的飞机将在三小时内着陆，妈妈希望我们维持儿子的生命让她再看孩子最后一眼。可是飞机一再晚点，所有的人都失去了耐心。只有凯文守在病人的床前近十小时，处理了病人临终前各种复杂的心律失常，消化道大出血以及脑水肿导致的一次次惊厥，终于等到妈妈的到达。母亲的心愿得到了满足，儿子的生命在妈妈的怀抱中结束了。
$ P5 f8 l- L, W, x: S; w* i# d

5 A6 O. A  w. p. Y小老板给我上课之后，我给自己宽心说印度人嫉妒我们东方大国迅速崛起，有历史原因，是恐惧心理在作怪。我们科里的其他医生从未对我有过如此表示。例如W医生，平日对我彬彬有礼，温文尔雅，总是以医生称呼我。后来，W医生在科里送我去做住院医的晚会上喝多了，醉眼惺忪地对我说：“你们中国人基础研究做得不错，可做医生嘛，不是我对你个人能力的怀疑，而是我对中国医学教育的怀疑。这三年，我真希望你能幸存下来”。
2 P* [# Z8 `5 H' p6 S( b
& K; h' q) v8 q9 R. L9 Q
酒后吐真言，我相信他的话不仅代表他本人，也代表很多美国医生们的看法，当然包括彼医生和所有program directors。只不过受过良好教育的美国人没有印度小老板那样心直口快，不会轻易地表示出来罢了。就像W医生，纵然在酒后失言仍然能将蔑视表达得如此委婉，不至于将中国人民的感情伤害到难以忍受的程度，这是什么样的修炼才能达到的境界啊！
4 k. m1 t2 K& w3 Y; R1 d0 u
* C$ E- k% ?3 R9 X) l
是什么导致世界对中国医学的偏见？什么是中国医生在美国行医的障碍？


英语是头号拦路虎。这人人都知道我就不废话了。如果一个美国人没病没灾的，他可能会跟你聊两句中国饭和气功，此时您的口音还会让他认定您是正宗。可当他生急病来到急诊室时，本来就没好气，就对你的口音耿耿于怀了。特别是孩子和老人，如果您丢掉一个冠词，忘记加上复数，他们都听不懂。如果病人被七大姑八大姨的护送到医院，特别是在急诊室，交流稍有不畅就会让家属拍案而起，告到院方。

( ~9 L  O% a, i7 a3 O' M
第二就是文化。例如，我注意到我的美国同事怎样采集病史。他们和病人的谈话很少是直接切入正题的，总是要先说一两句题外话，例如先夸奖桌子上的鲜花如何如何美，然后做简短的园艺切磋；要是看见病人在看电视体育频道，就谈最近的赛事和球星教练的新闻，最后才将话题转到住院的原因，连接得天衣无缝。可由于文化的隔阂，这样一件简单的事对于我们中国医生却很困难。

3 }9 V! O/ g$ Z, v
! h; h9 M' T9 a! t/ B9 q美国医学院录取医学生时除了分数外已经对个人能力，人际交流技巧，工作和社会经验作了筛选，再加上医学院教学“双螺旋”之类课程的强化，我们与他们的差距就更大了。我以前以为只有主修生物或与医学相关的专业才能顺理成章地进入医学院，可我接触过的住院医和医学生们有法语，英国文学，哲学，音乐，舞蹈，数学，统计学，化学工程甚至市场营销等五花八门的专业。他们专业不同，背景各异，但为了一个共同的目标走到一起来了。仅这两个月俺已经从他们身上学到了很多东西。
9 y5 a  E6 A) s% \2 O5 Q  q( _6 O! Y  B

$ H5 U: m7 J$ T/ g语言和文化是很难但还不会置我于死地。至于什么是我做住院医的最大障碍，聪明的网友们可能早已发现了，这就是折磨得我死去活来的“Evidence-Based Medicine （EBM）”。


我所见到的美国医学怎么和我在中国学的完全不同呢？就是这个EBM 在作怪。我首先到医学图书馆医学情报网查询，有一篇文章提到在一个1998年的调查中，6%的大陆医生听说过这个名词。我怀疑这个数字属于过高估计，并且听说过不等于理解或施行。于是给我的国内导师打了个电话，离开中国五年后，大洋彼岸的导师再次为我指点迷津，告诉我EBM在国内还处于新生儿阶段，被翻译成“循证医学”。

' M! S) s9 Q7 z* L" R) n
9 e5 Y9 o$ t& J- O( v到了对这个神通广大无所不在呼风唤雨的循证医学进立案调查的时候了。
/ w" Q+ ~1 f4 L
% a' e( d/ ]5 j7 I4 F' [5 ~
, x7 J5 Z( R; _3 s/ n0 s! G! G  v据俺考证，在1972年，苏格兰流行病学家考科蓝（Cochrane）首次在他的书中提出了这一概念，接着非营利国际组织考科蓝协作网和考科蓝图书馆相继建立，。1992 年“Evidence-Based Medicine”这一术语第一次出现在医学文献中。循证医学就是 the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients.
2 }4 m6 ]- Y& |
' Y! W  i) }9 l) b  y8 H
% b" N8 b7 C) j2 K$ B3 k4 S自从循证医学飞速发展二十多年以来，医学已进入了一个全新的境界。循证医学被誉为“里程碑”、“二十一世纪临床医学的圣经”等，此前的医学模式成了“传统医学”。因此现代医学和“传统医学”的真正区别在于“循证”，一切医疗决策都应该建立在“当前最佳证据”之上，考科蓝图书馆是获取高质量证据的重要来源之一。临床住院医生的培养应该包括系统深入的统计学和流行病学的学习以及如何解释和评估临床科研结果。

$ j+ f- V' O/ Y" r& E% }+ t
9 a. K. M' N) d4 w+ t- R难怪了，以上这些俺在住院医和研究生期间闻所未闻。看来印度小老板把俺归类为传统医学或中医虽很刻薄可也不是没有一点道理的。如果对循证医学一无所知，俺的临床科研梦岂不是白日梦一场？
( B3 y! c3 V8 g
! f8 p4 |2 Y7 l8 {9 |! _
于是，我立即向和我在一组的三年级医学生比尔索要一医学院EBM必读书目录，注册了网上文献检索的账户，然后学统计学的四年级医学生保罗自告奋勇地做我的循证医学辅导老师。
( _- B: G, M; K  I$ J0 k

  F+ {# {9 y# S  b$ Q1 U6 A两周后，当我返回病房时，我感觉自己已经象个披挂好的战士，跃跃欲试了。
- ^( V$ ?( Y' p( N- i
' E" S2 ~, O( \! l4 A' [6 ]
8 H4 J. T1 w# E* l彼医生下决心要榨干我们的最后一滴血汗。他每天给我们提供免费午饭，但这只是诱饵。其险恶用心是利用午饭时间作为雷打不动的讲课和讨论时间。每周四专门用于门诊讨论。米医生会事先发给我们需要讨论的问题和需要阅读的文章，这些话题涉及了内科常见病的诊断和治疗，当然又是从循证医学的角度。
9 R% s5 |3 N- e+ d
5 f/ }1 G+ q+ i# G
! H/ I& f- [; J* Q/ D别说复杂的病了，我从来都不知道在我看来那么简单的感冒，鼻窦炎，中耳炎，尿路感染都有那么多我不知道的“当前最佳证据”，高血压，糖尿病这些发病率病死率高的疾病就更不用说了。药不是越贵越新越好，检查手段不是越先进越好，用哪个是由以人为对象的临床实验研究决定的。作为医生要能够判断这些结果的可信性和可行性。这就是美国医学教育所灌输的，彼医生米医生及其同僚们试图强化的。就说咱文学城上登出的诸多药品广告吧，拍着胸脯保证有特效，可几个具有当前最佳证据而被治疗指南推荐呢？


有了那么多的证据，各种诊断和治疗指南也纷纷出笼了。其实，除了指导临床实践外，这些指南也起着保护医生减少法律诉讼的的作用。美国的医生太难做了，美国的病人可不是好糊弄的，经常有病人手拿最新研究成果来看病，要求医生给个说法。因为美国人法律意识超强，律师们每时每刻都在虎视眈眈地盯着您盼着您出错好从您口袋里掏钱哪。
1 R% E) B# P- x3 v. U

1 j9 W+ U/ a% X9 [这不，刚刚有位老先生在马路上心跳停止，被送到急诊室实施了气管插管和心脏复苏，给救过来了。因为情况紧急，气管插管时把门牙给硌掉了两颗，老先生一出院就把医院给告了，罪名是医生们没有经过本人同意擅自把厅健康的门牙折断，导致咀嚼功能下降，说话漏风，甚至容貌受损影响夫妻生活。后来案子结了，医院赔大发了。
9 }. @. I" J* t4 s4 J! F
! d# p) C* c( M+ L
- H* C' z! w  E# D; R: |还有，“当前最佳证据”说妇女绝经期用激素替代疗法不好，会增加乳腺癌和心脏病的发病率，结果，某个生产女性激素的医药公司就被病人告到了法庭上。在美国，医疗诉讼给律师带来财源滚滚，医生和律师是冤家对头。也不知道俺科里S医生和他的律师老婆是怎么过日子的。


5 C7 F+ N  T, h* a就是你没病，美国的医生们也不让你闲着。各种预防注射，定期体检，和癌症普查我就不一一细说了。最气人的竟然是给青春期前的小姑娘注射性传播疾病的疫苗，您说这不是吃饱了撑的没事儿找事儿嘛，可那“最佳证据”愣说那玩意儿将来有效地减少宫颈癌的发病率呢！

汗。。。原来6号有这么大@^%$

好文章！
如果你搞清楚美国人在医疗行业的投入与产出，你就会知道为什么他们这么受重视了。
不让在美国行医，是对中国人的歧视，是对本国医生的保护。搞临床比搞基础赚钱多了！华人的智力是没说得，在任何行业都有佼佼者。我曾经接触几个在英国、澳大利亚行医的华人，相当优秀。

循证医学是发展方向哦