食物中毒流行病学调查与资料分析若干问题探讨

食物中毒流行病学调查与资料分析若干问题探讨

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# }: u7 g0 U  d1 A0 }6 }编者按：“食物中毒流行病学调查与资料分析若干问题探讨”一文是杭州市卫生监督所郭智成、俞平发表在《中国公共卫生》2002年第6期上的一篇论文，着重对食品卫生监督员在食物中毒流行病学调查工作中的薄弱点进行了探讨，本文发表后，被广泛引用，为了提高广大卫生监督员食物中毒流行病学调查与资料分析的能力，转载供同行参考。
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食物中毒事故是最严重的食品卫生事件，也是衡量一个地方公共卫生水平的重要指标。但在实际工作中对食物中毒的调查往往存在专业方面的不足。本文着重对食品卫生监督员在食物中毒流行病学调查工作中的薄弱点进行探讨。

一、食物中毒事故流行病学调查的性质及其法律效力　
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9 [' x) l) B1 w* _' K2 C5 |3 I9 {食物中毒事故流行病学调查是流行病学理论在卫生防病工作中的实际应用。从方法学的角度来看，是描述性研究和病例——对照研究的综合应用，整个调查过程都属流行病学调查。对病例的调查是为了确定疾病的性质和分布，以建立病因假设；结合对非病例的调查是为了进行病例——对照研究，以检验病因假设；对现场卫生学的调查是为探索病因提供线索；对样品的检验是为了确证疾病的病因。总之，整个调查过程都是为了食物中毒的病因研究和评价。从流行病学病因理论看，描述性研究和病例——对照研究揭示疾病因果关系的科学论证强度都远不如随机对照试验和队列研究。
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( {0 _$ @: O* q不能确证暴露与疾病的因果关系，那么能不能仅根据流行病学资料结合病人临床表现来诊断食物中毒呢?行政处罚的法律依据是否充足?会不会因此在诉讼时招致败诉?
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从法律上说，我国《食物中毒诊断标准及技术处理总则》GB14689—1996中明确规定：由于取不到样品或取到样品已经无法查出致病物质或者在学术上中毒物质尚不明的食物中毒，其诊断标准主要依据包括流行病学调查资料及病人的潜伏期和特有的中毒表现。因此，流行病学调查结论作为行政处罚的法律依据是充足的；从科学上说，虽然描述性研究和病例——对照研究不能百分之百地确证暴露与疾病的因果关系，但其调查结果的科学价值(如验证暴露和疾病是否确实存在联系、联系的性质和程度等)不能否定和怀疑。因此．必须纠正对流行病学不了解的人士，尤其是法律界人士的片面观点：他们从证据学的角度认为，只要菜肴未采集到或菜肴致病菌未检出的情况存在，就不能靠流行病学来推导、判定某饭店是食物中毒事故的肇事单位。对这些人士务必耐心向其解释：虽然未能取得直接证据，但运用科学的流行病学调查所获得的大量间接证据仍能认定食物中毒。否则他们往往会先入为主，认定食物中毒事故判定依据不充足而最终导致卫生部门败诉。

; j. x; N' D: u3 o" V二、食物中毒调查人员素质和现场流行病学调查的要求

$ d! I8 q; k7 [4 Z; B1、食品卫生监督机构平时要加强对调查人员流行病学和卫生统计学专业知识的训练，调查人员要掌握流行病学的偏倚、混杂和交互作用三者的概念及其预防处理办法，要熟练使用国际通用大型统计分析软件SPSS或SAS进行运算。

. p0 W) I8 s% c3 b. B" i8 h2、调查人员务必认真学习并掌握《食品卫生监督程序》、《食物中毒事故处理办法》、《食物中毒诊断标准及技术处理总则》等部门规章和技术规范以及各单项食物中毒诊断标准和处理原则。
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' G+ ^. Z' Y5 ?" s/ ], @2 z3、调查人员特别是具有高级职称的专业人员，要注意拓宽知识面，善于多渠道查阅相关文献，关注国内外食物中毒的研究动态。尽量不要发生如下情况：如不知道在MEDLINE光盘数据库中常见的chi2即为X2，不知道 “确定病例定义(c definition)”是国际通用的食物中毒基本调查步骤等等。
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4、调查人员要掌握法学的基本知识，尤其要树立证据学观念，充分认识调查机构的法律责任，要避免损害供食单位和进食者的利益，并由此而引发诉讼案件。

5、食品卫生监督机构的食物中毒调查小组，应学习美国食品和药品管理局(FDA)倡导的调查组组长(team leader)负责制，逐步推行首席调查人制度。由首席调查人负责整个调查过程的业务决策和质量控制；而行政领导则主要负责人员、车辆及与有关部门的协调工作，各负其责，避免出现无法弥补的业务纰漏。

2 R) y: Q& N( f% V/ V3 J6、在食物中毒流行病学调查时首先要确定病例定义，即统一标准(纳入标准和排除标准)，要尽可能调查所有进食者。避免人为制造选择偏倚和调查偏倚，在重大食物中毒爆发时。要做好第二次针对性调查的准备，但要注意进食者记忆偏倚的问题。
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  q# Q1 X8 a7 F; m3 e' U7、要注意轻重缓急，有条不紊，切忌手忙脚乱。要及时赶赴现场，收集各种样品。对可疑中毒患者的医院留便样品(尤其不要放过医院“三线培养”时用于增苗的碱性胨水和用于分离培养的4号平板)，要立即检验致病原。
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8、对中毒病人的全面调查，如时间许可，不一定在发病期间，也可在病情稳定之后。对于腹泻和呕吐，必须追踪调查首次腹泻、呕吐后24小时内的总次数，切忌以调查时的次数作为每天(24小时)的腹泻和呕吐次数，免在“确定病例定义”时造成被动。调查进食菜肴时尽可能不要未见到菜谱就仓促调查，因为未拿到菜谱就调查往往会导致调查资料的失真而无法分析可疑中毒食物。

; O5 U2 t; \/ c9、对于跨辖区的食物中毒事故在调查处理时要兼顾肇事地和发生地的具体情况。原则上对肇事地基本清晰的，采取以肇事地为主、发生地协助调查处理的模式；对肇事地不明的，采取发生地为主、可疑肇事地协助调查、最终确定的肇事地处理的模式。必要时由共同的上级监督机构沟通协调，避免发生地和肇事地之间的扯皮。在调查处理过程中要一切从实际、从效果、从快速高效、解决问题的角度出发。(食物中毒事故调查报告表)由负责调查的卫生监督机构填写较妥，但进食场所栏和发生地点栏必须填肇事单位及地点。
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. p8 I5 C5 f0 W2 t10、食物中毒流行病学调查必须由食品卫生监督机构进行，不允许委托供食单位的人员(包括医务人员)等调查。以避免出现证据有效性等方面的质疑。
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三、食物中毒事故流行病学调查资料的分析　

1、食品卫生监督机构要注意培养卫生统计水平较好的同志负责流行病学调查资料的分析工作。建议使用SPSS或SAS等国际通用的统计分析软件。调查一结束必须马上作系统的流行病学资料分析，不要因为已有阳性实验结果在先就不作系统的流行病学资料分析。

2、要制作“食物中毒发病者的症状和体征频率表，从症状和体征频率分布特点可大致判断食物中毒的性质和种类。为样品检验和调查分析提供依据。
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) Q& z  A6 R; m3、要作描述性流行病学研究，查明疾病分布，以形成病因假设。首先要确定时问分布。制作爆发曲线图。宜采用直方图(或直条图)，同时附统计表。通过统计表采用中位数法(发病人数多时一般用频数表计算)分析可确定发病高峰。如发病餐次明确，则可计算平均潜伏期。但要注意若连续两餐感染，则无法确切计算潜伏期。根据发病曲线和高峰，可基本判断该起食物中毒性质属同源一次爆发抑或非同源数次爆发；其次要确定人群分布。计算发病者的男女性别比例，平均年龄和年龄范围；最后要确定场所分布。分析不同餐次，不同供餐单位、不同进餐者单位的发病者和非发病者的人数分布情况。

4、要作分析性流行病学研究。检验病因假设、确定中毒食物、以达到病因推断的目的。分析前必须清楚一个概念，为了建立病因假设和检验病因假设而对病例和非病例的调查是先有疾病，再去研究暴露因素，这种暴露因素是靠回忆的，是存在回忆性偏倚的，因此这种调查无疑是病例一对照研究。正因为是病例一对照研究，在没有调查了解全部的病例和进食人数以确定真实的分子和分母时不宜使用食物罹患率一词。目前滥用者甚多，严格意义上应以食物暴露率代之较妥。同时不宜使用相对危险度RR一词，而应以比值比OR代之。

. E5 }$ ]% ^# R) [' l分析时首先要对食物暴露率进行统计学显著性检验。在采用四格表资料卡方检验时要特别注意下列两种情况：当1<5、n>40时，需计算校正值或改用直接计算概率法；当T<1或N<40时，需改用直接计算概率法。如果在卡方检验时不看条件生搬硬套，其结果则毫无意义。另外对直接计算概率法不甚了解的状况也必须马上改正。从卡方检验时的条件可知，若进食人数或被调查的人数少于40人时将不得不改用直接计算概率法。由于此法繁琐，故对进食人数大干40人的食物中毒事件，应至少调查4O人。但如果使用SPSS或SAS等统计分析软件，运算则易如反掌；其次要计算食物暴露与疾病的关联强度比值比OR和OR的95％可信区间CI(confidence interva1)。<5、n>
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OR(95％CI)的计算方法常用的有：a．Cornfield法。此法较精确．但计算较麻烦； b．Wcolf法。此法精确，计算简单，应用较广泛； c_Miettjnen法。此法在样本量少时欠精确，但计算较简单．也时有应用。OR和OR(95％CI)同样可使用SPSS或SAS等软件计算。一般认为，当OR>3，且OR(95％CI)的下限值≥1时意义较大。统计学显著性检验主要反映质变，而OR和OR的95％可信区间主要反映量变。它们从两个不同角度阐明相同的问题。一般来说，当统计学显著性检验显示有显著性意义时，再作OR和OR的95％可信区间分析，两种方法并用将提高结果的准确度，否则可能出现谬误。以上结果要纳入“食物中毒流行病学分析汇总表”，其要素包括食物名称、发病者进食人数及未进食人数、未发病者进食人数及未进食人数、 X2值、P值、OR值和OR(95％CI)值。通过分析性流行病学研究，基本上可确定中毒食物。
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  B! V) E+ B9 P: d% d  @2 Q, c9 ^5、对于不同餐次共同进食后发生中毒时发病餐次的确定。对于旅游团或会议等在几个餐次(可能进餐地点也不同)共同进食后发生食物中毒的情况必须进行暴露日期(即发病餐次)的推算。根据食物中毒调查研究实践，发现多餐次组合就餐分布分析是十分奏效的办法。如早餐在A饭店，中餐在B饭店．晚餐在C饭店进餐，则分仅吃早餐、仅吃中餐、仅吃晚餐、吃早中餐而不吃晚餐、吃早晚餐而不吃中餐、吃中晚餐而不吃早餐、早中晚餐均吃等七种情况，作发病者和非发病者的人数分布图(直条图)。通过发病者与非发病者就餐分布的描述性流行病学分析，可以看出发病人数多的餐次与何餐次有明显关联，而与何餐次无明显关联；再作分析流行病学研究，计算各餐次X2值、P值、OR值和OR(95％a)值。通过描述性和分析性流行病学研究，基本上可确定中毒餐次。对于发病者和非发病者的不同餐次均为共同餐次的情况，则只能通过分析流行病学研究确定中毒食物的方法来确定中毒餐饮。

6、对调查分析结果下结论时应注意，肯定或否定食物中毒都要有确凿的依据，对疑难的、原因不明的食物中毒事故必须按《食物中毒诊断标准和技术处理总则》的规定组织专家论证。

谢谢！！！