医院细菌性腹泻的元凶——艰难梭状芽胞杆菌

据近日媒体报道，加拿大安大略省尼加拉郡地区爆发梭状芽孢杆菌疫情，已造成16人死亡。爆发疫情的3家医院分别为大尼加拉总医院(Greater Niagara General Hospital)，4名病人死亡；圣凯瑟琳总医院(St. Catharines GeneralHospital)，10人死亡；威兰医院(Welland Hospital)，2人死亡。为防患于未然，本文将简要介绍此次疫情真正元凶的致病特点、传播规律和防治措施。

梭状芽胞杆菌，是一群革兰阳性,能形成芽胞的大杆菌,芽胞直径大于菌体.芽胞抵抗力强大,主要分布于土壤,人和动物肠道,多数为腐生菌,少数为致病性,如破伤风梭状芽胞杆菌（破伤风梭菌）、产气荚膜梭状芽胞杆菌（产气荚膜梭菌）、肉毒梭状芽胞杆菌（肉毒梭菌）、艰难梭状芽胞杆菌（艰难梭菌）等。经文献检索，引起此次加拿大疫情的真正元凶是艰难梭菌。在欧美很多国家，艰难梭菌早已成为医院感染领域臭名昭著的“超级臭虫”。早在2003年，艰难梭菌就在加拿大多个省引起感染疫情暴发。截至2008年10月，高致病性和高病死率的艰难梭菌核糖体027 型，至少引起了美国40个州的医院内感染暴发(http://www.cdc.gov/NCIDOD/DHQP/pdf/State_Map_NAP1_10_2008.pdf )。这次北美流行的菌株其基因发生变异，产毒能力增加，表现出高病死率（并发中毒性巨结肠后，高达65%）和高复发率（20%）特征。在北美发现 027 型后不久，欧洲有 17个国家也相继出现了艰难梭菌的暴发流行。欧洲已将艰难梭菌列为强制监测病原体，在欧盟CDC领导下分别于2002年、2005年、2008年进行了三次全欧洲流行病学调查。
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抗生素不合理使用是引发艰难梭菌感染的主要诱因，抗生素不合理使用导致的腹泻称之为抗生素性腹泻（AAD）。其中，25%的AAD是由艰难梭菌引发，即艰难梭菌相关性腹泻（CDAD）。CDAD临床表现可从轻度、短暂性、自限性腹泻到可致命的伪膜性结肠炎,一般腹泻多于1 天4 次, 水泻, 多数有痉挛性腹痛。约半数腹泻出现在应用抗生素过程中, 或停用抗生素短期内, 偶有停药数月后发病, 重症出现消耗性腹泻, 每日可达20～ 30次。症状包括腹泻、腹痛、发热、白细胞增高、粪便白细胞、中毒性巨结肠、CT 可显示结肠增厚、内镜和活检可见结肠特征性改变:散在、点状、黄、棕、绿色斑块。偶尔表现为急腹症及暴发性致死性结肠炎。腹部X光片可见麻痹性肠梗阻及“拇指纹”症。可并发肠穿孔、电解质紊乱等。CDAD的高危人群有哪些呢？尤以应用广谱青霉素(氨苄青霉素、阿莫西林)及头孢菌素的患者最甚。另外，胃肠道因素（反复灌肠、鼻胃管插入两天以上的胃肠道操作、肠梗阻等）、抗肿瘤化疗药物、年龄> 60 岁（65岁以上老年人占到了CDAD患者的60%）、女性、严重并发症、长期住院治疗等均易引发CDAD发生。

9 P# W( N/ d9 m7 p8 Y7 tCDAD的主要传播途径为接触性传播，CDAD患者粪便中含有大量艰难梭菌及其芽胞，应用抗生素将造成肠道易感性增加。艰难梭菌可通过口-粪途径定植在结肠, 并可通过与患者、被污染设备或物品(例如便盆、澡盆和电子直肠温度计)直接接触、医护人员间接接触，经过几天到8周的潜伏期，引起医院内艰难梭菌感染暴发。艰难梭菌感染病例经过治疗后，约40%成为病原携带者，不断产生芽胞。由于芽胞对于理化消毒方法抵抗力极强，可以在医院环境中长期存在，所以一旦医院中发生艰难梭菌感染暴发，难以在短时间内根除。

, L$ e, g- f4 X- Z鉴于艰难梭菌在医院感染中的严重危害性，中国疾控中心传染病预防控制所早在几年前就开始关注该类细菌，并列为医院感染控制室的主要研究目标。经过几年的技术储备，我们已经建立了艰难梭菌的诊断、分离、鉴定、分型、保存等技术方法和工作体系，并与欧盟CDC、美国CDC以及国际艰难梭菌参比实验室建立了良好合作关系。借助“十一五”国家传染病重大专项对我国艰难梭菌流行情况进行了初步监测，完成了亚洲第一株艰难梭菌全基因组测序工作。为应对我国可能出现的艰难梭菌疫情监测和控制，做好了技术上的准备。

艰难梭菌感染防治措施：医院中一旦出现艰难梭菌感染暴发，建议采取如下措施：1）限制抗生素使用，选用甲硝唑、万古霉素，并配合微生态制剂（如“贝飞达”等）调节肠道菌群；2）减少患者肠道污染，采用肥皂水洗手，采取隔离措施，使用手套，避免有暴露可能的医疗操作等；3）环境表面消毒，采用次氯酸盐（1000ppm），每天至少进行2次表面消毒，特别是触摸频率高的部位（把门把手、床边、床头柜等）。CDAD患者家庭可用10%的漂白粉擦洗卫生间用具，家人注意多用肥皂水洗手等。

. E1 }; H8 V+ r综上所述，艰难梭菌是引起医院内细菌性感染的主要元凶，抗生素不合理使用是引发其感染的关键因素。因此，合理使用抗生素、配合使用微生态制剂，注意手卫生和环境卫生，医院艰难梭菌性腹泻是可防可治的。
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4 a3 p: h. ?; z4 p6 A6 F% ~            （中国疾控中心传染病所医院感染控制室、传染病预防控制国家重点实验室      程颖   卢金星）



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http://www.chinacdc.cn/rdwd/201107/t20110708_48772.htm
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