重症猪链球菌感染

1 概述   
6 U+ @9 a3 x8 ?4 ?   重症链球菌感染是由链球菌（Streptococcus）感染引起的预后较差的一类疾病的总称，主要指链球菌中毒性休克综合征（Streptococcal toxic shock syndrome STSS）。人和多种动物均可感染链球菌而发病。由于链球菌的血清群繁多，其感染宿主和致病力也不尽相同，因此所引起的人和动物的疾病也多种多样。其中，由猪链球菌2型引起的人畜疾病是一种重要的人畜共患病。本文就在人和猪中均引起严重感染的链球菌作一介绍。
+ ?0 X& H% Y8 r7 V二十世纪中期，由于大量抗生素的使用，重症链球菌感染极为少见。但80年代中期以来，欧美各国相继报道A群链球菌（如化脓性链球菌）病的发病率上升，病死率增加；特别是侵袭性重型A群链球菌病发病率增加，该病能迅速破坏组织，引起坏死性筋膜炎和肌炎，并多伴有STSS而死亡。
$ Y! a8 e8 s4 p' m" V3 N2．流行情况
, r. r* z; E4 u9 [, r1 {2．1全球流行概况
猪链是动物致病菌，可致猪的脑膜炎，败血症和关节炎、心内膜炎等。是小猪及架子猪的常见病。据breton J等报道（1986），在加拿大安大略湖西南部，347头猪中，有8.1%的猪感染猪链2型，在62份可疑动物标本中，其携带率为9.7%，说明这种感染广泛存在该地区。人体因接触感染猪及猪肉制品等而感染，人体感染比较少见，国外多数学者认为猪链感染是人类一种重要的动物源性职业病。1968年荷兰学者首次报道了人体感染脑膜炎病例。至目前，全球已有200余例猪链感染病例描述，地理分布偏重于北欧和东南亚一些食猪肉的国家。
* C/ m  G) J, y: a/ I5 g9 a据Arends JP等报道，在1968-1984年间，荷兰在30位脑膜炎病人中，分离到30株猪链球菌，其中28株为猪链2型，1株为猪链4型，另1株不能确定。感染者的平均年龄为49岁（范围21-70岁），男女性比为6.5，2例（7%）死亡。据估计，在屠夫和养猪者中，患猪链性脑膜炎的年发病率约为3/10万。在新西兰、德国等地也有猪链所致脑膜炎、败血症病例报道。
在泰国、香港、台湾等东南亚国家和地区，也有猪链感染报道，据Kay R等报道，1984-1993年在香港的2家医院收住了25例猪链感染病例，其中，15人与猪或猪肉有职业性接触，4人在住院前16天有明显的皮肤破伤史，21个病人的脑脊液检查均证实为脑膜炎。其余没有进行腰穿的4例病人，主要为关节炎、支气管炎，心内膜炎和无颈项强直性发热。唯一死亡的为败血症休克，并伴有脑膜炎和DIC。
由于人们对猪链球菌认识不够，且该菌的形态和生化特性易发生改变，给该菌的分离鉴定带来很大的困难。据此，国外一些学者认为该菌感染率比人们报道的要高得多。
, m+ p5 b# ?, ?  J' y6 P1 `9 I  J0 X6 v近二十多年，国内少有重症链球菌感染的报道。1984年底，内蒙古乌海市某矿发生一起由接触污染生猪肉引起的以手、臂局部皮肤为主的化脓性感染暴发流行，其病原为化脓性链球菌。1992年，新疆托里县某连官兵，食用了一头自养的病仔猪肉及内脏后，导致了以胃肠道症状为主的集体食物中毒，经证实为链球菌所致。
& l" B# R: T. k/ s, L1998年盛夏，在江苏省南通地区发生了一起因接触病、死猪而引起重症链球菌感染的疫情，符合STSS诊断标准的病例有16例，其中13例死亡，病死率为81.25%，符合链球菌脑膜炎综合征诊断标准的病例有９例，其中有１例死亡。
. p  i6 o' \+ g. i/ }# j( n   STSS最早发生的病例为7月20日，最后一例为8月8日。7月20日－25日发生５例，7月26日－31日发生５例，8月1日－5日发生３例，8月6日—8日发生３例，９例链球菌脑膜炎型综合征发病日期为７月27日１例，７月30日3例，8月1日２例，8月2日1例，8月3日1例，8月5日1例。此期间为该地区的高温季节。
   病例分布于相邻的四个县(市)，总共25例病人分布于23个乡(镇)，25个村庄，其中有２例STSS分布于１个乡(镇)的2个村庄，２例脑膜炎型综合征分布于１个乡(镇)的２个村庄，发病较严重的如皋市共发生７例STSS，和９例链球菌脑膜炎型综合征。各病例之间均没有明显的接触史，其病例的地区分布特点是相对集中，高度散发。
5 Y' u1 U" l# A, s' y" U" z/ S16例STSS和９例链球菌脑膜炎型综合征均为男性，最小年龄29岁，最长者75岁，30岁组３例，40岁组８例，50岁组７例，60岁组４例，70岁组２例。发病者均为“从不生病”的健康者，以青壮年男性为主。25例病人均居住农村。
2．2 流行因素
猪链主要由接触感染的猪和猪肉制品经破损皮肤等感染人体。
$ M/ |0 u/ }: G; B1 T% \* Y3 VArends JP等报道，在1968-1984年间，荷兰发生的30例猪链所致的脑膜炎病人中，有25例病人（83%）从事猪肉业。据Robertsom ID等报道，在新西兰，兽医学生、日常农夫、肉品监督员和养猪者中，猪链2酶标抗体阳性率分别为0%，、9%、10%和21%，可见，抗体的产生与猪或猪肉制品的职业接触有关。Arends JP等推测，在荷兰屠夫和养猪者中患猪链感染的发生率是非从事猪肉加工业者的1500倍。Breton J等（1986）对屠夫的手和刀的猪链污染调查后显示，负责猪喉和肺处理者比其他屠夫对猪链2有更高的危险。
1 j$ W- ?9 A: Q" E9 P1 f" b0 @9 M1998年，江苏南通地区发生的猪链疫情，病人在发病前２日内均与病、死猪或来源不明猪肉有直接接触史，其中有11人在发病前２日内有屠宰自家病、死猪史(占44.0％)；有8人屠宰他家病、死猪，即共有19人有屠宰病、死猪史(占76.0％)；有３人有销售猪肉史(占12.0％)，但销售猪肉来源广泛，无法查清猪肉性质；另有３人有洗、切死猪肉或剥猪头皮史(占12.0％)。25人中有７例有明显的手指皮肤破损史，有20例病家周围有病死猪发生史。所有病例病家及周围均未见其他动物(如老鼠、鸡、羊、牛、狗)突然死亡现象发生，也未见有明显不洁食源和水源接触史。25例病人有５人为职业屠夫，有３人为销售猪肉者，有17人在发病前仅有一次接触病、死猪史。
   每例病人，选择同村、性别相同、年龄相差不超过5岁的健康人2名，同时选择同村或同乡、性别相同、年龄相差不超过10岁的屠夫2-7人作为对照，开展1：M配对调查。使用条件Logistic软件不规则配对分析方法进行分析。调查时采用统一的调查表格，调查的因素有：（1）病前一周家庭内有无病、死猪发生（简称病、死猪）；（2）除猪外，有无其它动物死亡；（3）是否有与病、死猪直接接触史（指屠宰或加工病、死猪）；（4）是否屠宰或加工生猪（简称屠宰史）；（5）屠宰或加工时是否有皮肤破损。统一培训调查员，明确调查方法和要求，对病例的调查直接询问患者本人，对死亡病例则询问熟悉其情况的家属或亲人。对照一律询问其本人。经条件Logistic单因素分析，病、死猪接触史，皮肤破损，家庭有无病、死猪三因素的OR值分别为90，27，14；有无其它动物死亡与屠宰史两因素没有统计学意义。经条件Logistic多因素分析，最终有意义的因素仅为病、死猪接触史。
4 _/ Z  j# o3 x* @* }3. 病原体
; m6 Y# k/ Z" m3.1致病性链球菌一般特性
& ~/ c- Q* @% V7 S7 o: i链球菌为圆形球菌，呈单个、成对或数个排列的短链，也可排列成串珠状长链。一般无鞭毛，不运动（D群某些菌株除外），不形成芽胞。有的菌株在病料中或含血清的培养基内能形成菌膜。革兰氏染色一般为阳性，老龄培养物则多为阴性。致病链球菌在含血清和鲜血的培养基上生长良好。一般常用鲜血琼脂培养观察溶血现象。本菌为兼性厌氧，但在无氧时溶血明显。培养最适温度为37℃。菌落细小，直径1-2毫米，透明，发亮，光滑，圆形，边缘整齐。致病性链球菌多属于溶血性链球菌（β群）。

本菌具有一种特异性的多糖类抗原，又称为C抗原。用温热稀盐酸浸出的这种抗原与特异性抗血清作沉淀反应，可将溶血性链球菌进行血清学分类。按兰氏分类，目前确定的血清群有从A至V共20个群（其中缺I、J群）。每个群结合生化和培养特性又分为若干型或亚型。化脓性链球菌是兰氏A群中唯一对人类致病的细菌，但A群链球菌对动物的致病性不强。几乎所有的菌群，都是从病猪体内分离得到。引起猪病并偶尔经伤口感染人的链球菌主要有：R群的猪链球菌2型，F群的咽峡炎链球菌，L、S、T、U、V群链球菌等。国外近二十年报道较多，引起猪病并偶尔感染人，导致人重症感染的，主要是猪链球菌2型。
  b' @0 i7 N% x0 e: R$ A- r3.2 猪链球菌生长特性
) B/ y2 R( a3 x  Q4 w  {   刚分离的猪链球菌，其形态为典型的革兰氏阳性链球菌，链长达二十多个,二代培养后细菌形态不典型,多为革兰氏阴性球杆球,不成链,因此刚分离到的细菌形态观察十分重要。
猪链球菌为革兰氏阳性链状球菌，无芽胞，无荚膜，在血平板上呈细小菌落，无色，半透明，直径0．5—1毫米，边缘整齐，凸起，光滑， 溶血。10℃培养不生长，45℃培养生长，60℃30分钟试验不生长。PH9．6肉汤生长，1%美兰牛乳、40%胆汁肉汤和6．5%氯化钠肉汤不生长。
3.3 猪链球菌生化特征
% J7 S! A' i$ o8 v; ~. \& D8 O猪链球菌的氧化酶和触酶试验均阴性。水解七叶苷、淀粉和精氨酸 ，不水解马尿酸盐和明胶。分解乳糖、葡萄糖、麦芽糖、蔗糖和甘露糖，不分解阿拉伯糖、鼠李糖、山梨醇和甘露醇。
链球菌的生化特性变化较大，链球菌属内的各种链球菌的生化相近，因此，按照伯杰氏细菌鉴定手册，选择20余种生物特征和生化特性指标，难以对菌株进行菌种鉴定。由于猪链球是新近发现的菌种，目前一些微生物自动生化分析仪内还没有该菌种的相关数据，因此，在南通地区分离的猪链菌株鉴定中，用MAS-300微生物自动生化分析仪，也未能定种；而用API 20 strep生化系统能很好地对南通地区分离的菌株进行菌种鉴定。具体结果详见表1。
1 I9 K! C5 R1 y; Z5 U        表1  南通地区分离菌株API20 Strep系统检测结果
  生化        98012  98015   T002  T003  T005    SS2
% n8 ~* Q7 X( Z+ j 1．VP          -    -    -      -     -     -
# O1 Z  q& j: i7 f! ^/ E# t) e 2．马尿酸盐      -    -    -      -     -     -
* ]; P5 Y$ o6 i, W1 T 3．七叶灵       -    -    -      -     -     +
4．吡咯酮基芳胺酶  -    -    -      -     -     -
5．α-半乳糖 酶   +    +    +      +     +     +
6．β-葡萄糖醛酸酶 +    +    +      +     +     +
# ?1 H+ s5 A9 ~' h7 d* D/ b0 \0 I 7．β-半乳糖 酶   -    -    -      -     -     -
8 y0 q  h- p4 o1 W 8. 碱性磷酸酶    -    -    -      -     -     -
9．亮氨酸芳胺酶   +    +    +      +     +     +
1 n# I. T4 A, E8 J10．精氨酸双水解酶  +    +    +      -     +     -
' }& u5 m- v0 b0 R11．核糖        -    -    -      -     -     -
12．阿拉伯糖      -    -    -      -     -     -
13．甘露醇       -    -    -      -     -     -
14．山梨醇       -    -    -      -     -     -
15．乳糖        +    +    +      +     +     +
16．海藻糖       +    +    +      +     +     +
* ?* X( Y, X+ w4 r17．菊根粉       -    -    -      -     -     +
18．棉子糖       +    +    +      +     +     +
3 O' ~' A2 B4 K  X  f5 r( p19．淀粉        +    +    +      +     +     +
& a) h; R, M/ s3 X. y$ N$ a20．糖原        +    +    +      +     +     +
) k9 T4 Z3 T( d21．β-溶血      -    -    -      -     -     -
24．鉴定率（%）    99.9    99.9    99.9    99.8    99.9    99.9
6 ?+ }. k( c' p& A3.4 血清凝集
5 _6 ?- O9 u9 b1 u4 ^   血清凝集试验是菌种鉴定最重要的方法，多采用玻片凝集法。江苏南通地区发生的猪链疫情5株细菌和猪链球菌SS2参考菌株均与猪链球菌2型标准血清凝集，与猪链球菌1型标准血清不凝集，生理盐水对照阴性。
% v  H. Z- I; a) u2 H( W3.5 动物攻击试验
3 o' g* T8 O( G! w用南通地区猪源和人源猪链球菌分别对50斤左右的健康生猪进行颈部肌肉注射（每只猪2ml）和滴鼻喷雾（每只猪1ml）两种感染途径的攻击试验，结果表明：颈部肌肉注射猪源菌的3只猪中有2只猪分别在32h和53h后死亡，死前体温达42.1℃，颈部红肿、腹部潮红、四肢无力、跛行，解剖见肺出血、肝、脾、淋巴肿大，抽取心血分离到原攻击菌，另1只猪体温也升达42℃，显示关节炎症状，1腿弯曲无力，而4天后恢复正常。颈部肌肉注射人源菌的3只猪中也有2只分别在52h和68h后死亡，死前体温达42.6℃。耳部、四肢、腹部一片潮红，脾、肺、肠出血，肝、肾、淋巴肿大并从病死猪的心血管等脏器中分离到原攻击菌。而滴鼻喷雾感染的所有细菌均未发病，盐水对照也正常。
用南通地区分离的人源猪链球菌对兔和小白鼠的攻击试验表明，猪链可使家兔发病，并引起死亡。而小白鼠不敏感。猪和家兔对猪链球菌2型敏感，小白鼠不敏感，这也符合链球菌的一般特征。
6 U. S2 z- i/ p0 C, S4 [: z3.6 菌株同源性分析
3.6.1 菌体脂肪酸分析
为了进一步鉴定菌种，分析菌株间的表型同源性，根据各菌种间菌体脂肪酸构成差异，进行菌体脂肪酸分析。对南通地区的人源和猪源猪链球菌，以及猪链球菌2型参考菌株SS2，取冷冻干燥的菌粉，制备提取液，在美国MIDI公司SHERLOCK全自动细菌鉴定系统中进行菌体脂肪酸气相色谱分析，对各菌株的菌体膜脂肪酸构成指标进行聚类分析和主成分分析。
. T5 x- @( t" {2 ~% I( |) T6株被测猪链球菌及标准猪链球菌II型与菌体脂肪酸自动分析系统内置库内有关标准菌的数据脂肪酸成分的聚类图见图1。此聚类图提示：分离自海安病人血液的98015株与分离自海安病死猪的98005株为同一克隆株；98015株与同一地区分离自猪的另一株98242也非常接近；分离自如皋不同病人的血液和脑脊液的98012株与98003株为同一克隆株；98年分离自如皋的两病人的菌株与99年分离自海安病死猪的99001株的菌体脂肪酸构成也非常近；被测6株猪链球菌与猪链球菌II型标准菌株一致或非常接近；而与系统库内置的其它7种链球菌及肠球菌10556对照相差甚远。被测菌株、猪链球菌II型标准菌与内置库内的链球菌株的脂肪酸构成的主要成分分析结果见图2。图中提示，分离自海安病死猪的98005和病人的98015株为同一克隆株，分离自如皋病人血液的98012株与标准菌株SS2为同一克隆株。被测6株与标准菌株SS2的距离很近。此7株与其他种的链球菌相差甚远。
* f, d: q1 H( c海安猪  *****|
          |**|
6 f( `7 ^' X  k9 Q2 A! [海安猪  **|  |  |
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2 `* m' z5 Z/ c) g: n% J+ e海安人血 **|    |***********************************|
SS2    *******||                        |
           |                        |
! G, @0 r5 T+ C, }1 N7 `! N海安猪  *****| |                        |
5 t. ?. l& Y- B1 t          |*|                        |***************************************|
7 f  {6 X+ I& n" C如皋人血 *|  |                          |                          |
       |***|                          |                          |
如皋人脑 *|                            |                          |
牛链    **********************************|      |                          |
                             |*********|                          |
唾液链  *****************************|   |                                 |
                          |****|                                 |
化脓链  *************************|  |                                    |
: B. k1 u, V) }1 N                       |***|                                    |
血链    *************************|                                       |
+ D$ r( {1 K% t) l2 }" F# X& q8 a无乳链  ****************************************************|                     |
  K1 \1 H9 s0 _                                         |*******************************|
- c9 h8 h" @1 n( n$ \! H粪链    *************************************************|  |
                                       |**|
缓症链  ****************************************|      |
, g* x; x. Q2 ^1 K1 ]9 X) ]* `                                 |********|
; I% W# _0 c; n/ V! _6 ~6 xS.mutans ****************************************|
      +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
. i6 v. n: d) P     0.00    3.35    6.70    10.04    13.39    16.74    20.09    23.44    26.79

( l2 f4 `, [- j2 I0 z0 \* R: F/ Y图1  被测菌株与库内标准菌株菌体脂肪酸构成的聚类图
, a. B; x# R) A" l8 O  \- X* l. l9 z7 V
& ~1 ]/ k" V/ O% A


- U/ W  J7 x( B' J% q& h- Y
1 `0 i# c: p3 _) Y6 G

* E( b+ _! V; q- p( W. p& m4 |

8 ^' x# k0 F1 o5 v* h

-0.072 +                                      *牛链  
7 {* V4 ?; ?& s      |
      |
      |
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2 M$ a. ^+ }$ u0 d9 n& |$ o -2.868 +
      |
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+ X% R" G- B, A- a! [0 y      |                                              *化脓链
$ N& ~! C5 L4 P      |
8 s( r1 v; f) K- G. q! Z5 k" v -5.665 +
6 r$ ?: p) ~7 W8 W  h      |
      |                                         *血链
3 F# n& t) Z# ~) h' E7 y      |
      |                                    *唾液链
-8.462 +
1 W8 q# @, I; M# E+ Y2 p      |
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      |
-11.259 +
& O9 e" z  C/ ]# w* x      |
      |*10556           *S.mutans
      |                    *无乳链
      |
-14.056 +                                                  *98242
5 p1 q8 [! \' X9 k, c      |                                                  *98005,98015
  |: }5 F3 \' l2 E; ]; z      |                                                    *98012,SS2
      |                                                     *98003
      |                                                      *99001
8 b. |; w8 G9 ]1 I6 O/ Y6 T-16.853 +
9 U. z6 _' B7 e, G% t0 R% T      |
- r) J0 i& V; i( k! h# C3 f. p6 ~      |
  v% g3 Z- b0 M' b2 P      |
  ~9 Z/ \8 L2 ~1 q2 v7 f      |
-19.650 +      *缓症链
       --+-------------------+-------------------+-------------------+-------------------+-------------------+-
" x/ w. o5 w! l( d) v' [      3.217       11.126       19.035        26.944        34.853       42.761
2 C3 h- ?# N) D. h$ _* T图2  被测菌株与库内标准菌株菌体脂肪酸构成的主成份分析
6 a+ C- M8 c' `  S" ]' I3.6.2 随机扩增多态DNA分析
2 l$ X( e2 m" O" g/ uChatellier S等（1999）用三个引物（分别为OPB7、OPB10和OPB17）的随机扩增多态DNA分析方法（randomly amplified polymorphic DNA,RAPD），对来源于不同国家或地区的88株猪链球菌2型（80株猪源和8株人源）进行了基因型分类。用这种方法可将这些菌株分为23个RAPD类型，每个类型含有来源于1—6个国家的1—30株菌。在人源和猪源菌株发现有共同的RAPD类型。这些菌株也用单克隆抗体的免疫印渍法检测了毒力因子产物，如溶血素（hemolysin），溶菌酶释放因子（muramidase released protein， MRP）和细胞外因子（extracellular factor，EF）。以RAPD指纹图谱为基础，所有的菌株均明显表现出毒力表型溶血素+，MRP+和EF+的聚类；与此相似，多数菌株有溶血素-，MRP-和EF-的明显聚类。因此，RAPD聚类图除分析不同地理来源菌株之间的同源关系外，更能说明菌株存有某些毒力因子。
6 i( C, M- f: B我们也采用RAPD方法对南通地区的人源和猪源猪链球菌进行了分析。采用的10条引物碱基顺序分别为
OPB3  5’ CATCCCCCTG 3’        OPB8  5’ GTCCACACGG 3’
OPB10 5’ CTGCTGGGAC 3’        OPB12 5’ CCTTGACGCA 3’
8 K5 n4 O2 f: \' K8 wOPB13 5’ TTCCCCCGCT 3’        OPB14 5’ TCCGCTCTGG 3’
/ C' b3 y. D: j7 W1 ~' F. {" _REP1  5’ IIIICGICGICATCIGGC 3’  REP2  5’ ICGICTTATCIGGCCTAC 3’
2 U1 i$ F. a$ k3 C' [; ?; P* ]ERIC1 5’ ATGTAAGCTCCTGGGGATTCAC 3’
ERIC2 5’ AAGTAAGTGACTGGGGTGAGCG 3’
扩增引物产物用1.5%琼脂糖凝胶电泳检测，结果用RAPD读取数据，Phylip程序进行聚类分析，Treeview软件生成聚类图3。
) D# ]; h2 @7 c- y, f                                       粪链1

6 s( M; }, J1 }& F                                       粪链2

                                       标准猪链

                                       海安猪
7 \& L: G  x2 {7 R- I. ~( o
                                       海安病人血

% a; ^& ?2 F% k                                       海安猪

                                       海安猪

                                       海安病人血

# ~* k6 f3 y" a' r, A                                       如皋病人脑
8 f. O* O0 s9 v  Z8 _
                                       如皋病人血
0 w" |/ [- H& T: H7 f3 w: t        图3  随机引物基因扩增的聚类图
7株被检菌株、猪链标准菌株SS2与肠球菌的10556、10557菌株经6条OP类引物的逐个引物扩增，以及ERIC1+ERIC2、REP1+REP2、ERIC1+REP1和ERIC1+REP2的混合扩增后，生成聚类图3。图3提示，7株被检菌株与猪链球菌II型标准菌株的遗传距离很近，变异度小于0.1%；与肠球菌10556和10557相距甚远；分离自海安病、死猪的98005和分离自海安病人98015株为同一克隆株，此2株与分离自海安的病死猪的98024、9801、99001三株菌的遗传距离也很近；分离自如皋病人的血液与脑脊液的98012株和98003株为同一克隆株。99年分离自海安病死猪的99001株与98年分离自如皋病人的2株菌的距离较近。
# e9 e9 `  h  B9 a; d; k# }由于猪链球菌II型与其它链球菌如血链球菌、草绿色链球菌等，绝大多数的生化特征一致，使该菌的菌种鉴定相当困难，曾经一度让我们把它定为血链球菌。泰国学者在鉴定猪链球菌的时候，也曾把它误定为草绿色链球菌（Viridans Streptococci）。台湾学者Yen MY等认为，在台湾由草绿色链球菌或其它β溶血性链球菌所致的感染，实际上可能为猪链球菌2型所致。因此，从分子生物学角度，对该菌的表现型和基因型进行菌种的进一步确认很有必要。
4. 临床表现及病理改变
4.1 临床表现及预后
猪链球菌2型主要因接触病死猪，经破损皮肤等侵入人体，在数小时至数天内发病。
' H  W7 P- {4 f/ q4 q: a6 Z人体感染猪链球菌后，视细菌侵入部位而有不同的临床表现。主要有2个临床类型，即败血症型和脑膜炎型。
败血症型，多有并发症，主要为多器官衰竭，所以败血症型多为链球菌中毒性休克综合征，预后较差，病死率极高。Van Jaarsveld BC等报道（1990）1例暴发性败血症病例。尽管立即给予抗生素治疗，但仍发生了多器官衰竭，主要有呼吸窘迫综合征（ARDS），心力衰竭，弥漫性血管内凝血（DIC）和急性肾衰。1997年Leelarasamee A等也报道了1例猪链球菌中毒性休克综合征病例。
国外很多学者报道了猪链球菌所致的脑膜炎病例。主要临床表现为无颈项强直性发热和胃肠道、神经症状。该型的临床表现较轻，预后较好，病死率较低，但有些有并发症、后遗症报道，主要有：因干扰第八头盖神经所致的感知性耳聋以及共济失调，并发吸收性肺炎，继发性大脑缺氧等。据Kay R等报道（1995），香港在1984-1993年间，在香港的2家医院收住了25例猪链感染病例，有1例因败血症休克而死亡。24个幸存者中，16例（67%）有不同程度的听力丧失，荷兰的Arends JP等也有类似的报道，1968-1984年间荷兰分离到30株致脑膜炎的猪链菌株中，并发症最多为听力丧失，占54%，另外，猪链可侵入人体的关节和眼睛、心脏，引起化脓性关节炎，眼内炎和心内膜炎等。Ho Ak等报道（1990）了一例以冠状瓣膜脱落为主要表现的心内膜炎病例，Cheng AF等（1987）报道了1例猪链2所致的化脓性关节炎和败血症病例，并从关节液中分离到猪链2。1978年，Mclendon BF等报道了1例双侧眼内炎，脑膜炎，感知性耳聋，内耳炎和败血症病例。
坏死性筋膜炎、肌炎，是指由链球菌（主要是A群侵袭型链球菌）引起的一种皮肤本身并不一定受损伤，而皮下组织深层部位的筋膜，肌肉，脂肪组织迅速坏死的可怕疾病，因此，该菌亦被称为“食肉菌”。 Tambyah PA等（1997）报道了紫癜（purpura fulminans）和横纹肌溶解病例，此病人与A群链球菌所致的“食肉病”相似。
Robertson ID等（1989）建立了测定猪链2抗体的ELISA方法，在疫区对接触者进行检测后认为，在人类可出现猪链2亚临床感染，在新西兰，养猪户的亚临床感染，年发病率和抗体阳转率大约为28%，而非常罕见地导致临床病例。
0 O1 N! Z% h1 r1998年，江苏南通地区发生的猪链疫情，其临床表现主要为败血症（链球菌中毒性休克综合征,STSS）和脑膜炎两个类型，前者临床症状病情凶险，病死率达81.25%，后者病情较轻，预后较好。南通地区发生的STSS的主要临床表现为：突起高热(占100%)，最高体温达42℃；伴有头痛(占56.25%)，及腹泻等胃肠道症状(占68.75%)；皮肤瘀点、瘀斑(占81.25%)，瘀点主要分布于四肢与头面部，不高出皮肤，无溃疡等；最终为休克(占100%)、少尿(肾衰，占81.25%)，而死亡(占81.25%)。链球菌脑膜炎型综合征病例的主要临床表现为头痛(占100%)，高热(占55.56%)，均表现为脑膜刺激症状(占100%)，具体为颈项强直(占100%)、克氏征阳性(占71.43%)和布氏征阳性(占42.86%)，未见腹泻等胃肠道症状，也未见瘀点、瘀斑、休克、少尿等症状、体征。病例的潜伏期均在２日以内，STSS的潜伏期，最短者，从接触病死猪至发病，只有３个多小时，16例病人中，有10例(占62.50%)在１天内发病。链球菌脑膜炎型综合征病例潜伏期更短一点，均在１日内发病，最短者只有１小时。
: h4 W2 F6 V/ W* Y# ^
' l9 ~% i2 v( \9 e/ Q$ w4.2 个案分析
   2001年8月17日下午，盐城市卫生防疫站电话报告东台市发生1例“疑似炭疽”病人。通过病案讨论，流行病学调查，基本排除了“疑似炭疽”，认定该病例为猪链球菌中毒性休克综合症病例。
   患者郭垂国，男，37岁，东台市唐洋镇新元村人，系唐洋镇食品站生猪屠宰工。8月12日上午11时许患者自觉头昏、发热，随即去新元村卫生室请鲁宏医生诊治，测体温40.6℃；村医生给予5%葡萄糖盐水1000ml+青霉素G 800万单位静脉点滴，并给予阿莫西林口服，傍晚测体温38.6℃，病情略有好转后回家。夜间咳嗽，轻微咯血，烦燥不安，发现两手背有红疹、青紫，痛痒症状明显，后半夜相继出现脸部皮疹、丘疹，红斑。8月13日上午，病家将患者送到唐洋镇卫生院诊治，经查患者四肢多处见黄豆大出血点，躯干见针尖大出血点，巩膜黄染,测体温38.2℃，心率120次/分，血压16/10Kp。初步诊断为‘败血症、过敏性紫瘢’。入院后肝功能检查，谷丙135U，谷草318U；肾功能检查：尿素氮15.6mmol/L，肌肝240umol/L；白细胞14000个/mm3，HB15.4g；小便常规：红细胞少许，隐血试验+++。13日给予青霉素800万单位+头孢三嗪3g+250ml生理盐水点滴/每日两次。14日小便300ml/24h，全天体温正常，肾功能：尿素氮29.93umol/L，肌酐535.8mmol/L，小便蛋白++，仍采用大剂量青霉素抗菌治疗。15日病人体温上升，全身出现多处皮疹、丘疹、水肿，并有结痂。因医院治疗条件受限，15日下午3：00转东台市人民医院治疗。
6 A0 ]" L5 ~6 ?& w& h# ?: L2 i   入东台市人民医院后检查：患者全身广泛性瘀点、瘀斑，部分融合成片，渐成紫色，右手臂三处破溃，结痂呈黑色，木炭样，最大4cm，周围皮肤出现水肿，疼痛不明显，搔痒明显。全身浅表淋巴结未触及明显肿大，面部亦有瘀点、瘀斑，巩膜双侧黄染，结膜水肿。T：38.2℃，P：92次/分,R：21次/分，BP：122/77mmHg。实验室检查：血常规，WBC：21.2*109/L，N：0.91，L：0.09；肾功能，BUN：35.2mmol/L，Cr：633.2umol/L，UA：876mmol/L，血K+3.98mmol/L，Na+115.7mmol/L，Cl－71.0mmol/L。经全院会诊诊断为“疑似皮肤炭疽、败血症”；但经在多处皮损处反复采样压片镜检未发现革兰氏阳性菌，血培养仅见少许葡萄球菌。给予青霉素、头孢三嗪、速尿等药物抗菌消炎和对症治疗。病情未见好转，患者于8月17日3：00时自动要求转院，在转院途经富安镇时死亡。
   根据病人及家属反映及检查，患者于8月1日骑摩托车与一骑自行车的人相撞，其左膝关节，右肘关节外侧，右手背面等处跌伤，均见皮肤破损，即去唐洋卫生院进行常规处理。
5 ?+ U: Q% o$ T* ?* |6 J& M   患者为唐洋食品站生猪屠宰工，工龄两年，发病前（8月5-10日）每天屠宰6-8头生猪，宰前均经兽医检疫，据食品站负责人及检疫人员反映，期间未发现病猪和急宰猪。
" ^" a: g. P2 v2 z* G2 [4 v   根据病家邻居反映及现场调查核实，8月10日7：00时病家邻居姜美松发现圈内养的5头猪中有1头死亡（前天晚上此猪进食正常，无异常表现），遂找亲友李永山对死猪进行剥皮，砍头，后请患者郭垂国进行分割（分割时患者车祸遗留的皮损尚有渗出）。猪头、猪皮、内脏等被埋掉（后全被野犬刨食），部份猪肉被姜美松煮食，部份用食盐保存。3天后姜美松将1头母猪保留（此猪至调查时无病态），余3头肉猪卖给弶港镇人，详细情况交待不清。据多方了解，新元村其它牲畜尚未发现病死情况。
; x" F# Q3 M. i4.3 实验室检查  
   Greke T等报道（1997）了一位54岁的猎人，射杀一头野猪后3天发病，该患者脑部CT正常，脑脊液显示有pleocytosis（5200个/ml），脑脊液涂片显示革兰氏阳性球菌。血中白细胞数增加（1.4万/ml），香港的Chau PY等报道（1983）1例脑膜炎病例，脑脊液检查显示白细胞升高，以多形态或淋巴细胞为主。Hantson P等报道（1991）中，介绍了用脑干听力刺激潜能试验方法检测早期耳聋。
2 M5 z: Q6 l7 ]2 p/ ?) L4 O( U4.4 病理改变
4.4.1 病死猪的病理改变  南通地区猪源菌、人源菌人工感染死亡的猪与自然发病死亡猪的组织病理变化基本一致。心、心肌有出血灶、心肌细胞有断裂、变性、坏死，细胞间有大量红细胞，有炎性细胞浸润，毛细血管瘀血明显，油镜下可见血管内红细胞间有大量细菌，菌体小，呈深蓝色，由于制片过程中脱脂，形态已不典型。
脾：白髓萎缩，红髓出血明显，油镜下可见大量细菌。
肝：肝窦扩张，充满红细胞，肝细胞素之间有中性白细胞浸润，肝细胞有肿涨、坏死，小叶间纤维组织及汇管区大量淋巴细胞浸润，油镜下可见肝实质及血管中大量细菌，有的散在，有的汇集成团块。
) s% [. i5 V1 T; Q  E0 l肺：细支气管腔内有血性分泌物，粘膜有淋巴细胞浸润，粘膜细胞有坏死脱落，肺小叶间质增宽，呈网状结构。肺泡毛细血管充血伴淋巴细胞增生，有代偿性肺气肿的肺泡出现，油镜下所见细菌主要集中在充满血管的红细胞中间。
) @" T7 b/ j/ U/ i8 _肾：肾小管上皮组织变性、坏死，肾小球毛细血管充血肿大，油镜可见肾小管上皮有细菌，量不多，主要分布于近端小管上皮细胞中。
淋巴结：淋巴管萎缩，生发中心细胞稀疏，髓质出血、淋巴细胞增生。
4.4.2 人体病理改变
   从猪链球菌感染者常有感染性耳聋和共济失调来看，该菌体或其毒素损害第8束头盖神经和小脑。
Bengener  W  等报道（德国 1989），1位51岁的屠夫，因高烧，4小时后死亡，死亡后7小时，取外周血涂片发现大量球菌，血培养为β溶血性链球菌，生化鉴定为猪链球菌，尸解后显微镜检查显示，在许多器官的小血管内有大量细菌，但在组织中没有细菌繁殖。发现有脑膜炎或其他相关损害。在肾脏和肾上腺的石腊切片中，用免疫荧光方法，能证实R群抗原存在。
在南通地区发生猪链感染后，对一60岁男性因败血症（STSS）而死亡者进行了尸解，尸解所见，多部位多脏器不同程度和范围的出血，面部与胸部皮下花纹状出血斑，牙龈与颈部肌肉灶性出血，胃窦部粘膜广泛性点、灶状渗出性出血，肾上腺灶性渗出性出血，心脏、十二指肠、回肠、结肠浆膜面点状出血。肺、肝、心肌、肾、胃、肠等由微细血管内弥漫性血管内凝血及全身血液不凝固及感染。脾呈急性感染特征，脾高度瘀血，脾髓易刮下，呈果酱状。全身内脏瘀血（肺、肝、肾、肠等），肝、肾细胞变性及点灶状坏死，肺灶性气肿及水肿，肝脏海绵状血管瘤及间质性肝炎。
  \- q+ m  y/ h0 m* d5．诊断依据
) V& L! Q! |. K7 d 5．1病死猪接触史  有与感染链球菌的病、死动物有直接接触史，并有接触部位的皮肤破损等。
0 m# U* z% i- w. q8 [6 P5．2临床表现  出现上述临床表现，诊断为STSS者，至少有2个以上的器官出现衰竭，并伴有休克；诊断为坏死性筋膜炎、肌炎者要符合皮下组织深层部位坏死的临床表现特征。
9 D  b6 Q5 ^! r5．3细菌培养  从病人的无菌部位（如血液、脑脊液等）或病灶部位分离到链球菌。
   有病死猪等密切接触史，并在接触后数小时至数天内有上述临床症状，基本上可以诊断猪链球菌感染。如病人的无菌部位如血液，脑脊液等和病灶部位分离到链球菌，即可确定。
; u: l7 X, e* X  J6.治疗
6.1 药敏情况
+ @9 j8 W6 R5 B: t一般用K-B琼脂扩散法检测药敏情况。将待测菌18-24小时的培养物用生理盐水校正至0.5个麦氏比浊度后，涂布于含8%脱纤维羊血的MH琼脂平板上，平板上同时设质控菌株；待干，贴上药敏纸片，35-37℃培养18小时后观察结果。
从临床用药疗效观察来看，早期单用大剂量青霉素，或青霉素合用菌必治等药物疗效很好。多数国外文献报道均认为该菌对青霉素和氨苄青霉素敏感，但有个别报道其对青霉素产生抗性的。1980年，sheerson JM等报道了一例由猪链2所致的脑膜炎和感知性耳聋（perceptive deafness）病人，此病人在一猪肉加工厂工作，其听力严重丧失，尽管给予适当的抗生素治疗，也未显著改善。从病人标本中分离的猪链2首次显示了青霉素抗性。
9 U5 y9 a" [0 ZCatin M等报道（1992），欧洲和加拿大的多数猪源菌株对氯林可霉素、红霉素和四环素有抗性，而人源多数菌株对检测的多数抗生素敏感。抗性菌株多数含有1.5—35kb质粒。
从1998年南通地区的人和猪中分离到12株猪链球菌，均对青霉素钾、氯霉素、头孢类（头孢拉定，头孢呋新、头孢三嗪、头孢噻甲羧肟）、菌必治、万古霉素、氨苄青霉素、红霉素等敏感，而对四环素、链霉素不敏感。进一步联合药敏试验显示：对人源菌起协同作用的有青霉素G+菌必治，青霉素G+万古霉素，青霉素G+磺胺，新霉素+红霉素，而青霉素+氯霉素则无作用，对猪源菌起协同作用的有氨苄青霉素+磺胺、新霉素+菌必治、青霉素+万古霉素，而青霉素G+庆大霉素则无作用。这些药敏结果，可指导临床用药，大剂量青霉素G联合菌必治在临床治疗方面收到了较好的结果。
6.2 治疗原则
在病人发病初期，可采用大量青霉素联合其它广谱抗生素进行治疗；病程晚期，慎用任何抗生素，尤其对出现肾衰的病人，不宜使用抗生素，主要是对症与支特治疗，必要时可进行透析，同时注意病人的酸、碱、电解质平衡等。
7控制措施
控制人-猪重症链球菌感染的主要措施为控制生猪疫情，没有生猪疫情就没有人间感染；禁宰病、死猪，加强屠夫与小刀手的个人防护等也是非常必要的。
7.1预防措施
7.1.1 健康教育：通过宣传教育使生猪宰杀和加工人员认识到接触病、死猪的危害，并要求其做好自身防护；提高养猪户、屠夫、小刀手识别猪病和病猪肉的能力。要求养猪户主动报告病猪疫情，死猪应就地深埋或焚烧，禁止抛入河、沟、塘等水体。群众不要购买、食用病、死猪肉。
3 x/ T" M5 c# q# Q7.1.2 免疫接种：在猪病流行高峰前，接种猪链球菌菌苗。要根据当地猪病流行的主要菌株，选择针对性的菌苗，由兽医部门统一接种，确保接种质量和成功率，接种过菌苗的生猪要做好登记和特征性标记。目前尚无人用链球菌菌苗。
3 Q+ m8 \+ g; n6 l; J, b* |7.1.3 预防服药：对于有链球菌猪病疫情的地区，与病猪有密切接触的同栏猪等，给予预防服药，可以有效地减少生猪疫情，没有生猪疫情的地区，不提倡预防服药，以防耐药菌株产生。
9 \7 S  j  k& b/ I0 s  R  V1 i7.1.4 猪病监测与生猪检疫：建立、健全生猪疫情报告制度，对病、死猪取其病灶部位、脓灶、血液、淋巴结和各组织脏器等进行压片镜检以及病原分离与鉴定。实行生猪集中屠宰制度，统一检疫，严禁屠宰病、死猪；同时加强上市猪肉的检疫与管理，禁售病、死猪肉。
: T; j% h* G/ r! [7.2 疫点与疫区的消毒处理
对通向病家和病猪舍的道路、病猪舍，病家的地面、墙壁、门窗、门拉手等，可用含1%有效氯的消毒液或0.5%过氧乙酸等进行喷洒或擦拭消毒。病人的排泄物、呕吐物与消毒剂混匀消毒，其容器以消毒剂浸泡处理。对病死猪要用有效消毒剂喷洒尸体表面，并用浸有0.2%过氧乙酸的棉球塞住口、鼻、耳等处后深埋（2米），坑底铺一层漂白粉；最好集中消毒深埋，且远离饮用水源50米以上。病人尸体要消毒后火化。
/ _( T4 Q( D8 a/ ^# N, p7.3 流行期措施
对于发生该病流行的地区，要全面启动宣传教育、卫生监督工作；加强猪链球菌菌苗（猪肺疫菌苗）的接种和预防服药；加强生猪疫情与人间疫情的监测与报告；全面清理外环境，加强饮用水源的保护；加强屠宰人员的管理，落实以禁宰病、死猪为主的综合性防制措施。
) ^0 O$ f" i1 O- @7 q- x2 ]! f8. 灾害影响
' I4 o8 x; O' W% _2 L/ I( H- |7 \1998年盛夏，在江苏苏北某地发生的人-猪重症链球菌感染疫情，有25人发病，其中14人死亡，发病较重的某县有1万多头生猪死亡，直接经济损失达数千万元，对当地的经济和社会影响巨大，间接经济损失超亿元。所以，要加强对链球菌的监测与研究，真正落实预防为主，杜绝此类疫情发生。