求一份各类传染病的个案调查表

我回来了了 发表于 2020-10-13 12:56
给个邮箱我发给你。

请给我发一份，谢谢！anyuejiangmiao@网易126邮箱

请给我发一份，谢谢！sccdcly@foxmail.com

) X+ k0 O' L2 w9 v9 B! k  c& W1.1 食源性暴发疫情流调表
在作某种疾病的流行病学个案调查时，在原有的流调表中还应重点补充饮食情况调查。
4 `0 w; Y6 r0 L' v, M% ]8 a1.1.1 要掌握本次食源性暴发的食谱，根据己掌握的食谱，将每种食物列在表内，询问时凡吃过的食品打“√”，末吃过的食品打“×”。
/ B* n* G9 @' f( f6 U/ f; M) |1.1.2 询间患者最喜欢吃的或吃得最多的食品是哪一种？列出食品名称。
1.1.3 在就餐时觉得有异味的食品是哪一种或哪几种？列出具体食品名称。
1.1.4 对有异味的食品是吃、末吃或者吃时发现有异味吐掉的？
  H- X) p! G8 ?* f+ \+ F2 r! ~  H1.1.5 凡参加就餐者，无论是患病或未患病者，都应作上述调查。
1.1.6 通过以上饮食状况调查，经资料整理、统计分析推断是哪一种或哪儿种食品可能受到污染，或者是引起本次食源性暴发的原因食品。
+ v" s/ `4 v7 V+ m+ _% p. v. y举例
! w# U0 P& g( E7 k; ^" n* w饮食状况个案调查表
, [4 O8 j$ q8 y5 @( f& t2 p7 d     1. 姓名          性别        年龄（岁）          患病：是、否
2 D9 e$ ~5 T' u% G7 T) O     2. 在下列的食谱中，您吃过或未吃过哪种食品？（吃过者在下列的食品中打“√”，未      吃过者，打“×”）
        食品名称 ①          ②          ③          ④          ⑤            
        ⑥          ⑦          ⑧          ⑨          ⑩            
& u, `1 M5 ~6 ^/ q5 @4 C+ u! b     3. 在第二项所列的食品中，您最喜欢吃的是哪种食品？ 请列出①            
, J9 g' o; R4 c4 f7 h②            ③            
: T2 P0 ~' N# b& U' U/ }1 `     4. 在第二项所列的食品中，您吃的最多的是哪种食品？ 请列出①            
②            ③            
     5. 就餐时，您是否发现有异味或变质的食品？ 有、无。 如发现有异味或变质食品，请      列出该食品的名称①            ②            ③            
' E& _: `! e+ ]( z1 L/ }6 F9 |     6. 对有异味的食品您是吃、未吃还是咀嚼时发现有异味而吐掉？ （上述三种情况，您    属于哪一种，请在上面打“√”来表示）
: S5 s- m# V/ e
1.2 水源性暴发疫情流调表
8 T1 A5 F# m% U2 w" ^! F5 A" ?5 m与食源性暴发疫情流调表一样，在做某种水源性疾病暴发的流行病学个案调查时，须补充饮用水状况调查内容。 包栝患者家庭饮用水源类型，如井水（大口井、手压井）、河水、塘水、自来水等；接触疫水可能造成感染的方式，如喝生水、直接用疫区内生水漱口、刷牙以及下河洗澡、游泳，直接在河水、塘水内洗刷碗具、炊具及洗衣等。在调查时。不仅对患者进行个案调查，对非患者也要作个案调查。
; H' r% T* I8 Z1 O. U- X' Q3 i3 U2. 专题调查
主要是弥补流行病学个案凋查内容的不足，补充收集有关暴发疫情的资料 以便于更好地分析本次疫倩的性质、确定暴发原因等。专题调查表应根据专题调查目的和内容来编制，设计原则与流行病学个案凋查表相同。鉴于每种专题调杏的目的和内容各不相同，因此难以设计出一种统一的专题调查表。现就对最常见的暴发食源性和水源性暴发为例，作一阐述，以供参阅。


* ]% G+ Y9 B2 d/ [! l

, t  M2 x) w/ k

一般情况资料收集表
$ J" I! w1 d0 O) p) `1.暴发点名称（地区或单位）                                          
; e' m/ H, K3 D6 p( N* h8 f4 P2.暴发点总人口数          ，男          人，女          人
3.人口构成（根据需要分年龄组）                                          
4.首例病人出现时间    年    月    日，报告时间    年    月    日，开始调查处理时间    年    月    日
5.截止到本次调查时已发生病例数         人，死亡        人
6.发病升高时间    月    日，发病人数        人
7.本次暴发疫情分布情况
7.1 男      人，女      人
7.2 发病年龄（岁）：成人      人，儿童      人
7.3 病人的职业分布（根据本次暴发疫情情况而定）                           
7.4 疫情在本地区（或单位）的分布情况（哪些单位多？哪些单位少或没有？）        
3 H2 X$ x  b, H7.5 周围临近地区（或单位）有无类似疫情                        
8.该地区（或单位）过去有无类似病例发生？ 有、 无。 时间及发病人数            
) I1 L4 c% y' s
6 h4 u& K6 H: Y3 B食源性暴发疫情资料收集表
$ S" ~, x; g, X      1. 一般情况
      1.1 暴发地点                      1.2 宴请者（或户主）姓名                  
      1.3 办席桌数                      1.4 设宴起止时间                  
      1.5 设宴地点：露天、室内（餐馆）  1.6 聚餐人数                  
3 y5 q4 r, ]6 A7 q7 X. E4 M% [      1.7 来客波及范围     个省     个市（县）     乡（镇或街道）     个行政村（居委会）     自然村（或单位）
1.8 聚餐者追踪调查人数         ，发病人数         ，其中病原确诊人数         ，临床确诊人数         ，死亡人数            
8 |8 s- U# h- v; q3 U" i1.9 聚餐者中病原携带人数            
: \, L6 c& `4 }+ q1.10 密切接触人数         ，做相关病原或血清学检查人数         ，结果         
* p1 h$ e" n) Z: L0 D* w4 J2. 食谱调查
6 ?+ |3 {7 E3 I2.1 第一天：就餐人数        ，桌数        ，早餐食谱                ，中餐食谱                ，晚餐食谱               
# @6 n# i2 w3 X, e- x. M& f- {+ O2.2 第二天：就餐人数        ，桌数        ，早餐食谱                ，中餐食谱                ，晚餐食谱               
2.3 第三天：就餐人数        ，桌数        ，早餐食谱                ，中餐食谱                ，晚餐食谱               
7 p' Z% i) J8 }3. 现场卫生状况
# ]2 @- q- X  k' l2 M# D8 W7 n' @$ J8 Z' }3.1 食品采购时间及种类                                             
3.2 烹调场所：露天、室内
3.3 熟食存放地点：室内、室外、加盖、不加盖
4 b# ^5 N- \( K2 U# ?3.4 熟食存放时间：最短    小时，食品名称          ，最长    小时，食品名称          ，吃前是否加热？ 是、否
* x. B- W6 Z7 [7 x# m5 |( s3.5 当地饮用水源类型：并水、塘水、河水、自来水及其他水源名称            
3.6 苍蝇：有、无，检测结果                    
$ |  [0 |8 }# V6 M" a: u) r0 r1 X3.7 水源类型及检测结果                                          
3.8 可疑食品名称及检测结果                                         
3.9 烹调人员：人数      ，其中培训过      人，未培训      人，有健康证      人，无健康证      人，本次暴发中发病：有、无，发病人数      人，针对本次暴发的疾病作相关病原检查人数      人，培养结果                             
4. 引起本次食源性暴发原因                                                   

水源性暴发疫情资料收集表
& ?* Y6 @0 U$ c1. 暴发地点名称                    2. 暴发地点人口数              
& i" W3 I0 L  {8 S) A3. 暴发地点人口构成（按需要分年龄段、性别等收集）                          
3 x7 `" `8 {" ^9 ]  e5 f+ ]. X; i4. 暴发地区内饮用水源类型：井水（大口井、手压井及其他）、塘水、河水、自来水
; \% V/ u6 s; A! b1 f5. 受污染水源类型                ，病原体名称                        
6. 水源阳性首次检出时间    年    月    日，末次检出时间    年    月    日
1 o8 C6 A  I/ A/ z' m, f3 L7. 饮用该阳性水源人数（根据需要分年龄段、性别等收集）                     
8. 追踪调查人数      ，其中：发病人数      ，病原确诊人数      ，血清学确诊人数      ，病原携带者人数      ，临床确诊人数      ，死亡人数        
3 m; P/ ^5 m: G2 ]9. 首例病人发生时间    年    月    日，发病高峰时间    年    月    日，末例病人发生时间    年    月    日  
4 G% c4 |1 e# W7 z' K10. 暴发地区内饮用其他水源人数        ，发病：有、无，发病人数         
11. 阳性水源首次消毒时间    年    月    日，维持消毒时间    天
12. 阳性水源首次转阴时间    年    月    日  
3 \! k8 ]# G$ ^  p: O13. 水源污染可能原因（根据其他专题调查综合分析）                              
! k2 V& m6 q0 z1 w* t                                                                              
                                                                              
. Y& @4 v7 b: `: Q% B' S& Q




, }$ X/ O; J" ?' N) N- b




2 A. Z  Z, p. w4 Y4 C5 p' {

- L) ]8 n( U9 w# F1 E6 N  P+ k  F, B
9 ?- b1 K* Z) J




. q  s9 u% a! [1 F+ o) k
/ [) [, }/ `  v& h0 j- N, b
+ l6 ]- V6 E) j2 S" e* L9 c




3 }( U& x. |! i3 H  u




  b9 @+ K4 Z8 f* Q' _0 l6 `0 A
- P- A) ?3 W, T! F3 Z3 P

$ h8 w' M" [! |5 F鼠疫个案调查表
国标码口口口口口口        病例编码口口口口
1. 一般情况
6 c! ~5 L5 U' [& q; D8 V  W1.1病人姓名         
8 n' D1 A! d4 F* ~" z! a1 k1.2性别  （1）男 （2）女        口
1.3年龄（岁）                  口口
) s- ]- L% B3 i1 D, V" [1.4家庭住址          地区（市）          县（区）          乡（农场、镇、街道）
$ t, V: J: a# h! g0 d& c1.5职业 （1）农民 （2）民工 （3）渔民 （3）工人 （4）学生 （5）干部职员
: w$ T/ n; f" t4 F( D( ~（6）医务人员 （7）做家务及待业 （8）不详        口
4 j6 g3 y; O+ V* h: ^6 z8 i8 D+ K1.6父母姓名          单位          住址         
' J0 b; ~! O5 E! g4 z% j          单位          住址         
: S; I$ h& @  u2 C+ }. f: t2 U1.7发病时间    年    月    日
1.8发病地点                                      
" m" w: h% h4 T  k( ]1.9初诊日期    年    月    日
. z7 s# D' E3 G1.10初诊单位                                      
1.11住院日期    年    月    日
1.12出院日期    年    月    日
1.13住院单位                                      
; ?; s8 t3 O! X0 ?/ W' j1.14报告单位                                      
1.15报告时间    年    月    日
1.16诊断 （1）是 （2）否        口
% Y) U) V& h2 a% g1.17死亡日期    年    月    日
1.18病程        天
2. 临床表现
  @) m2 K3 E3 U# i2.1淋巴结肿大（部位：          ）  （1）有 （2）无        口
2.2（1）咳嗽 （2）胸痛 （3）泡沫痰        口口口
2.3呼吸困难  （1）有 （2）无        口
4 E: n- j* y2 `5 g/ [- C! e2.4皮肤黏膜发绀  （1）有 （2）无        口
$ \& _& S) s" }# K2.5恶寒、高热  （1）是 （2）否        口
2.6最高体温（      ℃）        口口
. @& H- l; ~* A" |" R% u7 V9 s/ d2.7剧烈头痛  （1）有 （2）无        口
; @& a+ B+ i2 }9 r5 U$ N2.8（1）狂躁 （2）谵妄 （3）神志不清        口口口
# i8 P& _( C2 z4 R, ~2.9（1）皮下及黏膜出血 （2）血尿 （3）血便 （4）血性呕吐物        口口口口
2.10血压        mmHg
2.11胸透
( f% c% J$ r7 E" S                                                                           
                                                                           
                                                                           
                                                                           





; L, _8 x4 {7 J5 X  v
, J" i+ H8 v' z& o) c, {7 H9 i
+ d' a% S4 J; g+ u# i0 z
$ b  z2 Q- Q5 d5 `1 H$ M  n
2.12实验室检查

4 e/ U1 [. ~) V- x; G3 g日 期        标 本        项 目        方 法        结 果
                               

3. 流行病学调查
" Y; U- ~- \$ i& v) K3.1患者发病前10小时去过外地 （1）是 （2） 否        口
3.2该地是否有鼠疫流行 （1）有 （2）无        口
; f' }: C1 f9 l9 S6 M2 |) u该地详细地址                                       
3.3是否接触过疑似病人 （1）是 （2）否        口
3.4预防接种史：注射时间    年    月    日
菌苗种类                                 
3.5过去健康状况 （1）优 （2）良 （3）差        口
3.6病家及院内人口数        口口
3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫 （1）有 （2）无        口
3.8疫村情况
3.8.1户数          人口数          男          女         
: L, Q5 h" I0 h3 a8 c% O& l3.8.2地理交通情况（附地图）
3 N+ y4 m! v" j$ E3.8.3病死鼠发现倩况： 种类          ，只数         
, S, T' W8 f% N* v发现日期    年    月    日
发现地点                              
3.8.4病死鼠鼠疫检出情况： 种类          ，只数         
检出日期    年    月    日
# j8 p3 S2 i. I( P3.8.5蚤类检出情况： 种类          ，组成          ，只数         
检出日期    年    月    日
7 C% T3 v7 X& x# d, d8 }3.8.6室内鼠密度          ，蚤指数         
3.8.7室外鼠密度          ，蚤指数         
2 C$ E+ W- [- O" x& M3.8.8周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区）
5 v5 _. V1 J( r3.9疫源地处理
                                                                           
6 V0 C5 b* x- B* J) T# I, i* X                                                                           
; S8 x: p* C  z3 h- E  H* D                                                                           
2 t0 \) C, A% f* y& P! Q                                                                           


0 f; N' M( l& j' v7 R8 ?/ l

* e7 [; H1 n, V+ J- b
5 b# _3 v9 r0 H# w0 Z
8 i4 i' \, f; G9 z' }
8 H4 l- m2 L+ ]3 C9 P, ~

7 s) O* p2 C" n$ }, _2 F
9 }0 D3 y  @- l) o  Y3.10密切接触者登记

姓 名        性 别        年 龄        住 址        接触方式
4 v8 o1 f* E3 ~3 L, ^                               

$ ?8 u# ?0 Q5 ?8 }3 j- ~& ]; u4. 转归     痊愈     死亡      
5.并发症
6.小结
                                                                           
6 a/ U% j% p2 ]/ u0 y                                                                           
! X4 k$ n6 M# ?                                                                           
" |, r2 I( y/ v) N4 `. v: G9 F" \                                                                           
                                                                           
                                                                           
2 ^# q3 z, V# m+ f+ w                                                                           
; N4 y6 w! Y9 ]* i. q( U7 Z
% M( {) ^) z3 u# }, N9 s& {调查者单位                        调查者                        
& ~3 o2 H( I8 \+ w# T审查者                            调查时间      年      月      日

霍乱流行病学个案调查表
' D, t$ }  j: l# R国标码口口口口口口        病例编码口口口口
1. 一般情况
1.1姓名          ，若为14岁以下儿童，家长姓名           
1 }3 i: C' q- C* `, O5 t1.2性别  （1）男 （2）女        口
. B3 S5 i4 a. j$ V7 u* M% M1.3年龄（岁、月）                   口口
  X- }; ~1 _& j2 y2 R# {. T1.4职业  （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆
   （6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民
   （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务及待业
（17）其他          （注明） （18）不详        口口
$ z. A( e9 v+ W/ x1.5文化程度  （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中
（6）大学及以上 （7）不详        口
1 U+ a, _% ]: G* n4 Y4 g* C6 w4 T1.6现住址                                       
% K+ d6 i& Z) a, L7 K7 V1.7户口地                                       
1.8工作（学习）单位                                       
; }" n3 Y0 h) {1.9联系人          ，联系电话（或手机）                    
2. 发病情况
2.1发病日期      年      月      日      时        口口口口口口口口
2.2发病地点                                       
4 z) d. o# ]9 @! S2.3首诊时间      年      月      日      时        口口口口口口口口
- g% M( T  f  d, g) ]' d8 F2.4首诊单位                                       
2.5诊断医院                                       
" s# i# s: p0 _+ F$ O1 W( b) F2.6报告时间      年      月      日      时        口口口口口口口口
2.7住院时间      年      月      日      时        口口口口口口口口
2.8出院时间      年      月      日      时        口口口口口口口口
0 |& F. C# U8 D2.9出院依据  （1）临床症状消失 （2）两次粪检阴性 （3）自动出院
  [0 q' E1 r2 s* K' A& n6 U7 ^（4）其他                   口
5 g* w6 _- V  Y; _3. 临床资料
3.1临床症状
3.1.1感染类型  （1）病人 （2）带菌者        口
, R3 E! ?0 m+ F2 C, L2 Z3.1.2腹泻  （1）有 （2）无        口
3.1.3每天最多腹泻次数                   口口
: C$ {: s% t3 d: K+ Z6 S: ~8 B3.1.4粪便性状  （1）水样 （2）米泔样 （3）洗肉水样 （4）大块黏膜        口
5 c5 ?1 r9 h1 H, i1 N; k. U9 A3.1.5腹泻方式  （1）里急后重 （2）通畅 （3）失禁 （4） 绞痛        口
3.1.6呕吐  （1）有 （2）无        口
1 ]1 c' t: @, G1 N& Y" p: B3.1.7呕吐方式  （1）喷射状 （2）先泻后吐 （3）先吐后泻 （4）其他        口
  }( J) ^% i! l, D# k- d5 g3.1.8发热  （1）有 （2）无  最高体温          ℃        口
3.1.9腓肠肌疼痛  （1）有 （2）无        口
3.1.10失水情况  （1）重度 （2）中度 （3）轻度        口
3.1.11临床类型  （1）重 （2）中 （3）轻        口
3.2诊断依据
. d7 ~. I' O- y6 f. o, C3.2.1感染者发现方式  （1）疫源检索 （2）腹泻病门诊 （3）乡镇级医院
（4）个体诊所 （5）其他（注明）                  口
7 \5 _& B3 y# T9 n3.2.2确诊依据  （1）临床 （2）病原学        口
3.2.3采样时间      年      月      日      时        口口口口口口口口
3.2.4送检时间      年      月      日      时        口口口口口口口口
3.2.5送样单位  （1）县以上医院 （2）县（区）医院 （3）乡镇卫生院 （4）村卫生室
（5）个体开业        口
; @/ }4 k' X/ a9 N, H3.2.6检验结果报告时间      年      月      日      时        口口口口口口口口
: U+ ]2 ~: ~8 O8 |3.2.7检验结果  （1）小川 （2）稻叶 （3）O139          口
3.3病人转归  （1）痊愈 （2）带菌 （3）死亡        口
4. 流行病学调查
4.1传染源和传播途径的追溯（病前5天内）
4.1.1外出史  （1）有 （2）无        口
4 q9 k2 K$ c: |( K/ U9 l6 B4.1.1.1去过何地                                       
在该地有无下列活动
. U1 J/ p( t4 ~4.1.1.2住宿  （1）有 （2）无        口
4.1.1.3用餐  （1）有 （2）无        口
7 I# O2 q4 n4 }0 T4.1.1.4带回食品  （1）有 （2）无 食品名称                      口
该地有无同样疾病  （1）有 （2）无        口
( X! T( J3 F6 i" p( Y0 p4.1.2外人来家  （1）有 （2）无        口
, b; f' E) d) y" z. _5 S4.1.2.1来自何地                                       
4.1.2.2该地同样疾病  （1）有 （2）无        口
( z" O+ d0 Y, L; F4 U2 p来后有无下列活动
4.1.2.3在家住宿  （1）有 （2）无        口
4.1.2.4在家用餐  （1）有 （2）无        口
4.1.2.5带来食品  （1）有 （2）无  食品名称                      口
0 m. Z% ~, E9 f# ?3 S4.1.3接触过同祥病人  （1）有 （2）无        口
4.1.3.1接触时间      年      月      日      时        口口口口口口口口
4.1.3.2接触地点                                       
0 |+ V* v9 e+ {9 b' v5 f% B+ W( v& r接触方式                                       
( a; r; _+ }! E0 ]4.1.3.3 同吃  （1）有 （2）无        口
4.1.3.4 同住  （1）有 （2）无        口
/ z; k: d0 s( e  d- N! y4.1.3.5 护理  （1）有 （2）无        口
6 ?9 q5 E; Y9 b2 [, r# e$ ?  X4.1.3.6 其他  （1）有 （2）无        口
& H3 Z% t. U  U; W1 N( }4.2饮食情况（病前5天内）
4.2.1饮生水  （1）有 （2）无        口
4.2.2水源类型  （1）井水 （2）河水 （3）塘水 （4）自来水 （5）其他        口
4.2.3吃生冷食品  （1）有 （2）无        口
3 a2 Y( b1 m) j/ V! e4.2.4生冷食品名称                  ，购买地点                          
: n4 M" }3 q; j: y: ]- N# G4.2.5熟食冷吃  （1）有 （2）无        口
4.2.6熟食品名称                  ，购买地点                          
4.2.7其他可疑食品名称                  ，购买地点                          
/ w. }5 A4 I2 t' }# X4.2.8在外就餐史  （1）有 （2）无        口
# Y3 n+ P0 a6 t) X4.2.9就餐地点  （1）排档 （2）个体餐馆 （3）宾馆餐厅 （4）其他        口
就餐地点名称                                         
0 D# W- r+ n9 a# a, x4.2.10同餐人数        口口口
7 F4 w% ^8 `5 t) `$ }8 a. q4.2.11同餐日期      年      月      日      时        口口口口口口口口
  U$ l% {' p# v( m; g9 q3 e5.疫点疫区处理
5.1防疫站接到报告时间      年      月      日      时        口口口口口口口口
+ Y3 B" O( z' h4 K- M, l* ^( a5.2防疫站到达现场时间      年      月      日      时        口口口口口口口口
, a( c; b% Y1 Z8 F3 e8 x5.3疫点       个        口口
( r. W" D& k8 @! Y9 l* j8 S5.4范围       户        个        口口口口
0 P5 A$ p/ J" V# ?1 o1 u6 p5.5解除时间      年      月      日      时        口口口口口口口口
% x( q9 T+ H) k* _5.6终末消毒时间      年      月      日      时        口口口口口口口口
5.7病人隔离  （1）是 （2）否        口
6 w3 {: p. d/ e* o5.8隔离地点  （1）住院 （2）在家        口
5.9解除隔离时间      年      月      日      时        口口口口口口口口
( D* I$ P4 i6 X5 X# \9 l5.10病人粪检情况
0 f$ i" b' W9 y
        第一次        第二次        第三次        第四次        第五次
) k2 d- ^* R( o  x; k" N时间
  G4 o" w+ T0 N: b
6 Y' a- o" u6 ]: H7 l% o结果                                       

  x2 P8 V, l4 F0 C6. 小结                                                                  
                                                                          
  \, I" V2 W( J' j1 A                                                                          
                                                                          
* \. ^8 H! [2 Y1 P, P                                                                          

调查者单位                                调查者                  
审查者                                    调查日期                  
( C% L3 s: I) M. ^8 t

经粪一口途径传播的病毒性肝炎个案调查表
国标码口口口口口口                                                 病例编码口口口口
- _3 R# T: S" [6 F8 M, Y1. 一般情况
1.1患者姓名           
1.2家长姓名
& o/ `8 t6 Z8 D& B- x; T! ?1.3性别  （1）男 （2）女                                                          口
( k6 s3 w; Q. n+ G% W, ^! ~1.4年龄（岁）         
3 }4 q4 y+ A4 P5 j+ H/ Y! z  l2 C1. 5患者职业   （1）干部 （2）工人 （3）农民 （4）学生 （5）教师 （6）个体户
. i: H2 K8 j( b+ F- i（7）医护 （8）献血员 （9）其他口
1. 6单位：                                                            
1.7集体居住地址：                                                     
  E' U8 C. G' z% G) u1.8家庭住址：                                                         
1. 9联系电话：                                                        
, F% `2 `0 D; z& m. K3 ~9 p1.10联系人：                                                         
2. 发病倩况
2 w( `9 C( `5 X9 X: l2.1发病日期：                                                      口口口口口口口口
2.2就诊日期：                                                      口口口口口口口口
2.3住院日期：                                                       口口口口口口口口
# V+ w; Q3 o6 g; U+ q( }- R; H2.4就诊单位：               
$ R. E, U3 e& H' x) ]0 l# ~: k2.5临床表现
" g! t6 P/ }: e. @2.5.1纳差          （1）有  （2）无                                               口
1 X/ m, m% ?8 P2.5.2厌油          （1）有 （2）无                                               口
2.5.3恶心          （1）有 （2）无                                               口
8 {+ l9 r/ u  O% F5 Y/ \2.5.4呕吐          （1）有 （2）无                                               口
2.5.5腹痛          （1）有 （2）无                                               口
2.5.6头痛          （1）有 （2）无                                               口
2.5.7巩膜黄染      （1）有 （2）无                                               口
3 u  e3 \+ j* s3 l( f, n9 E) V2.5.8尿黄          （1）有 （2）无                                               口
2.5.9皮肤黄染      （1）有 （2）无                                               口
2.5.1口发热        （1）有 （2）无                                               口
% J- N  W# J% ^) E/ N2.5.11体温      ℃
2 Q2 F, E0 w$ c  [- k2 m2.5.12其他症状     （1）有：                        （2）无                      口
5 Q- ]8 @" s' E: y4 x" h& a2.6诊断依据
( ?: B. r* u" m2.6.1症状体征      （1）有 （2）无                                               口
3 U+ S$ a( B" V2.6.2肝功能        （1）正常 （2）异常 （3）未做                                 口
9 d! c! N+ w  T0 I9 I# S% y2.7病毒感染标志    （1）抗-HAV IgM阳性 （2）抗- HAV IgM阳性                      口
$ p/ N3 }8 Z% n2.8 甲肝疫苗注射史 （1）有 （2）无 （3）不详                                     口
2.8.1注射年月：             （mm／dd／yy）
2.8.2注射单位：              
6 `2 F+ z9 a& p7 U3. 流行病学调查（发病前15-75天）
( `$ T, f) q! |+ ^& |7 S( U% V7 K! f3.1进食冷饮史
. Q; {, Z* i, |5 e; f# M3.1.1冷饮种类及品名：              
! X4 j- v0 Q6 ]( ^+ m* d. P2 M) J3.1.2进食频次数量：                 
3.2零食嗜好
1 K# f, k/ i2 C3 {' a3.2.1种类及品名：           
3.2.2购买地点或店名：                    
3.2.3迸食频次数量：                       
! S3 p+ ~; |2 Z9 G9 K3.3在外就餐史
! D& W+ O: H  i  ~3.3.1集体就餐方式：                       
$ J! K1 G1 h; ~5 N6 D8 k6 G3.3.2集体就餐日期：                                                口口口口口口口口
  e' _$ E% R4 y! A3.3.3集体就餐人数：                                                          口口口
3.3.4发病人数：                                                              口口口
3.3.5摊点地址或饭店名称：                                       
$ b8 X) B% h0 }+ j% B6 Q  h& w: j3.3.6就餐频次：                    
3.3.7摊点进食品种：                              
! ]. g7 O5 F; s3.3.8使用餐具：                                   
3.3.9餐具消毒情况：                        
4 X8 r" H. [- N+ T5 c% M; p3.4生吃瓜菜史
3.4.1瓜菜品名：                              
( ?6 Z1 |3 Z) c+ ]' q; K2 G, H# ~! q3.4.2洗涤方式      （1）水冲 （2）用手或手帕擦抹 （3）其他                       口
3.4.3 消毒         （1）有   （2）无                                             口
3.5饮用水倩况
- ^6 b  I2 x2 b, `+ s3.5.1主要水源：                          
& [: @! G6 L9 }3.5.2消毒          （1）有   （2）无                                             口
3.5.3喝生水        （1）有   （2）无                                             口
2 e# {& `7 g' a* Q6 ?1 G3.5.4频次：           
3.5.5每次饮量：                  
9 ?' |! I  [# y; v- \% V3 V3.6外出史
3.6.1地点：                                      
3.6.2日期：               
! o. G& e. v! ~7 z1 [) q$ ?3.7传染源接触史
/ T2 Z1 Q' V, j; s( w3.7.1与病人关系：                                          
6 Y7 |4 p1 B1 A3.7.2接触日期（起止）：                                
3 j1 @7 }% E, z) V" t3.7.3接触程度：                                       
, V6 E$ k& z5 a/ F3.7.4接触方式      （1）饮食 （2）同住 （3）同玩 （4）护理 （5）其他方式         口
( ^3 r8 J& k3 e' P7 p4. 小结
                                                                                   
                                                                                   
# \  M" ~  S, L/ R/ T. ^( z                                                                                   
# P4 `6 w+ C- L8 p- L4 Z: G                                                                                   
5 y4 g9 _: F4 U" F& ?9 D4 A
  {1 m6 P* U  k! ~0 Y3 g* q调查者单位：                                      调查者：                  
审查者：                                          调查时间：       年   月   日
9 m  z3 F; Q0 f) T  

经体液一皮肤（黏膜）传播病毒性肝炎病人个案调查表
5 p/ D  v  q6 }- _2 ]3 h国标码口口口口口口                                                 病例编码口口口口
1.患者惰况
0 I: T9 z9 q- {+ J1.1患者姓名：                    
0 N5 d3 Z$ _9 f# U4 B1.2户主姓名：                    
1.3家庭住址：                                            
/ Y3 c! K) n: x2 {' f& n& d. ]1.4患者性别          （1）男   （2）女                                           口
1.5患者年龄（岁）：                                                            口口
1.6与户主关系        （1）户主 （2）夫妻 （3）父子 （4）父女 （5）母子
（6）母女（7）兄弟姐妹 （8）其他                               口
' r, f  c4 W! f2 |5 r/ I6 m0 n3 w$ [1.7患者职业          （1）干部 （2）工人 （3）农民 （4）学生 （5）教师
（6）个体户（7）医护 （8）献血员 （9）其他                     口
5 l. L9 a! }/ E" r' U: c6 b/ U% A9 [& B+ y1.8患者文化程度      （1）文盲 （2）小学 （3）中学或中专
（4）大专 （5）大学及以上                                  口
1.9婚姻状况          （1）己婚 （2）未婚 （3）丧偶                               口
结婚时间     年      月
' a" E% \  r$ \) ?1.10乙肝疫苗接种史   （1）有   （2）无   （3） 不清楚                            口
0 k0 h+ c4 a+ ~8 x/ Z5 x. O& s1.11乙肝疫苗接种时间   第一针     年   月  第二针     年   月  第三针    年   月1.12初次发病时间     年   月   日
$ g; Q7 O3 P! w( O6 ~1.13首次就诊时间     年   月   日
1.14本次就诊单位     （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级
（4）乡（镇）级 （5）村级                                  口
% E' B: t" p1 E3 y1.15诊断依据
1.15.1症状体征       （1）有   （2）无                                           口
1.15.2肝功能         （1）正常 （2）异常 （3）未做                               口
3 S3 a0 H/ W% \1.15.3病毒感染标志   （1）HBsAg阳性 （2）HBeAg阳性 （3）抗-HBc阳性（4）HCV-RNA阳性
7 `7 Q3 q% Q+ f（5）抗-HCV IgM阳性    （6）HDAg阳性  （7）HDV-RNA阳性
（8）抗-HDV IgM 阳性   （9）未检测                          口
1.16本次发病前是否是乙肝病毒携带者    （1）是 （2）不是 （3）不清楚              口
8 }) u0 f! p, R% [8 G1.17本次发病前是否是丙肝病毒携带者    （1）是 （2）不是 （3）不清楚              口
, }0 @. H) P& T4 I" g9 n$ f. ll.18本次发病前是否是丁肝病毒携带者    （1）是 （2）不是 （3）不清楚              口
3 K6 w! w- u& x以下项目仅调查既往无乙肝、丙肝、丁肝病史的初次发病的病人
2.有关因素调查
: o$ L/ W5 \  |. A6 E8 W2.1接受医疔服务情况 （发病前1个月至半年内）
2.1.1住院         （1）有  （2）无                                               口
2.1.1.1住院时间      年   月   日
$ ~4 B! ]2 p6 b- [2 u# Z2.1.1.2出院时间      年   月   日
2.1.1.3医疗单位  （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级       口
2.1.1.4住院科室  （1）内科 （2）外科（3）妇产科（4）小儿科（5）传染科（6）其他   口
2.1.2手术        （1）有   （2）无                                               口
& \% F" ^8 X& u+ r2.1.2.1何种手术:               
4 M, M, w, E8 j" \0 Y2 h2 R2.1.2.2手术时间:      年   月
; ?" N  q  w; L2.1.2.3手术单位  （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级       口
2.1.3受血史      （1）有   （2）无                                               口
( z% Q1 F  M# x" M* F8 t2.1.3.1受血次数    次
: {* \6 O7 t: ~' t1 \2.1.3.2累计受血量:         ml
2.1.3.3受血起止时间:       年    月    日至       年    月    日
/ I3 [" J: e% [8 G; k" s' i& G2.1.3.4医疗单位  （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级       口
2.1.4献血史      （1）有   （2）无                                               口
6 E. a: M( |2 k7 \2.1.4.1献血次数:       次
2.1.4.2献血单位:                 
2 w9 N  X" e, l  g2.1.4.3献血类型  （1）献全血 （2）献血浆  （3）两者均献                          口
2.1.5静脉输液    （1）有     （2）无                                             口
医疗单位    （1）省级   （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级
  A9 [, ?6 l6 v: }（5）村（个体）                                                 口  
* v0 H4 x- Q9 F1 \5 k7 S2.1.6针灸治疗    （1）有     （2）无                                             口
! Y+ E; q( M/ g2 T6 i" Z" |  s2.1.6.1医疗单位  （1）省级   （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级
（5）村（个体）                                                 口
2.1.7肌肉、静脉注射          （1）有      （2）无                                口
% h# ?% b) A7 |2 p7 I2.1.7.1一次性注射器          （1）是      （2）否     （3）不清楚                口
2.1.7.2一人一针一管          （1）是      （2）否     （3）不清楚                口
/ d& ~: a$ `; F1 j% t2.1.7.3医疗单位  （1）省级   （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级
: d7 z- U' |! t/ E/ E（5）村（个体）                                                 口
2.1.8预防接种                （1）有       （2）无                               口
+ ?, L+ l( h4 v! x0 u2.1.8.1一次性注射器          （1）是       （2）否     （3）不清楚               口
2.1.8.2一人一针一管          （1）是       （2）否     （3）不清楚               口
2.1.8.3接种单位 （1）省级   （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级
8 n: o9 n' R5 p- D（5）村（个体）                                                  口
2.1.9拔牙                    （1）有       （2）无                               口
3 J0 h" h+ ^; q1 u1 Q2.1.9.1拔牙次数:     次
2.1.9.2拔牙时间:     年   月   日
2.1.9.3拔牙单位 （1）省级   （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级
7 }6 s1 F) u% s* w% p  Q9 g$ j（5）村（个体）                                                  口
" Y1 p/ \$ b% n) L0 O2.2家庭接触情况
! L  O6 g4 S/ b! T2.2.1家庭内乙肝病人或HBV携带者       （1）有   （2）无   （3）不清楚             口
" @- M9 b/ y: r+ K) t% T2 i7 w与患者关系  （1）父子 （2）母子 （3）夫妻 （4）兄弟姐妹 （5）其他           口
2.2.2共用牙刷    （l）有   （2）无                                               口
2.2.3共用刷牙杯  （1）有   （2）无                                               口
2.2.4共用剃刀    （1）有   （2）无                                               口
4 ^2 r  ?. |# i# {8 j2.2.5家庭成员中痔疮患者    （1）有   （2）无                                     口
) T- q( x! E# d% f/ s5 B2.2.6月经血污染物品        （1）有   （2）无                                     口
2 3其他
2.3.1理发时刮面  （1）有   （2）无                                               口
2.3.2文眉        （1）有   （2）无                                               口
2. 3.3文身       （1）有   （2）无                                               口
- f5 x6 I, f) l9 N; R调查者单位：                                               调查者：               
, _/ U/ b7 j' x6 [, i4 h# C! l审查者：                                             调查时间：      年    月    日
. l$ P) T3 B5 u  H                                                                                         

zhaolei_dong 发表于 2020-12-28 12:42
* `' N9 {" H+ U0 }经粪一口途径传播的病毒性肝炎个案调查表
% m2 h# F) Q; I# u国标码口口口口口口                                           ...

朋友您好，能发个电子版到我邮箱不，24920863@腾讯QQ邮箱,谢谢

给我也发一份，谢谢1366588378@腾讯QQ邮箱

这个可以借鉴，以前在公卫人下载的