中华预防医学会关于疾病预防控制体系现代化建设的思考与建议（节选1）

关于疾病预防控制体系现代化建设的思考与建议

2月10日，新型冠状病毒肺炎疫情防控处于关键时刻，习总书记来到北京市朝阳区CDC进行调研指导，并指出“这场疫情对全国各级疾控中心的应急处置能力是一次大考。这次抗击疫情斗争既展示了良好精神状态和显著制度优势，也暴露出许多不足。要把全国疾控体系建设作为一项根本性建设来抓，加强各级防控人才、科研力量、立法等建设，推进疾控体系现代化”。专家组认真学习了习总书记的重要讲话，集中讨论什么是疾控体系现代化，应该如何推进疾控体系现代化建设，思考和建议如下：
一、我国疾控体系的现状和存在问题
1. 我国疾控体系发展：
3 o* s' ?  }1 P8 n8 x' y1953年，参照前苏联模式，政务院批准在全国建立卫生防疫站，属于卫生行政部门管理的事业单位，兼有卫生执法监督和技术管理双重职能。到1965年底，全国29个省（市、自治区）中绝大部分及所属地（市）、县（区）、铁路及较大的厂矿企业共建成各级卫生防疫站2 499个，人员4.91万，其中卫生技术人员4.1万，新中国卫生防疫体系初步建立。“文革”期间，新建的卫生防疫体系遭受严重影响。十一届三中全会后，卫生防疫站步入恢复时期，到1986年底，全国卫生防疫站达3 516个，人员15.53万，其中卫生技术人员12.11万[1-2]。尽管如此，我国卫生防疫工作的成效还是得到了全世界的公认，世界银行《投资于健康》专题报告中指出：“中国政府用全世界1% 的卫生投入，解决了全世界22%的人口的健康问题，这是一个了不起的成就”。 
2000年前后开始进行疾控体制和卫生监督改革，在卫生防疫站的基础上，组建各级CDC和卫生监督所，CDC成为纯技术型事业单位，不再承担监督执法行政职能。2002年1月23日由中国预防医学科学院更名重组的“中国疾病预防控制中心”正式成立，标志着疾病预防控制体系改革的启航。到2002年底，全国建立各级CDC（防疫站）3 463个，人员20.44万，其中卫生技术人员15.68万，实现了由卫生防疫向疾病预防控制的转变[1-2]。
2009年，中国启动深化医药卫生体制改革。回望十年医改进程，将“促进基本公共卫生服务逐步均等化”作为公共卫生改革的重点，而作为新医改“四梁八柱”之一的公共卫生体系建设，特别是疾病预防控制体系建设严重滞后，甚至在医改过程中被边缘化。在疾控系统中推行绩效工资改革，最终演变成新一轮的大锅饭，严重挫伤了疾控人员的积极性，导致专业人才流失和非专业人员的涌入。2017年4月起取消作为公益一类事业单位的疾控机构“预防性体检收费”等3项收费，但大部分地区财政保障不到位，机构运转举步维艰。
中国疾病预防控制体系已运行了近70年，虽然发展道路艰难曲折，历经动荡和考验，但在历次重大传染病疫情和突发公共卫生事件应对中发挥了不可替代的作用，为国家健康事业做出了重要贡献。有科学证据研究表明，1950－2010年，疾病预防控制在人群期望寿命提高中的贡献率高达78%。新型冠状病毒肺炎疫情的暴发，进一步暴露出我国疾控体系存在着功能定位不清、行政能力缺失、人员队伍不足、职业素质不高等短板。
- W" W. l2 Q/ ^2. 美、欧、日的疾病预防控制体系值得借鉴：
他山之石，可以攻玉。发达国家的疾病预防控制体系，对我国建设现代化疾病预防控制体系有着积极的借鉴作用。
' P8 L7 c8 @" R6 @) a美国疾控体系由美国CDC，和州、地方公共卫生机构组成，是一个庞大的社会体系，在充分调动和管理现有医疗卫生资源的基础上，有效开展疾病防控工作。州和地方公共卫生机构决定了地方机构是否能够发现，并迅速阻断可能发生的健康威胁。而核心管理机构是联邦政府的美国CDC，其重要性不仅在于提供决策参考和技术指导，还在于提升州和地方公共卫生机构的技术和能力。
美国CDC成立于1946年，是国际上最重要的公共卫生组织之一，是疾病防控和突发公共卫生事件应对的核心部门和协调中心。美国CDC在政治支持的背景下保持技术独立，拥有相当大的独立行动的权力。作为美国CDC主任，其职责是定期向总统就重大健康问题做简要汇报。这种直接接触政府最高层的做法，赋予了美国CDC权威性，并确保公共卫生在国家事务中得到优先考虑。美国CDC是国家行政管理机构，雇员为技术官员，兼有行政管理和业务技术指导的双重职能，实行准军事化管理[3]。
美国CDC年度预算超过 120 亿美元，经费预算经国会批准后，完全由美国联邦政府拨款。有数据显示，美国CDC每年向州、市卫生机构拨款数十亿美元（占其总预算的 60%）。除CDC本身预算外,纳入CDC工作计划的还有国际组织的工作项目和经费，该项经费一般超过本级经费预算的一倍多。雇员享受公务员待遇，工资完全列入国家财政预算，平均收入在美国中产阶级水平及以上。美国CDC拥有大约 1.4 万名正式全职员工和 1 万名合同制聘用员工，包括大批科学精英，在几乎所有的卫生领域，都有一些世界顶尖的专家在美国CDC工作。除此之外，美国的州、市和地方公共卫生机构还有20多万雇员。更重要的是，美国CDC能够向顶级健康专家，支付高于政府标准工资的有竞争力的薪酬。有资料显示，美国公共卫生专业毕业生第一年的薪酬约为5万美元，从业10年以上的专业人员年收入约为21万美元。在美国，年收入在8万～10万美元的阶层就属于中产阶级。美国CDC行政权力、技术指导职能、高收入保证了机构的权威性、员工的荣誉感和队伍的稳定性。
  ^! g2 r) ]$ G: N# g美国CDC与其他公共卫生和医疗保健机构保持密切联系，除拨付经费外，也会派遣 1 000名左右工作人员在州、市和地方卫生机构任职 2 年或更长时间，保证了疾控体系网络的整体效能和有效运转。
欧盟于2004年在瑞典的斯德哥尔摩成立欧盟CDC（ECDC），其主要任务是加强卫生资源共享与合作，并统一规划欧盟的疾控工作。ECDC各成员国均有专门的协调机构，实现欧洲各国公共卫生信息互通、资源共享，共同应对各种突发事件和疫情。ECDC共有雇员300人左右，人员经费由欧盟直接提供，主要包括员工工资及各类保险、差旅、交流等费用。2014年ECDC年度人员经费支出约为3 100万欧元，占ECDC年度经费的一半以上，员工年平均收入约10万欧元，达到欧盟中产阶级水平。
9 T# c8 j: s' R: }7 P8 h! L, J7 m日本有较为完善的国民健康保障体制，分布于全国各都道府县的地方保健所和市町村的保健中心在疾病防控中起主导作用，各级保健所所长必须有医学教育背景，都道府县级保健所人员按1.69人/万人配备；市级保健所按2.8人/万人配备，所需经费由财政划拨。建立了包括重大疫情和突发公共卫生事件应对的机制和人、财、物的储备及组织落实[4]。
3 d* i5 X, c2 T7 f- I: l, I总之，国外的疾病预防控制体系，不管是美国CDC、ECDC还是日本的防保体系，有以下几个共同点值得借鉴：一是着眼于国家安全战略需要，立足国内、放眼全球；二是定位明确，疾控机构为技术官僚机构，人员以专业技术人员为主，主要负责人须有医学相关专业背景；三是权责分明，集行政管理与技术管理于一身，能调动各种资源，技术措施落实快捷高效；四是在传染病防控和突发公共卫生事件应急中是核心部门，并发挥决策作用，保证了其指导医疗卫生及其他机构的权威性和有效性；五是充足经费的保障机制和分配权力，既能保证应对的科学技术水平，及在全球公共卫生领域的引领地位，又能保证上下级的政令畅通；六是建立信息、资源协调共享机制，拥有信息收集、协调与发布权；七是工作人员待遇好，能吸引人才，留住人才，员工归属感强，队伍稳定；八是疾病预防控制工作需要上下联动，横向协同，才能发挥好整体效能。
1 w' U+ q" k* i- h3 m3. 存在问题：
% W$ K; F2 M% l! y3 h7 t6 E. Q（1）预防为主工作方针未形成社会共识，健康融入所有政策形同口号：
2003年，“非典”初期的教训，正是因为当时疾控体系的脆弱无力。对疫情严重性的认识不足、对病原体的一锤定音能力不足、协调机制的缺乏、信息披露的严重滞后，使疫情应对的第一轮遭遇战中坐失良机，陷入被动。“非典”之后，各级党委政府高度重视疾控体系建设，不断加大投入，调整重大疾病防控策略，建立和完善公共卫生突发事件应对处置体系，取得明显成效。2009年启动了新一轮的医疗体制改革，其核心就是解决基本医疗服务和公共卫生服务公益性、可及性与公平性问题，其公益性决定了必须由各级党委政府负责。而对于公众，医疗卫生资源的有限性和公众医疗卫生需求的无限性，永远是卫生健康最根本的矛盾。这就涉及到资源在投入和分配时，不可能全面照顾，必然会有侧重、分阶段地投入。在全面推进新医改的“四梁八柱”建设中，各项改革得到较好的发展，唯独忽略了公共卫生这根梁的重点建设，不进则退，使得医改整体推进中，公共卫生体系建设，特别是疾控体系建设滞后，甚至边上观望，再一次成为被冷落的角色，错过了再次大发展的最佳时机。仅从2014－2019年这五年间的中央财政投入经费便可看出。2014年，国家“公共卫生专项任务经费”的项目拨款为5.29亿，而到了2019年，这笔预算下降到4.5亿，同比下降14.9%。反之，2014年对公立医院的财政拨款为36.19亿，到2019年，这一预算增加到50.23亿，同比增长38.8%。
* Y, ~. o" E" M5 Q长期以来，预防为主的工作方针是结合我国国情确定的最有效、最经济的工作方针，但社会各界，特别是各级党委政府的相当一部分，对预防为主方针理解不够、重视不足，“重医轻防”问题普遍存在，预防为主方针没有真正落实。各部门对“健康融入所有政策”理解执行差异较大，真正落实到行动上很少，对辖区内公共卫生资源统筹、体系建设、保障制度等工作重视不够。严重影响了预防为主方针的落实。
（2）公共卫生立法不全、有法不依、执法不力：
, t- ?6 `- R2 r: ?4 }公共卫生的法律法规数量众多，但至今没有公共卫生法母法。我国公共卫生立法前瞻性不够，很多法律都是被动立法。若干次有关公共卫生立法都是由发生重大公共卫生问题后倒逼出来的。如1988年上海甲型肝炎流行后的1989年产生了《传染病防治法》；90年代初期有偿采供血导致的艾滋病感染，催生了《献血法》；2003年“非典”后不久颁布了《突发公共卫生事件应急条例》；2008年毒奶粉事件后，2009年《食品卫生法》变成了《食品安全法》；2018年长春长生问题疫苗事件后，2019年《疫苗管理法》颁布等。
" s, v: z  j* ?公共卫生法律的执法主体变动频繁，给公共卫生法律执行带来很大困扰。公共卫生法律执法主体主要是卫生行政部门，而我国国务院的机构变动频繁，卫生行政部门的职责分分合合。这期间包括了人口与生育、食品药品管理和职业健康管理等职责的重大变化。从1982年《食品卫生法（试行）》到2015年《食品安全法》的修订，2001年《职业病防治法》到2018年四次修订，机构反复变动，执法主体不断变化，很大程度上影响法律执行的连续性。卫生部门和计划生育委员会合并以后，很多地方都发生机构、人员的适应和磨合问题，新的人员对原来的法律都需要时间学习。在抗击新型冠状病毒肺炎疫情中，很多行政领导被问责，反映了他们对公共卫生法律的生疏，不了解应该承担的法律责任，不能依法依规开展工作。而作为传染病疫情防控和食品安全事件调查处置主力军的疾控人员，因没有行政执法权而造成调查受阻的现象屡见不鲜。
全国疾控体系建设的突发公共卫生事件防控队伍，在这次事件的应急处置初期没有展示出快速反应的能力。当传染病事件上升到国家安全事件时，《突发事件应对法》就是事件处理的总纲，依法依规防治变得更加困难，这时前期准备的各种预案、演练条件都发生了本质的变化，大量的临时性行政措施必须随着事件发展情况而改变，此时的防控措施效率是第一位，不确定因素太多、太复杂，按照计划设定的预案和演练适应不了事态的快速发展。本次新型冠状病毒肺炎疫情提醒我们，这支快速反应部队应该如何建设，应该由谁指挥，工作机制需要从立法层面进行保障。