论合理的医学之道

laoliu · 发表于 2008-9-8 23:36:10

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论合理的医学之道

何裕民  上海中医药大学

我们常说，观念决定行动。也有学者认定：上世纪80年代是知识爆炸，信奉知识能改变命运的时代；90年代是信息时代，谁掌握信息谁就占得先机；而二十一世纪是观念时代，在瞬息万变、精彩纷呈，各种知识技术、方法成果如潮般涌来时，谁形成了正确的观念，谁就能驾驭趋势，引领潮流。因为观念可以引导变革。这一观点的正确性已在中国三十年的改革大潮中得到了充分的论证。

医学是一个大杂烩，涉及观念、知识、技术、方法、生活方式、文化背景、技巧、艺术、仁术等等的综合体。从哲学上思考，越是复杂的对象，越是需要哲学的引领、观念的清晰，“道”的合理，才不至于象迷途之羔羊，不知路在何方？

“道”之偏差，医学尴尬之肯綮毋庸讳言，今天医学的现状，令人很不满意。这种不满不只是对医学科学研究滞后的无奈，更多的是对实用（临床）医学低效和缺乏人性关爱的失望；不仅是象中国这样的发展中国家民众的普遍不满，同样表现为发达国家医学与社会需求的不契合，甚至严重脱节。在中国，医患关系比较紧张就是其结果。对此，人们常常会从体制、机制或其他方面对这种不和谐作出分析评估。这都需要，但并不全面。我们认为医学之“道”的偏差，或者说欠合理，也是关键之一。《论语·里仁》曾曰：“朝闻道，夕可死矣”！可见，孔夫子对“道”有多重视。但今天却很少有人愿从医学观念——医学之“道”上对此作些分析、批判。其实，讨论一下什么才是合理的，或曰正确的医学之“道（观念）”，对医学能否健康发展而言，常常是至关重要的。

就我们看来：医学本体的核心部分（即排除了诸如医学建制、医疗体制、管理机制等众多相关内容或外围部分）至少可归纳成三大块：“道”、 “学”与 “术”。所谓“学”与 “术”，都容易区分：“学”，即科学问题、理论与知识问题；“术”，包括“技”，就是操作技术，包括诊疗方法、手段、经验与技巧，以及方与药之类问题。“道”却要复杂得多。我们并不准备作学究式的考据，可大致定义为“形而上”问题，包括医学的观念、模式、目的等等，一句话：医学的哲学层面问题。由于学科的特殊性，医学所涉及的“道”，远较物理、化学来得复杂和多层次。

我们试结合近期的一些重大事件，对这一大的命题作些勾玄式的讨论。

大灾后的沉思：医学为何？

不久前，在四川大地震的岁月里，笔者噙着泪花，盯着“抗震救灾、众志成城”电视实况，看着一幕幕令人心碎又感动的救援画面的同时，在思考一个现实而沉重的话题：医学究竟是干什么的？

医学，就是治病吗？  多年来，给研究生与高年级本科生授业，笔者常会发问他们：“医学为何？”“医学的目的是什么？”“医生的职责是什么？”希望大家能用最简洁的语言来回答。这时，许多同学会不假思索且振振有词地回答：“治病！”笔者再诘问道：“真的吗？”“现临床多数器质性疾病不可能完全治好，这是事实，那医学与医师大多不是在做无益之功了吗？”多数人会先愕然，然后陷入一片迷惘之中。

成功的辉煌和不知路在何方的困惑  是啊！多少年以来，科学的成功，科学主义的盛行，并有“新教”征服思想之引导，滋生出了人类的狂妄。医学研究是为了“攻克疾病”，医生的职责是用科学（生物学为主）的手段治愈疾病。的确，人类取得了部分的成功——在一些营养不良性疾病和致病菌所致的感染方面。然而，在更多方面，医学却陷入了前所未有的困境。作为例证，我国卫生部在今年（2008）4月刚刚公布了中国第三次死亡调查报告：结果表明传染性、营养不良性及母婴疾病死亡率比90年代初第二次调查死亡率下降了34.7%。这显然是生物医学模式的成功及其成果。但另一方面，慢性病的死亡率却比70年代中期增加了83.1%，比90年代初期增加了22.5%。特别是与环境、生活方式有关的癌症等疾病的发病率却大幅度上扬。卫生部调查中特别提到了肺癌、肝癌、结直肠癌、乳腺癌、膀胱癌等的死亡率及其构成都呈明显上升趋势。其中肺癌和乳腺癌上升幅度最大，过去30年分别上升了465%和96%。医界人士都很清楚，这些慢性病，仅仅依赖传统的生物医学模式与手段，捉肘见襟，是难以很好解决的。国际抗癌联盟在2002年无可奈何地宣布：在过去的几十年间，“人们输掉了这场（依赖生物医学手段抗击癌症的）战争”！更严重的问题是，若仅仅拘泥于生物学模式，只是着眼于“治疗”肿瘤，试图攻克和征服癌症！人们还不知道真正的“出路”何在？这就是一味强调治病的生物医学的悖论和困境所在。

在我们看来，这不只是临床医学的困境——投入与收效之间的巨大的简单剪刀差；也不仅仅是一个国家医疗体制和医疗事业的困境；而是带有全局性尴尬与困境。否则希拉里作为第一夫人八年期间，不会致力于推进吃力不讨好的医疗保险制度改革，美国哈斯廷斯中心也不会组织国际力量来讨论“医学目的”之类看似多此一举的话题…

医学为何？真的到了该让人们，特别是医界人士本身好好反思反思的时候了。这是医学之“道”中关键又关键的命题。

呵护生命，医学的最高宗旨  其实，何谓“医学”？古人已做了很好的脚注。在中国，医学古代又通“卫生”。古代医书中冠以诸如《卫生宝鉴》、《卫生家宝》、《卫生鸿宝》、《卫生针灸玄机》、《卫生要术》、《卫生易简方》之名的不计其数。何谓“卫生”，意思很明确。一般就解释为“护卫”“生命”。李颐注《庄子·庚桑楚》“愿闻卫生之经”时，即曰：“防卫其生，令合道也”。这一贯是医学的最高宗旨与目的。其实，今人从根本上也是这样认为的。我国把主管医疗事业的最高管理机构称作“卫生部”，呵护生命，保卫健康的部门；日本称作“厚生省”，“厚待生命”；许多国家把它命之际为“健康部”。我们翻译“WHO”的“Health”时，也称作世界“卫生”组织，都折射出相同的旨趣。

细而言之，医学的最高宗旨是呵护生命，保护生命，捍卫生命…。而治疗疾病，只是为了达到呵护生命的手段或途径而已，且仅仅只是其中的一种手段而已。

手段与目的：不能互换或倒置其实，美国撒拉纳克湖畔墓志铭上的一段广受关注的格言早已指出：“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”。很显然，帮助、安慰等也都是临床医学的重要手段，尽管它们不都是生物学的，也常说不出多少科学成分在内，但却是很有效的。只不过人们在错误的观念主导下，把这些呵护生命的重要手段撇之一旁。还美名其曰：尊重“科学”？偏执地把生物学治疗，且仅仅是追求生物学上的“治愈”，当成了实用医学的全部。这至少犯了两个严重的错误：一是把手段错当成了目的，治疗成了医学的目的和全部；二是把生物学等的科学手段无限拔高，而舍弃包括心理安慰、社会帮助等的其他许多同样具有呵护生命、促进健康作用的手段和方法。

四川地震，震出了一个全国头等大事。中央领导一再强调：以人为本，救人是第一位的！我们看到了：现场的人不顾一切地抢救生命；抢救中又充分的体现出了对生命的敬畏和尊崇——如尽管用大型机械发掘废墟，也许可以既快又有效抢救生命，却因唯恐伤及伤员，而宁可用已破损受伤、沾满鲜血的肉手，一点一点地扒着废墟，小心翼翼的施救…；为了让受害者坚持下去，等待营救成功，不惜通宵达旦的与他聊天、说话，为的是避免他因为虚弱、松懈而昏睡过去…；敬畏生命必定延伸到尊崇个体生与死的尊严，我们看到：一些废墟下被压者被施救而出，人们第一时间为他遮住脸和眼，既保护了他的眼，也为了他的尊严；而如果是女性，人们则尽快地帮她整好衣裳，因为此时的他与她，常常是狼狈不堪的，且这一切均源自施救者的自觉和本能，没有任何条文的硬性规定…；即使对死者也一样，当救援队为他们遮上脸，立队脱帽对他们静默致哀时，我感到了人性的尊严…。即使是已被救出者，为了不唤醒他们痛苦的回忆，刺伤他们的心灵，人们又呼吁婉拒对他们的不断采访…。特别是生命救援还未接近尾声时，危机心理干预已快速启动，作为救援的头等大事在抓。且大多数心理救援者都要求接受临时的医学心理、心身医学及心理干预的专业训练，以利于把好事做好。因为大家清楚地意识到：躯体救援救活了，还远远不够，还有更艰难的心理危机干预和健康的心身机能重建等工作紧接在后面，否则前功尽弃…。

这些，都体现出一个真正的、健全的实用医学之原貌。

必须改变的视角：征服病？还是关注人！  反观现在临床，的确，毋庸讳言，生物医学已是迷路之羔羊了，而且路已迷的很远、很远。何以言此？临床上，笔者是诊治肿瘤的，几乎天天接触肿瘤患者。深深感到，在肿瘤领域，一切以肿块为指归，以指标为尺度；不信其他，只信“三光手段”，割光（手术）、毒光（化疗）、烧光（放疗）；整体的人，他的精神感受、他的生存质量，早已荡然无存。“病未好，人已走了”的惨剧一而再，再而三地每天上演着…。而这一切，又都是在“新教”指导下，凸显“征服主义“的思潮，只看重”战争（即三光）手段”，只信奉生物医学治疗的必然后果。在这个实用医学里，“人”没有了，只剩下了“病/癌”和指标；医学只是为了治病，一切围绕着“治病”转。据统计：至少有1/3肿瘤患者是死于过度化放疗的。可不慎乎？！须知，癌症对人类的残害一点都不亚于地震！我国每年约有150-180万人死于癌症，每天就是4-5千人因此丧身。也许，改变一下观念与做法，就可以少死很多人！这不仅仅是肿瘤科的问题，其他各科或多或少也都存在着类似的情况。这就是我们今天临床医学的现状。这种状态也许还将持续下去。因为在征服疾病思想的指导下，这是必然的选择。然而，这又是人类一厢情愿的“狂妄”而已。更何况进化中的自然还不断有新的疾病突兀地冒出来。鉴此，国外有研究表明，与其运用过激手段治疗疾病，病不一定好，或即使好了，却付出了更大的代价，不见得都符合对象长期的、最大和健康利益。故有人呼吁：有时，“不治疗”比治疗（指不用过激的对抗性手段治疗）更好。从这个意义上说，我们认为：生物医学本身也病了！且真的病的不轻！需要综合“治疗”、“纠正”了！《别让医生杀了你》、《求医不如求己》等非科学之书之所以能够泛滥，生物医学本身的偏差不能不说也是重要助长因素之一！

回归医学的本旨  也许，真的是“大灾有大爱”！也许，大灾唤醒了人们深埋着的善良本能；也许，这次救援活动更多的是医务工作者以外的人士的行为，他们较少接受已有的生物医学框框的禁锢，一切回归行事原先应有的准则…，总之，它使我们感受到了一个亲切的、原本有过但很长时间又为业界人士逐渐淡忘了的医学之全景：一个处处以人为中心；懂得敬畏生命，尊崇生命；把呵护生命放在第一位；不仅仅关注对象躯体之死活，同时看重他精神心理之忧乐；不仅仅运用了一切能用的科学技术及生物医学手段，而且，同时处处体现出帮助、安慰，哪怕是送上一口母乳奶水呵护的人道主义精神…。

总之，还原了一个真正以呵护生命为目的、为宗旨的健全而合理的实用医学之原貌。医学为何，在这里已得到了很好的诠释。

汶川大地震，震出了一个崭新的医学救援面貌。也希望这次地震过后，能给讲究实用的临床医学本身的复兴或再生，带来一些积极、合理的促进因素。而这一切，首要的是理解医学的本质和目的是“呵护生命”，是大写的、心身合一的“人”的生命；而要做到这一点，又需要强调学会“敬畏生命”，“尊崇生命”！知道什么该为？什么不该为？千万别把手段当成了目的。

从模式说起：医学需要多元的支撑

30年前，美国著名医学专家恩格尔（Engel，G．L）提出要以社会—心理—生物医学模式来替代目前在西方主流医学中占据绝对主导的纯生物医学模式⑴，这一倡导引起了强烈反响和普遍关注。这也涉及医学之“道”中的核心，故作一讨论。

生物医学，一种文化上的至上命令  何谓“生物医学模式”？简单说，这一模式要求人们把生命、健康、疾病等都看作是生物学问题，研究的视野和解决问题的手段都应该主要是生物学的，或者完全是生物学的。这一模式在西方医学中牢牢占据统治地位已有一个半世纪。不同的历史年代，它的表现形式有所改变；但本质一直未变。到了上个世纪后叶，分子生物学成了它的基础学科。这种模式认为：各种疾病完全可以用偏离正常的，可测定的生物学(形态/解剖的、生理的、生化的)变量来说明。因此，根据这一模式，医师只要根据病人身体检查结果和理化测验所得的数据就能诊治疾病。它不仅要求把疾病视为独立于社会行为的实体，而且要求根据躯体(生化或神经生理)过程的紊乱来解释包括行为异常在内的各种临床障碍，甚至要求对包括“精神病”在内的所有疾病都用物理、化学机制的紊乱来理解。很显然，这一模式忽略了诸如心理、社会、文化、情感等因素对躯体及生物过程或显或隐的影响。⑴

生物医学模式这一模式对西方医学工作者的影响是根深蒂固的。恩格尔就曾指出，“在我们的文化中，早在医生们受职业教育以前，他们的态度和信仰系统就受到生物医学模式的影响。因此这种模式已成为一种文化上的至上命令，它的局限性易受忽视。简而言之，它现在已获得教条的地位”。 ⑴

跛腿的医学模式  这一模式的局限性是很明显的，笔者在80年代初的论文中就称其为跛腿的模式，它少了许多必要的支撑。有一个事例很有说服力：一个离休干部，被诊断为患冠心病与糖尿病，一直用两种西药，很稳定。定期去医院开这两种药，医院有三种号：5元钱的普通门诊号，他可以全部报销；15元的专家号，他需承担部分；50元钱的特需专家号，他需全部自费。他每次挂的都是50元钱的特需专家号。由于他开的是相同的药，人们就不解的问他，您为什么愿意多支付这么多钱？他笑着回答：5元钱的门诊，医生不让我说，也不和我说；15元钱的专家，让我说，却不和我说；50元钱的特需专家，让我说，听我说，和我说。这个故事听起来虽然有点诙谐，但却折射出深刻的含义：很显然，至少，病人需要的不仅仅是药物，有时更需要沟通、交流、安慰等的情感支持。而所有这些，在生物医学模式里，是没有其丝毫位置，从不被重视的。试想一下：这个病人从挂5元钱号的医生处和挂50元钱号的专家处拿到的虽是同样的药——从生物学理论上讲它们的作用效果不应该有太大的差异，但这个病人使用以后的实际结果（至少个人感受）不尽相同，作为病人，他有多方面的需求，否则，他没有必要去多花这50元钱？

其实，人不是单纯的生物，人的健康、疾病问题也绝不是单纯的生物学偏差问题。自有其错综复杂的机理。首先，充分的证据已经表明：健康和疾病在很大程度上还与社会、心理和行为等因素有关。比如说：日本的池见酉次郎的门诊患者分析表明：初诊病人中，单纯生物学因素(即躯体性因素)的占36％，因于生物、心理、社会因素综合作用的也是36％，因于生物、心理、社会、伦理因素的8％，单纯心理、社会因素的占20％。可见，临床上疾病绝不只是个生物学问题。

其次，生物医学模式中，特异性生化偏差一般认为是诊断某种疾病的特异性指标。然而临床事实却告诉人们，实验室检查结果并非是“确凿无疑”的，有时也许仅仅表明患者有潜在的疾病；甚或只是一种个体差异，实际上被测者并没有生病。因此，诊断疾病的生物学指标的存在，充其量只是规定了人类生病的一个必要条件，或者说重要条件，而绝不是充分条件。最后，具有生物科学性质的解剖学、生理学、病理学、微生物学、生物化学以及药理学等有关学科，不论它如何高超，都不代表医学，因为它们可以同样充分地运用于动、植物学领域。而医学的核心则是人，它以生病的人为研究对象，而不仅是病。这些局限性已影响到医学科学和医学事业的顺利发展。随着社会文明的发展，科学技术的提高，人类生活节奏的加快，社会、心理及行为因素，对人类健康的威胁日益严重，忽略这些因素是难以解决许多医学问题的。

再次，事实早已表明：一些医学问题的完满解决与其说有赖于生物科学的进步，不如说依靠社会的综合治理。如一些国家和地区对于恶性疟疾的根本解决，并不是靠抗疟药物和诊治水平的提高，而是通过社会性的填沟灭壑，消灭疟蚊；萨斯和禽流感的有效控制，又何尝不是如此？再如，人们谈之色变的爱滋病，理应防止其蔓延，并设法加以控制。这与其说是个医学问题，不如说同样也是社会学问题。癌症的防与治亦不例外。医学模式中考虑到社会因素，可以为医学研究、教学和医疗卫生保健的行动计划之制订，提供一个更为合理和科学的蓝图，也将会使卫生经费的投入与实际效果的取得之间，出现协调和平衡。

总之，转变现代医学的传统纯生物模式是发展的客观要求和必然趋势。

与现代精神神似的中医学模式  80年代初，笔者撰文讨论过中医学模式问题，认为她的模式与近代西医学的单纯生物医学模式有很大的不同，她在考虑到生物因素(形)的同时，把心理因素(神)放在同等重要的地位；并将“形、神”两者放在更为宽广的背景中加以考察，它体现出的中医学研究的核心是“人”和他所生的病。故归纳认为：中医学具有环境—形神医学模式。并强调这一模式是有其积极意义的。⑵她与新近提出的社会—心理—生物医学模式在基本点上是相通的，这表现在两者都不把“人”视作为一个超然独立、与世无关的实体，而是看作社会环境中的一员。因此，在认识健康与疾病等问题时，不仅着眼于个体，更着眼于这一个体与周围的相互联系，相互影响等。其次，两者都注意到精神心理因素在个体健康与疾病中所起的作用，都认为生物机体的异常，不过是疾病众多环节中的一个，充其量只是个体病态的必要条件，而不是充分条件。这些也是两种模式与生物医学模式的根本分歧所在。

中医学模式和新医学模式共同之处即合理性和科学性是显而易见的。⑵首先，它对健康和疾病作了更为全面的考虑。重视健康与疾病的生物过程同时，强调心理过程和社会因素的重要性，这就使得人们对于健康和疾病的认识和处理，不至于陷入生物机制这一单独的死胡同。其次，中医学模式和新医学模式的共同之处，可敦促医学工作者把他的注意力，从单纯注重生物学上的“病”转移到首先注重生了病的“人”，其次才考虑他所患的“病”；不可只见病，不顾生了病的“人”。因为病常因人而异。西方医学之父希波克拉蒂早就提示说：“知道是谁生了病，有时比了解他生了什么病更为重要！”由于医学是发生在医生与患者之间的社会实践活动，在整个医疗过程中，始终进行着人际交往。医患关系对于医疗效果有着明显而重要的影响。有研究表明，同一病人，同样的药物，同等的剂量，但因医患关系的不同，治疗效果可以迥然相异。中医学模式和新医学模式的共同精神，有助于人们避免只重视“病”，忽略生物的“人”的倾向，改善目前较普遍存在的忽略医患间人际交往和医生自身伦理道德修养的状况，这些将显著提高医疗卫生事业的社会效益和诊治活动的实际效果。
  社会、心理、生物…，医学需要多个支撑点  中医学模式和新的社会一心理一生物医学模式还存在着某些差异，其中最重要的差异表现在“环境”和“社会”问题上。环境和社会并非只是措辞之差，而有实质之别，社会只是环境中的一部分，并不足以概括环境；相反，环境却包括自然环境和社会环境。中医学置人于环境中，它在考虑到社会因素影响的同时，还重视自然因素的影响。而“自然”和“社会”，就象研究它们的自然科学和社会科学一样，两者虽有交叉和联系，却不能混为一谈。现已有大量而充分的研究资料证实，自然界众多因素影响着人们的生理病理过程，因此，我们认为：医学还必须考虑到自然因素。一般说来，“在科学中，当一个模式不能适宜地解释所有资料时，就要修改或摈弃这个模式。”（恩格尔语⑴）有意思的是，新的医学模式本身仍不足以解释自然因素与身心健康及疾病密切相关的这一事实，以及中医学根据个中规律成功施治的大量案例和机理，故它可以从中医学模式中汲取某些有益的观念。

其实，除了自然、社会、心理等因素，人的医学必须考虑与“人”相关的多种因素。鉴此，近十多年来，西方学者还在新医学模式的三要素基础上提出了尚需兼顾诸如“伦理”、“文化”，甚至“宗教”之类的要素。因为“人”的医学是针对“人”的，人是需要“伦理”关照的。许多医学措施或手段，尽管从生物学（科学）角度看，存在可行性、有效性，但还有伦理上的“该”与“不该”之类的重大问题。科学上可行却伦理上不该为的，即便是再先进，再有价值，都不能为！此外，“文化”也是重要的、必须兼顾的因素之一。至少，一些文化因素与某些疾病的发生有关，故有“文化相关综合征”（ Cultural-bound syndrome）的疾病分类和文化精神病学（Cultural psychiatry）等的相关学科。文化与宗教还决定了人们对疾病及死亡的态度，从而也影响到生存与健康。比如，中国现代城市的竞争文化，造就了“40岁以前，以命搏钱”，“40岁以后，以钱赎命”的怪轮回；这在讲究生活质量与生命至上的发达国家，是不可理喻之事。而就是这么一种文化观念，导致中国多少社会精英“壮志未酬”身先亡！我们发现深圳30岁左右的青年女性中突兀起一个乳腺癌高发年龄段，认为就是与拼命打拼文化所导致的竞争、压力、挫折和移民文化冲突有关⑶。又比如说：西藏的癌症与精神病发病率与死亡率均大大低于中国其他地区，而西藏的自然生存条件与医疗卫生水平与内地相比并无优势；印度的癌症死亡率低于中国，印度的医学水平并不高于中国。这些的背后，都是文化与宗教因素在起重要而无形的操控作用。

尽管人们为生物医学模式开出了许多处方；在一些问题的认识上仍存在着某些分歧，但有几点是明确的：1）医学，人的医学，如果只是关心“生物学”之一隅，显然是大失偏颇的，不足以很好呵护健康，让人们远离病魔，提高人们的生活质量的。合理的医学模式必须兼顾多重因素：其中，最重要的莫过于生物、心理、社会这些核心要素。2）中国传统医学中的环境—形神医学模式对今天的医学模式之更新，具有很好的示范效应。早在1983年，笔者就撰文专门论证了这一点。并在80年代起的中医院校《中医学导论》教材中明确阐述了这一点。

科学、人文与经验：临床医学三要素  生物、心理、社会是就学科界线或观察问题的视角而言的。从另一个角度：我们体会到临床诊疗医学其实也不是个单纯的科学技术操作过程；它至少有三大块内容所组成：

1）科学技术手段  体现出医学科学特征和操作技术本质的，这是无庸置疑的。

2）人文精神人文精神含义甚广：伦理的、宗教的、精神关爱的，甚至包括必要的躯体接触、抚摸（如中医的脉诊、切肤诊，一般体检时的必要接触等）和善用语言疏导支持等。

笔者早年做过一段时间针灸科医师，注意到过一个现象：同样的穴位，用医生的手去捻转提插，捻转提插同时眼睛注视着患者，并与他交谈，和插完针后即单纯用电针仪刺激，尽管从物理学角度而言，患者获得的是同样的频率刺激（可能电针仪更有序些），但病人的针感则完全不同，病人普遍认为前一种针感更强，疗效更好。我想，这时医师的手上动作和眼神言语中透露出所倾注关爱，也许就在冥冥中起着重要作用。

有一案很能说明问题：一男主人是军医， 1995年肝癌行切除加介入治疗，1997年肝癌复发，被当地医院判了“死刑”!赶赴上海癌症俱乐部求助。正好，我有肿瘤患者的讲座，会长介绍他俩来听听。会上我强调：患了癌症别轻言放弃！“当丈夫生了癌的时候，妻子不妨多多关爱他，不妨多说一句 ‘我爱你’”。说者无意，听者有心。她俩就是用这种升华了的爱，同时结合中西医治疗，一次又一次走出了厄境。几年后再见时夫妇俩激动万分，患者流着泪对我说：“这些年，就是妻子的爱，帮助我挺了过来！”我想，这大概可以说是医学“科学性”之外的某种“魔力”在发挥作用吧! 因为，爱是无法纳入生物科学之列的！而这个患者之所以活着，很大程度上恰恰是“爱”的力量起着关键作用⑶。“爱”就是人文精神。因此，笔者在主编全国教材《现代中医肿瘤学》时，便专门列有一节，讨论：“给予（肿瘤患者）实实在在的人文关爱”。⑷

3）经验的因素  这对医疗来说也十分重要。无论中西医学，人们看病都喜欢找50岁左右的老资格医师。何也？！临床的经验丰富也！医学经验这东西，并不能纳入科学技术之列。很多情况下，它是能够意会，却难言传的。而且，诊疗中的经验还涉及医师与病人接触说话时的语言艺术及沟通技巧，查体时的手下感觉和以往经验，手术时的娴熟技艺，等等。一句话：许多非理性的，无法用一、二、三、四、五等归纳出的东西。临床上一个受病人爱戴的好医师，往往是强于诊疗经验和技巧技艺的，而非只知书本知识或理论的。遗憾的是，随着高科技的大举渗入，在今天临床的医患沟通中，“人—机”对话代替了过去传统的“人—人”对话，医生们只迷信各种检查的“科学”结果，而淡漠原先的听诊、问诊等的人－人交流过程和经验技艺⑸。这些经验的因素正日益淡出临床。这是幸事，还是灾难？后面的讨论可能有助于回答这一问题。

沟通、帮助和安慰，同样重要作为一个有大半时间与病人接触的临床医生，笔者第一次知晓前所提到的那段格言——“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”时，感受到的是震惊和深刻，它点出了临床工作的真正旨趣所在。至少笔者强烈体会到临床接触病人过程中，纯医学手段、方法和药物等有时仅仅起着部分作用；很多情况下（特别是接触初诊癌症等重症病人时），善于沟通、帮助和安慰更有先导性作用。下述案例很能说明些问题：

一位京城从事管理的朋友告诉我们他的求医体验。因怀疑自己有糖尿病，去某赫赫有名的医院，找到了这方面的权威，先后两次。第一次，该医生与他晤面约十分钟，对话时间大概30多秒，简单地问了些问题，然后填了20几张化验单，关照他怎么去做化验。第二次，求诊时间大约12分钟，医生用了近10分钟看化验单，一边自言自语，然后约1分半钟在写处方，开了四种药，又用半分钟简单介绍了服用方法，整个治疗结束了。两次共对话约10来句。整个过程中，权威态度和谐中带有一种威严的冷峻。一般看来，这位权威所做的，非常符合医疗规程。医学就是科学，既然要作出明确诊断，就需要充足的“证据”，需要尖端诊疗技术和尽可能多的检测。非常合理，无可挑剔。然而，总觉得在这一过程中少了些什么，而少的也许正是医学的核心内容。至少，这位求医者感觉到很不满意⑸。

很显然，缺乏沟通、帮助和安慰，人的医学就抽去了她“人性”的一面，抽去她活生生的“灵魂”，这与兽医和修机器的工匠又有什么两样呢？

诘问告别中医论者：医学就是科学吗?

2年前，中国大地刮起一股反中医之风，倡导者高调呼吁：“告别中医药！”呼应者认为：中国传统文化，90%以上是糟粕。一时间，掀起浊浪滚滚。现争论似乎已经平静，但问题却远未消弥。我们不想情绪化地争论中西医学是非高下的问题，只是想透过对这场争论的分析，看看医学之“道”方面，我们可以有哪些新的斩获。因为通过比较和争论，有了一个参照系，也许人们更容易看清一些问题。

中西医论争涉及到众多方面，笔者在国家教材《中医学方法论——兼作中西医学比较研究》中，曾对此作过多方位、多角度、多层面的比较分析，在一篇论文中，无法展开这些讨论。纵观几次中西医学论争，笔者发现一个核心命题：医学与科学的关系。具体表现为告别论者强调：西方医学是科学（而这个科学，就是从物理科学演绎而出），因此是正确的，毋庸置疑的；中医学够不上物理科学的标准，因而，是不合理的、应被摈弃的！这就引申出了一个更基本的问题——医学就是（物理）科学吗？

科学是什么？一般人们在两个含义上使用这个词：作为一个专有名词，指的是一种特定的知识体系：Science；其次，用作形容词，指科学（或科学的），它常常与迷信的、不正确的相对照。显然，争论主要涉及第一层含义。因为后面这个概念太大和太空泛，严肃的学者谁都没法把中医学往“迷信的”里面硬摁，充其量认为中医学只是种前科学形态。而科学/Science自有其严格的界限。

今人所谓的科学，其实源自于文艺复兴以后的物理学，它的核心观念之一就是认为自然界存在着客观规律，人们通过特定的方法，可以揭示这些规律，并加以表达。揭示过程就是科学探索活动，而表达出的就是科学成果，简称“科学”。由于物理世界相对比较单纯，故文艺复兴后人们在这些领域的科学探索中取得了很大的成功。到了上个世纪上半叶，物理世界成功的科学探索促使滋生了“科学主义”思潮。这种思潮把物理科学异化为评估所有知识的尺度，要求人们象探讨物理世界一样，研究所有的对象，包括生物学领域、生命现象、心理活动等等。还原研究成了科学唯一推崇的研究方法，生物医学模式也登峰造极，统治了几乎全球的主流医学医生的思维和行动。

一次次狂妄后须冷静  西方医学界占主流的观点认为：生命过程就是一个生物学过程，而生物学过程最终都可还原为物理化学过程。因此，生物学只是物理学的一个分支而已。借助成功的物理、化学等“还原”研究方法，人们足以揭示生命、健康、疾病的所有奥秘，只要抓住“本质”（即某个不能被进一步“还原”的单体），一切将如物理世界一样，大白于世界。其实，从魏尔啸的“细胞说”到二十世纪初的核酸、蛋白质，到二十世纪中叶的“DNA”双螺旋结构，到今天的“基因” 结构组学，都是这种信念的体现。故“DNA”双螺旋结构的发现者之一克里克曾高度概括说：“最终人们希望生物学的整体可根据比它低的水平，进而正好从原子水平得到解释”。只要找到“本质”，一切便迎刃而解。持这一观点者目前在医学界和生物学界占着绝对主流，在生命科学哲学上他们被称作“分支论”者，他们大都是生物医学的乐观派，正在等待最后成功的到来。

笔者充分肯定还原研究对生物医学巨大科学意义，认为舍此无从谈及医学科学。然而，笔者并不健忘，50年前，人们曾为DNA的发现而欢欣鼓舞，并在最短时间内给两位科学界的“毛孩子”（当时只有20∽30岁）授于最高的诺贝尔奖；七十、八十年代，人们为分子生物学的“明天”也兴高采烈，并预言生命与疾病的所有奥秘将在20世纪之末最终被破译；世纪之交，人们对于基因研究，期盼也如出一辙，认为将彻底解决许多医学难题。事实一再提醒人们：上述期盼只是人类自我狂妄的不断翻版而已，生物学领域的问题远非如此简单。套用诺贝尔奖获得者、杰出现代科学家普列高津的一段话：“物理学正处于结束‘现实世界简单性’信念的阶段，人们应当在各个单元的相互作用中了解整体，要了解在相当长的时间内，在宏观的尺度上组成整体的小单元怎样表现出一致的运动”。 ⑹而这些观念与“中国的学术思想更为接近。”⑹著名未来学家托夫勒关于生物医学“拆零”（即还原）的批判，更是刺耳。他指出：“在当代西方文明中得到最高发展的技巧之一就是‘拆零’，即把问题分解成尽可能小的部分。我们非常擅长此术，以致我们竟时常忘记把这些细部重新装到一起。”⑺

不同的声音：“自主论”者的批驳  与生物学领域的“分支论”者不同，另一些学者自认为是“自主论”者。20世纪中后期，除分子生物学外，群体遗传学、综合进化论、生态学、行为学、分类学等生物学分支也得到了空前发展，受启于这些学科的进展，他们强调：生命不同于一般的物理运动，有其鲜明的特殊性和特殊规律，“生物学真正重要的目标以及获得这些目标的适当方法，与其他科学的目标和方法是如此不同，以致于生物学的理论和实践必须与物理学的理论和实践保持持续的隔离”（罗森伯格）。⑻目前物理科学的研究手段与方法，生命科学可以最大限度地借用，但她必须形成自己的方法。生命科学，包括医学，应该成为一门自主的科学，故他们被称作“自主论”者。

著名科学哲学权威波普尔也曾明确地指出：“生物体的问题不是物理学的；它们既不是物理学的事情，又不是物理学定义所能描述的；也不是物理学的事实。它们是独特的生物学存在，它们的存在可以是生物学结果的原因。”⑼

生命有不同于一般物理运动的特殊规律  自主论者强调：生命不同于一般的物理运动，有其鲜明的特殊性和特殊规律。生物学追寻的是生命过程中用物理学无法回答的问题，需要而且必须运用物理学所提供不了的方法与手段。至于目前的物理科学的种种研究手段与方法，生物学（生命科学）可以最大限度地借用，但它必须形成自己的方法。他们认为：后实证主义从物理学中得出的科学图景对生物学来说是不适用的，甚或可以说完全错误的，它有可能导致生物学研究走向迷途，阻碍生命科学的快速发展。总之，他们强调：生命科学（也包括医学）理应成为一门相对独立于物理科学体系之外的自主的科学。

美国著名生物学家、生命科学哲学家迈尔（Mayr.E）倡导的新生命科学哲学是“自主论”的代表，他有许多涉及“道”的基本观念值得一议：

物理科学不是科学的标准范式他倡导应改变科学统一的传统信念，适当强调科学的多元性，特别是应该看到物理科学与生命科学不是一模一样的科学。他认为，由于近代物理学的进步，科学哲学便一直由逻辑学、数学与物理学所统治。“彷佛世界上并没有活生生的有机世界。因此，必须建立一种新的哲学，这种哲学主要的任务就是摆脱物理主义的影响”。⑽

不同的基本框架  自主论者认为，物理科学的解释框架是因果论的或机械论的，而生物学的解释框架则是功能论的或目的论的，后者无法还原为前者。就自主论看来，生物学探讨的很多现象是功能学意义上的，它有着某种明确的目的性---进化论揭示的生物长期的演化过程是这样的；解剖学发现的生物体中解剖构造是这样（例如，奥迪氏括约肌的存在，就是为了阻止胆汁的反流）；生物研究中明确了的各种生理调节环节和过程也是这样的……而这些，在一般物理世界是不存在的。故从物理科学中抽取的图景无法揭示生物学的真正的本质特点。⑽

学科体系的差异物理科学已经达到这样一种水平，不同定义的理论可以逻辑地、数学地整合在一起，形成公理化体系，并建立公理化方法。而生命科学领域远未达到这一水平，或者说永远不可能达到这一水平。它的许多理论只能作出定性的描述，根本无法建立起严密的公理化体系。基此，自主论认为：这恰恰反映了生命科学自身的独特性，说明生物学是一门自主的科学。⑼⑽

关于规律：定律与概率  科学哲学把规律和定律看作是科学理论的象征，进而认为物理科学中的每个学科都应有自身的规律与定律。然而，生命科学领域，这一点并不明显。据此，有自主论者认为，生命科学中并不存在规律，规律只是科学哲学的偏见。也有自主论者承认生命科学中存在着规律，但强调：这些规律是独特的，与物理科学的其他学科相比，在内容与形式上都是不同的。比如说，很难用数学来精确表达，只能求助于P值（概率）。⑼⑽

还原是徒劳的  根据经典的生物医学观点，也就是分支论的观点，所有的生物学理论都可以还原为物理学理论。但迈尔认为：还原论是有明显局限的，生物领域“还原”是徒劳的、没有意义的，因为，生物阶层系统的不同层次都有新的突生属性出现。“尽管阶层系统的较高层次与较低层次都有原子、分子组成，但高层次的过程常常不依赖于低层次的过程。”不同层次之间存在着性质的“跃迁”。“在生物阶层的不同水平上有不同的问题，所以，在不同的水平上就要提出不同的理论。这样，在从大分子系列一直到细胞器、细胞、组织、器官及其他，每一层次都导致独立的生物学分支产生：分子水平是分子生物学，细胞水平是细胞学，组织水平是组织学等。所以，要充分解释生命现象，就必须研究每一层次”。 ⑽

laoliu · 发表于 2008-9-8 23:47:18

历史叙述比定律更重要  从认识论上说，所谓定律，是一些包含普遍限定词，具有经验内容，并得到确证，且可从属于一个更大的理论的陈述。科学哲学认为：所有学科要想成为真正的科学就必须拥有一系列这样的定律。然而，人们注意到生物学中并不存在这样的“普遍定律”。波普尔就认为“由于地球上的生命进化或者人类社会的进化只是一个单独的历史过程，因此对进化的描述就不是定律，而只是一个单纯的历史陈述”。所以，波普尔认为，探索进化的“不变秩序”和“定律”是不可能的。⑼迈尔也认为：“人们平常所说的生物学定律，都不是普遍的，因为它们大多都有例外”。他说：“生物学中只有一条定律，那就是所有的概括都有例外” ⑽。迈尔还认为，生物学概括之所以具有或然性，原因是，生物学努力描述的事件是历史的、特异的事件。任何生命都是与历史有关的，都具有独特性。这就要求我们，对生命现象的解释就不能象物理科学那样是由定律提供的。故他主张“历史叙述是有解释价值，是因为在历史序列中，早先的事件通常对于后来的事件起到一定的作用”。因此,历史叙述的目标之一就是发现后继事件的原因。⑽换句话说：对应于临床，每个案例都是个案，都有它的特殊性，同一病症，原因结果不尽相同。因此，必须注重具体个案的具体描述与分析。传统的临床诊疗，特别是中医学的现实情况不正是如此吗？

重要的不是本质而是个体  长期以来，物理科学一直在寻求“本质”，认为千变万化的现象世界只不过是固定不变的本质的外在反映。本质才是世界上最重要、最真实的。各种变化或差异只是内在本质不完美的表现。然而迈尔等却反对在生物学中滥用此观点，认为生物学领域重要的不是本质而是个体，许多生命现象，特别是种群现象是以高度的变化为特征的，进化的速度或物种形成的速度彼此的差别常可巨大到3-5个数量级。物理世界罕见这种情况，故物理世界的实体具有本质不变的特性；生物领域的实体却以可变性、个体性为最重要特征。⑽

解释和预言的不对称  物理科学中,解释和语言是对称的。就是说，“如果一个事件E是已知的，并且E能够从一些规律性的陈述和一些前提条件中推导出来，那么它就得到了解释。反过来,如果已知一些规律和前提条件，从他们中可推导出事件E，那么事件E就是预言的结果”。 ⑽但生物学中不存在这种现象。因此,迈尔认为，这种说法并不适合生物学。他说“自然选择学说能够相当准确地描述和解释自然现象，却不能作出可靠的预测”。又说“进化学说对哲学作出的最重要的贡献之一是论证了解释和预测彼此独立，并没有任何联系”。 ⑽生物学中的所有预测几乎都是统计性的，因为（1）生物事态具有随机性，突变、重组、配子选择、配偶选择、合子的早期存活率等等都是不确定的；（2）生物实体具有独特性，对独特现象的描述就不可能有什么普遍定律；（3）生物实体具有极端复杂性，这种极端的复杂性导致完全的描述是不可能的；（4）在生物阶层系统不同层次突现了与其它层次不同的新性质，这些性质不可能从低层系统中推导出来，因此，对这种新性质的预言也就是不可能。⑽

观察、比较与实验有同等重要价值  “分支论”者强调还原论及实验方法是研究生物学的主导方法。今天的“告别中医论”者们也正是在这一点上极力否定中医学的科学意义的。然而，基于上述观点，迈尔却认为：在生命科学研究中，传统的观察、比较等与实验方法同样属于科学方法，具有同等重要性和启迪意义。⑽

我们并不想评判上述两种观点的对错或高下，因为思考者都存在着先入为主的“观念负荷”。只是强调：作为主流的现代医学的“本质”说和“还原”之道，有着她无可辩驳的合理性和优势，正因为凭籍 “简单性信念”和还原方法，现代医学获得了巨大的成就。然而，理性和宽容也让我们看到 “自主论”有她的合理性。至少，生命现象绝非简单的一般物理现象。我们何必只知其一端而排斥其余呢？至少，谁也没法否定生物学（包括医学与疾病问题上）也普遍存在着“蝴蝶效应”。这些，绝非原子论的简单性信念所能解释，更不用说争议甚多却客观存在的（经络学说所描述的）“循经感传”现象。而科学必须回答客观事实和现象。其实，突变论和耗散结构理论等的诞生并颇受欢迎已很能说明问题。因此，我们只是认为：确定主体方向的同时，不妨兼容一些其他合理观念和方法，作出某些必要的调整，这也许是现代医学更健康发展的唯一选项。

保持必要的张力  既然连生物学都须与物理科学保持必要的间距，那么，仅以生物学作为自己科学根基的医学，特别是涉及了众多复杂要素，诊疗时还必须考虑对象具体特点的临床医学，与科学不能混为一谈——因为她的对象是一个个活生生的人——这更应该成为人们的一种共识。唯此，医学才回归了她的本位。当然，我们在这里强调医学不应混同与科学，指的是人们心目中已有了定型的科学模式——物理科学；同时，必须强调指出：讲究求真、讲究客观、讲究探索、讲究超越的科学精神和讲究求善的人文精神是任何医学工作者必须同时恪守的两大最为重要的原则之一。

从另外一个角度来看，中医学理论是够不上物理科学理论的“标准”。然而，就此认定一是精华，一是糟粕，却差之远矣！在我们看来：两者确实存在着时间上的巨大间隔和表达形式上的完全易趣；然而，由于“道”的不同（认识问题时观念指导不一样）、视物角度与方法的差异，认识所依赖的基础不一（一个多依赖于可经验的临床事实—中医学，一个更仰仗于实证科学的结论—西医学），再加上两者逻辑提炼方法的异同，因此，简单的抑此扬彼是违背基本的科学“求真”、“求实”精神的。在此，我们试着做些简单分析：

科学理论解释上的或然性  人们总以中医理论解释这样那样的粗浅或荒谬来否定中医。其实，科学哲学领域持科学理论为“工具论”的学者们认为：很多情况下理论只是一种“工具”，解科学难题的一套有用的“工具”；或者说探索未知世界时可以指点迷津的“一张地图”。人脑所建构的理论，只有荒谬性多少之分，实用价值大小之别。除了宗教神学之外，并无绝对正确的理论。用恩格斯的经典论述来说：“科学的历史，就是这种荒谬思想渐渐被排除的历史；是它被新的、荒诞性日愈减少着的荒诞思想所代替的历史”。⑾

其实，即便是主流医学中，与临床相应的理论解释和循此所进行的操作结果之间相悖的情况并不少见。人们常常只是被其表达的现代和“准确”而吸引。比如，激素理论，导致前几年SARS时留下了几百名疑似患者的股骨颈坏死，以至终身残疾，其中不少还是资深医学专家，可悲之极。又比如，临床最为常见的复发性口疮，这几乎是每个人都经历过的痛苦，被科学理论经典地解释为核黄素缺乏，这也可得到实验室的某种证实。但专业医师与患者都心知肚明，即使成公斤地服用核黄素，口疮溃烂，口舌碎痛依旧。而换个思路，中医称之为“心火旺”，虽理论粗疏，但用外敷引火之剂，60％患者36小时可缓解症状，近九成患者在3天内可有效控制；重复应用，依旧有效。就理论“工具”的有效性而言，“心火旺”的实践指导意义便丝毫不逊于“核黄素”说。再如，肿瘤治疗中后现代的生物免疫疗法，它的理论解释是多么地吸引人！但客观地说，昂贵的这类疗法究竟有多少明确的效果？至少肿瘤专家聚会时，大家对此往往只是会心一笑而已！而不少生物修饰剂疗法导致使用者白细胞变性，身体免疫功能抑制，却屡有所见。合理应用中医补益疗法调整肿瘤患者免疫功能，3－5个月大多可见稳定、持久之效。尽管中医学的“补气”之说远远逊色于生物免疫理论。

类似的例子不胜枚举。

正是因为今天主流医学理论解释上存在着很多的或然性，导致了人们在解决疾病和健康问题时常有很大的盲目性，甚至是进行了大量无益的治疗。对此，一方面要加强正确观念（道）指导下的科学研究（至少，应尽可能不割裂对象本身存在的错综联系——核黄素理论就是只见树木、不见森林的结论），另一方面，我们是否也应该谦虚一点，向古人学习，从经验中吸取点营养呢？毕竟，医学是要解决患者实际问题和痛苦的。病人才不管理论来源何方，结（效）果至上！

北京奥运的启示：除了“征服”，还应“和谐”

笔者写此文时，正值北京奥运热办之中。中国人正在向全球逐步展现科技奥运、人文奥运、绿色奥运的精神和魅力。奥运是体育赛事，“更高、更快、更强”是其宗旨，强调的是“征服（对方）”，“战胜（生理极限）”，“超越（自我）”；这是毋庸置疑的。然而，北京奥运又折射出更令人惊叹和欣赏的一面——基于中国传统文化的一面——讲究“和谐”、讲究“友谊”、讲究“共存”，注重非“零和”搏弈。不仅气势恢宏的开幕式展现出这一点，赛场内外也让世人感受到这一点。西方媒体普遍评价这是中国传统文化的魅力所在，也是中国文化有可能贡献给世界的一份厚礼。这种精神的弘扬，这种观念的普及，也许将会使未来世界更加和谐，更加丰富，更加美好。可以想象，如果只有赛场上赤裸裸的一味强调“征服”、“战胜”与“超越”，这场奥运将会是怎样的？

“征服”：西方文明的“灵魂”  诚如著名的印度华裔学者谭中先生在讨论中西方文化差异时所言：“逞强”、“征服”、“垄断”是西方文明的“灵魂”，也是西方主导的“地缘政治范式”的核心。正是“西方文明因为其内在的问题，使得（世界上）战争无法制止”（在我们看来，这正是“新教”宗旨的体现）。谭中先生接着说，北京奥运所体现的“世界大同”、“同乐”、“同庆”、“共赢”，甚至“妥协”，“恰恰是西方最需要从中华文明中得到‘营养的补充’”；“中华传统精神灌输进去，有可能把‘逞强’、‘征服’、‘垄断’为灵魂的西方文明‘地缘政治范式’打开缺口，注入‘文明’的要素，为明天的‘地缘文明范式’创造条件”。其实，医学何尝不是如此！⑿

也许，北京奥运精神与医学之道风马牛不相及，然而，“道即天下之理”，观念的问题常常可以触类旁通。看完开幕式后，我陷入了沉思之中，一些能折射出中西医“道”之差异的、难忘的往事又浮现了出来。

征服的局限和调整的价值在那个特殊年代成长起来的人，大都信奉“唯一”论。哲学上唯一正确的不用说了，知识上唯一正确的就是科学，还有唯一的伟大领袖。然而，一些难忘的事情改变了我的观念：78年夏天，我毕业实习急诊值班时收治了一个19岁的小伙子，当天他骑了90里地的自行车来看病，怀疑白血病。旋即开始化疗，用药第三天，他起不来床了，第四天晚上，他死了！当时我非常愧疚，觉得是我杀死了他。也许我救不了他，但那天我不收治，他至少不至于只活4、5天。我查了有限的资料，权威的《希氏内科学》老版本上清楚地写着这种疗法，证明这是科学的！但人却很快死了？在“科学”与“事实”之间，我迷茫了。而当时正在热议“实践是不是检验真理的唯一标准”问题。我第一次对现代医学的“唯一正确”的征服（治疗）思路产生了动摇。也对人类战胜自然能力的有限性有了认识。

毕业留校后，我插队农村一位退休了的领导来上海找我，他患晚期肺癌，伴较严重的冠心病，希望我这位接受过“贫下中农再教育”的上海医师能帮助求治。我陪他走了好几家医院，一概拒绝。因为当时谁都不愿接受晚期癌症患者。无奈之下，我帮他找了我校心脏病权威张伯臾老中医，只是治心脏病；至于肺癌，我自作聪明的在张老方上加药。由于找张老很难，以后就由我直接改方。想不到这一改，这人整整活了10年！这类案例的不断增多，让我逐渐形成了一明确的思路：人类的能力是有限的，必须承认许多病无法治愈（包括竞技体育也存在着极限）。这时，与其说一味征服，让他们生命在痛苦中很快终止；不如退而求其次，先让病人活着，活得质量好一点，活得长一点。这未尚不是现实而又明智的选择。批评这是姑息也好、绥靖也好、消极也好，都并不重要！至少，它符合了这类病人长期的最大利益。同时，人类必须意识到自己不是无所不能的，不能过于狂妄。

相互映辉的两种治疗模式笔者从一开始接触中医，就听到一种说法，并很长一段时间信奉这种说法：“即西医是治病的，中医不是治病的”。此话说得婉转些，中医是“治本”的，是调整的；说得直白些，中医治不了病，中医没针对性的病因治疗，也没针对性的病理治疗（试问哪种药是杀某某菌的？哪种药又是抑制某某癌细胞的？都没有）。当时，自己也曾为此苦恼过。自认为除了部分外感疾病之外，中医对绝大多数病症的治疗，充其量只是慢慢调整，借助“农村包围城市”的思路，逐步起效的。然而，上述事例却并非典型，而是在本人的临床中一再地重复着。随着常识及经验的增多，始悟：原来抗菌、消炎、杀癌、激素替代、维生素补充等各种疗法，的确是，且只不过是西方现代医学治疗思想的主线；它体现了“征服（战争）模式”和“替代（补充）模式”；这一治疗模式是西方“新教主义”思潮在医学领域的典型表现；它与生物模式是并蒂之果，有一定的积极意义；至少对多种传染性疾病、营养不良性疾病等相对比较单纯的病症的控制，这些治疗模式是把利箭，有其较为独特的效果。前所提到的卫生部统计的死因变化中，就印证了这一点。然而，就此认定这是治疗的唯一合理模式，似乎过于武断，这是“西方中心论”的典型折射。之所以以前只听到这类声音，是因为在医学界，西方“科学”的话语权过于强势了，孱弱的中国和中国文化并无丁点的话语之权。

人们早就注意到，在复杂的、综合的病症治疗中，上述模式便捉襟见肘，价值有限。至少在中国、至少在我们临床上，许多十分难治的疾病，包括晚期肿瘤患者等，被控制得很好。而我们相信，在其他中医医师的临床上，也几乎每天在重复着这样的事例。中医尽管也有“霸道”治疗（类似于攻邪或以毒攻毒之类），但这决不是治疗的主导，中医临床更多的是讲究平衡，注重和谐，善以王道调整，综合纠治，用较为温和的、自然的方式，承担着泱泱大国几千年中亿万民众的防病保健、呵护生命的重任。一如中国传统文化，素以和谐、协调为主旋律；而不象西方主要国家近代很长一段时间以征服、改造为进行曲。因此，医学治疗领域讲究平衡，注重和谐，善作“王道”调整，不失为十分有价值的重要指导观念之一。就如中国传统文化的“和谐”思想对西方“新教”中的征服、改造思想是重要的补充一样。

至少，可以补充与替代  其实，至少在医学界，人们已注意到中医学中所折射出的中国传统思想的价值。美国国会与白宫于近年来先后成立“补充与替代医学/Complementary and Alternative Medicine ”（即包含中医学在内的非主流医学）相关机构CAM，绝对不仅仅是为了向中国文化等的传统示好，而是面临医学与健康难题时的一种务实的选择。又如，国外有学者归纳了世纪之交肿瘤治疗指导思想之变化，上个世纪后半叶，国际肿瘤界信奉的是“寻找”与“破坏”，所谓“寻找”，就是借助各种科学手段拼命地在第一时间找到生了癌的蛛丝马迹；所谓“破坏”，就是用尽各种过激手段——手术，化、放疗等各种“战争”（创伤性）手段，彻底加以”破坏“，以期能“征服”癌症。然而，效果怎样？世人自是有目共睹。到了世纪之末，碰了壁的人们开始改变了，强调的是“靶向”与“控制”。所谓“靶向”，指有针对性、目标明确的；所谓“控制”，不一定是彻底杀灭癌细胞，而是有效控制其发生、发展，让其危害降至最低。同时，这样可让患者依旧维持较好的“生存质量”，求得了“最大善果”。我们不敢说“控制”思路就是中国文化思想的一种移植。但底蕴类似，却也无须赘述。⑷

观念问题，只讲究合理、深刻与否，适用于何种状况；因此，不同观念之间，有时完全可以共存、或者互补。体现“新教”征服思想的、以对抗为主的现代医学治疗观，完全可以与体现儒、释、道和谐思想的讲究调整、适应、共存的中医治疗观相互并存，互相映辉，各自用于适用的地方。一如中国讲究和谐、大同的全球政治观可以在世界政治角力中发挥其应有的作用一样。

天人合一：注重与自然和谐  广而伸之，讲究“和谐”的中医学之“道”，还有一个十分重要的方面：那就是注重人与自然的和谐，也就是《内经》开始就广受重视的“天人合一”思想。这也曾是备受抨击的传统观念。

物理化学虽也存在着与外界的联系的复杂问题，但却相对单纯得多，因为无机体缺乏主动的适应与调整过程，充其量只是通过物理范畴的“场”啊、“力”啊所发生的关联。而生命体，尤其是人及其健康和疾病诸多问题，却要复杂得多。

因此，人们想在物理科学中寻找可为医学参照的先进思想，恐怕是很困难的。

关于天人关系，历史上形成了三类观念：一是存在于形形式式宗教之中的，人屈膝于“神”（人格化的天）。这显然无助于科学和医学的发展。故对西方中世纪的医学和科学人们只能称作“神学的婢女”。

第二类，存在于中医学及其他部分非主流文化中的。中医学的观念可作以下概括：人既然是自然演化的产物，“人以天地之气生，四时之法成，”生老病死等无疑受制于天地自然，故强调“人与天地相参也，与日月相应也”。必须积极主动的顺应或通过调整自我以适应自然。《素问》开卷前几篇的《上古天真论》、《生气通天论》《四气调神大论》等，以及后世归纳的防治学中因时、因地制宜治则等都是这方面理论和实践的典型体现。

第三类，即西方主流文化、包括主流医学所持的观点，它是在与中世纪神学抗争中产生的，强烈反对以神为中心的旧教义的同时，祭起了“人类中心论”的大旗，鼓吹天底下“一切要以人为中心”，“人和自然都是独立的”。它不再把人单纯地看作是有机自然的构成部分，或附庸，而是自然界的对立物；认识、改造自然的主体性力量。笛卡儿就曾强调：“人应成为自然之主宰和统治者”。这些观念不仅强调了研究时须主客体分离，给了近代科学以大胆“解剖”自然（包括人体）的勇气，而且在方法论上也作出了清晰的提示：应把人从自然中，把局部从整体中，把要考察的客体从它背后的整体性联系中剥离出来，分门别类，就事论事地探究，如此才能深入了解各个细节。这一观念又和上述的原子论、物理世界的“简单性信念”等相“耦合”，从而取得了巨大的成就。

不错，在人类认知自然的特定历史条件下，上述这些的确是关键性的。因此，有人评价说：“正因为在西方人的观念中，把自然作为人类的对立面，才能创造出发达的自然科学，使人对自然的改造呈飞跃性的发展，并使人的思维日益提高”。 ⒀

一个现象的启示：人的病，也可能是与自然失谐的结果  然而，从科学进步的角度而言，如此，真的能完全揭示生物体的奥秘吗？真的是人生存在世界上的最佳信念吗？暂且不说生态学研究的进展，突变论、蝴蝶效应等现象的存在，以及“绿色和平”的全球性反思和崛起，仅举自身的一体验而言：笔者临床主攻肿瘤，但也有不少杂病患者。90年代中的一案，给我猛的一震：某新四军老干部，女，离休，严重心疾多年，又患乳腺癌，偶然间我发现她的每次心律失常加剧均在大的“节气”的同一天，遂让她做记录，但不给任何提示。结果，或是劳累，或喜怒会发，但逢节气必发，中药调整2∽3年后，一般节气很少发，但“两分”、“两至”仍必发，且时间咬得非常准。随着中医治疗4∽5年后（因肿瘤病人中医治疗均很认真，且能坚持长期），现已几乎不发。当然，她现在也知道了自己心疾与节气的关系了。此后，本人有意识地观察所有有严重心律失常的病人近30例，多表现为频发早搏（其中，约一半因化疗后的毒副反应所致），他们中间有一半左右明显地表现出类似的与节气的关系，而且有两位本人就是资深的医师。

科学须解释事实、分析现象。这一现象令我思考颇多，它不仅促使我临床调治时多了一个考虑参数，也让我对天人关系的理解，更多了些沉思。的确，中医学的天人合一观有她不少负面的倾向，包括夸大事物统一性、一般性等（对此，笔者已在《中医学方法论》⒁教材中作出了批判）。然而，天人对立，人与自然分离，主客体分离，尽管是现代科学赖以进步的关键，但作为主体的人，是生活在错综万变的环境之中的，她本身就是进化的产物，而漫长的进化过程对生命体所造成的影响，就像前述的心律失常与节气的未知联系，又绝非剥离了的、割裂了的研究所能揭示。抱这种信念者，甚至连这类现象都视而不见。再加上人有着主观能动性，在正确观念指导下，完全可以主动调适，以更好地与自然保持和谐。如此，至少可以少犯些愚蠢的错误，少受自然界的惩罚。而且，对于人体的奥秘而言，还有助于许多研究的不断深化。

国内学者冯之浚曾指出：“在处理（人）与自然界的关系上，世界历史经历了三个阶段：崇拜自然、征服自然和协调自然”。我们赞同这一判断。“崇拜”是图腾与宗教的核心，“征服”是现代主流科学与医学的宗旨。而中国传统医学与文化则是介乎“崇拜”与“协调“之间的”顺应”。其实，在这种观念指导下，传统中医已积累了不少有价值的认识、经验与方法。我们认为，在现时代，在借助“征服”取得了一个个成就后，汲取“顺应”观念中的合理成分，更容易促使人类与自然走向“协调”。

心身协调，绕不过的临床重大难题医“道”还进一步涉及“心”与“身”关系这一重大问题，即从古至今贯穿于整个人类思想的“灵”、“肉”问题。这不仅是神学、哲学、科学所关心的，亦是医学必须回答的难题。因为，人是有着心身两重性的，不仅仅“心理因素可以致病和治病”（阿维森纳的名言），在我们看来：心身相关性是关乎生命寿夭、健康与疾病的一大关键环节。

基此，我们仍可归纳出三类观念，这三类观念尽管本质上都属于心身二元论，但却有着截然不同的旨趣，导致了完全相背的结果。一是精神肉体对立，突出重视“灵”，重视“精神”；蔑视“肉”，轻视“躯体”，这集中体现在宗教思想中。这无须多作展开，她只能引导人们拜倒在上帝之类“神灵”脚下，不可能发展出关于心身的科学认识，更无益于人类的心身健康以及众多疾病的防治。

第二种观念是对上述的反叛，笛卡尔是可以说是始作俑者，他对文艺复兴后的心理学作出了重要贡献，但却走向了另一个极端。他无法否定心可影响身这一事实，却过分强调身对心的作用更强，且“把注意力完全集中在严格的心——身二元论上”⒂。心理学史权威舒尔茨认为，正是笛卡尔的思路，“迟早要把人的心只归结为一架机器”。 ⒂正是这种在文艺复兴后占主导地位的、符合当时物理学的常识，大举渗透进入了生物医学，以致长期以来在主流医学界人们对心理问题不屑一顾，或者仅视为躯体的附庸。它也是没有给心理等因素留下任何地位的“生物医学模式”，会演变成主流医学教条化的“至上命令”，操控着现代一代又一代业医者的深层次根源。

第三类认识则是中国传统的（其实，在古希腊和古阿拉伯医学中也有类似的）即强调心身相关，并无绝对主与次之分。她强调心身合一（尽管她本质上亦是心身二元的），认为心身之间：“以先天生成之体论，则精（形体）生气（功能），气（功能）生神（心理）；以后天运用之主宰论，则神役气，气役精”。⒃精神心理不仅可作为背景性因素（如个性、认知等），也可作为直接病因，影响人的生老病死。故中医学的传统是“上工守神”（注重精神心理）。我们体会，中医临床切脉、问诊等医患交流过程中，也都浸透关注对方精神心理的宗旨。

有哲人曾针对生物医学的现代，不无调侃地说：“十九世纪，上帝死了（指科学战胜了宗教）；二十世纪，人死了（指医学中，只剩下人的躯体，而精神、意识、思维、情感等被人为地抽去了）。笔者素对心身医学感兴趣，就临床体会而言，从事肿瘤临床与研究近二十年，可统计的资料3万多例。我们清晰地意识到，中国今天的肿瘤，较之西方，仍有着极高的死亡率，除了其他因素之外，很重要的一点，是主流医学工作者大多漠视对象的精神心理问题。换句话说，很大比重的癌症患者主要是死于心理问题的。笔者所领导的研究和治疗机构，在这方面作出了针对性的努力，在上述观念启迪下，继承中医药关于心身互动关系的传统，并揉合了一些心身医学的做法，疗效明显要好得多。尤其在诸如胰腺癌、肝癌、肉瘤、脑瘤及老年肿瘤等难治性的癌症。也许，有人会反驳说，西方生物医学同样骨子里不重视这些问题，何以他们的五年生存率明显高于中国的一般水平。笔者分析认为：这是事实，但不能忽视一个重要因素，西方社会根深蒂固的宗教（宗教既给人精神归属感和情感支持，又有意无意地帮助人们从容面对死亡），在这问题上起着重要的补偿作用，西方发达国家的临床心理咨询和肿瘤患者社会支持系统，也起着积极、正性作用。而中国是一个没有宗教精神的社会，其他又都处于极幼稚状态。

早在80年代末，笔者在《心身医学概论》中就认为：心身医学有可能是中西医学交融的重要领域之一。⒄今天，笔者仍持这一见解，主张在这些问题上双方都应低下头，聆听一下不同的声音，兼容并蓄。尤其关于心身相关性的见解上，主流医学更应倾听一下不同的声音。

今天的医学“病”了，需要纠正

2007年的某一天，发生了两件事，让我心灵再次受到了震动，面对着许多求诊的患者，我的内心深深地被震动，真切地感受到“今天的医学，本身病了！”

科学与人性的对立  那天，正好我门诊，在去门诊部的车上，广播早新闻里在说：昨天某著名大医院周年庆，不仅重要领导悉数到场祝贺，而且，医学科学上放了一个成功的“卫星”——达到了世界领先水平。他们在一人身上同时做了三脏器移植，且获成功。我当时也很感慨和高兴，毕竟不容易啊！然而，就在坐下门诊后不久，有一个农村小伙子求救——安徽安庆农村来的夫妻俩，结婚不久，打工谋生；妻子三月前消瘦、无名发热、胃脘痛，当地医院确诊为胃淋巴癌，来上海求治，就住在那家著名的放了科学世界卫星的医院，住院至今已50多天了，用了近2万元钱，还在检查中，还未进行起码的退热治疗。求助的小伙子泪流满面，不知下一步该怎么办？而更为麻烦的是，他们所有的积蓄2万元已用完，正规治疗还未开始，他哭着说，看着妻子天天瘦下去，不知下一步怎么办？我真的抱着她一块儿了结算了。诊疗室里的病人们七嘴八舌议论开了。当然，充满着同情与忿恨。也许，相对于不下200－300万的多脏移植费用而言，区区2万元钱算什么？相对于为国争光的科学上放“卫星”，一个村妇的发烧又算什么？……我们可以就此作出许多对照。然而，这村妇的控制发热症状并不困难，我们中西医结合下，很快就达到了效果。而烧的控制，也不会太影响诊断过程。问题只是在于观念和意识问题——医学之“道”的问题：医学究竟首先关心的是人性、人的健康、人的感受问题，还是科学问题？或者必须同时兼顾？一句话：这类典型事例发生在同一医院，且后一种情况绝非罕见，那只能说这种医学是科学的成功！人性的失败之医学！这也是今天的社会大众对越来越“科学”的医学不太能接受的重要原因之一。通俗地说：今天的医学，她本身是不是病了？若我们回归医学的本旨，并不难看出医学本身出问题了！只不过医界人士对此忌讳莫深而已。

再有一类情况也很常见，试举一例：一对中年夫妻前来求诊，丈夫是个晚期肝癌患者。来时其神情沮丧，眼眶通红；妻子则啼哭不止。他们刚刚挂了个名专家号，专家看了片子，说最多两个月时间了。治疗没有意义了。想吃什么就吃什么吧！别再费心治疗了。说完，拂手让他们退下。顿时，夫妇俩相拥痛哭…也许，这位专家没有说错，从讲究“科学”的统计概率来说，晚期肝癌患者的生存期非常有限，90％在三个月以内。但这种重视概率的科学性之同时，似乎又忽略了更为重要的东西：人性。这个病人后在病友的劝说下，找到了我们，通过中医药调治，有一定生存质量地活了近两年。这不也能说明一些问题吗？

既然医学本身病了，那就要开方治疗！但这方子太大，一个人看不透，一篇短文也承载不了。在此，我们只想在上述讨论的基础上，试着做些局部调整：

关注“中心”须调整  既然临床医疗是一类服务业，或者说特殊的服务业，那么，客户的需求就是第一位的，故首先应该把现在的临床诊疗实际上存在的以“医生为中心”，转移成真正的以“患者（即客户）为中心”；

其次，应该把当今临床只关注疾病这个焦点，转移到既关注“病”，更关注“生病的人”；

还有，在面对病人时，在“科学”与“人性”之间，应适度保持必要的“张力”；医学应该是医学与人文的混合物；尤其临床医学，更多情况下要把人性放在第一位，首先考虑病人综合的长期利益；

再次，应该把仅仅聚焦于病人的躯体障碍，转移到生了病或需求服务（帮助）的心身俱全的“完整的人”（即全人）；

此外，还应该把仅仅重视指标的改善或有形躯体障碍的消解，转移到同时提高其生存质量，或曰更注重提高其生存质量，以避免“疾病被‘治愈’了，但病人仍处于‘痛苦’之中”的尴尬；

最后，医学还必须拓宽其所关注的视野，病前、病后状态都须纳入其重视范围，诸如亚健康、虚弱、衰老等的状态也应该积极加以研究和应对……

当然，这一系列中心的转移或调整，都是以增进服务对象的健康、舒适，增添其愉快、喜悦为指归的。

强调形式、手段或方法的多元性  基于上述要求，医学（疗）的手段就不可能是单一的，应强调多元性，各种有利于达到上述的手段或措施，都应该“拿来主义”，努力加以应用。应该明确一点，试图达到上述目的，满足社会的多层面需求，仅凭高科技的体现或载体——合成药物，或经结构修饰后的天然药物，以及各种新型的诊疗仪器设备，是很难做到的。鉴此，著名未来学者奈斯比特在其代表作《高科技•高思维》一书中已明确指出：医学越是依赖于高科技的发展，越是追求高思维的互补，越是需要追寻人性的意义和各种生活方式的改善，越是需求传统医学的互助。“医药越是具有高科技含量，人们就越是对另类疗法感兴趣…以求得物质奇观与人性精神需求的平衡”，⒅ 说得多好啊！

且不说主流医学（疗）在解除患者的躯体痛苦方面还有诸多“短板”；也不消说对患者其他需求的鞭长莫及，以及本身所具有的、难以避免的毒副作用和安全性欠佳等。我们可以清晰地意识到：仅凭现代主流医学之一途，绝难胜此重任。鉴此，主流医学不仅需要形形式式的传统医学（在中国，特别是中医学）的支持、救援，而且，还需要诸如心理学、营养学、社会学、伦理学，甚至宗教精神关爱的辅翼。舍此，便很难满足社会的需求。至少，医患矛盾会日趋尖锐，人们会不断地把医学（疗）比喻为“发展最快的失败产业”。 ⒆

代结束语：可以广为借鉴的中西医学之道

《老子·四十》中也说：“上士闻道，勤而行之；中士闻道，若存若亡；下士闻道，大笑之。不笑不足以为道！”可见，对智者而言，道是关键。

我们认为：今天人类医学和健康事业存在的诸多问题，在很多方面都涉及“道”。如医学的目标、目的、医学的模式、医学的宗旨，解决健康与疾病的主导思想，以及医患关系，等等。这些庞杂的问题上，人们仍存在重大分歧，或曰方向迷失。对此，首先应该加以注重，作出认真而全面的讨论研究，而不能仅仅陷于枝节或形而下的具体泥潭之中挣扎，最终，不知路在何方？

本着探索性的精神，笔者认为，作为一个延续了两千余年的，有着自身体系和丰富经验的中国传统医学中，在“道”这些方面的有些见解还是有借鉴意义的。比如说，关于医学模式问题，传统模式中有些思想值得参见。关于医学目的，主流医学过分倚重于治疗，认定人类能一个个攻克疾病，这是人主宰自然意识的自动流露。为此，人类已付出了高昂的代价，能否适作调整，讲究养生，重在防范，且从自身行为纠治做起，包括借助一些心身修炼方法，目标是共跻寿域…。又如医学的防治手段，前已论及，主流医学注重的是线性方程的 “对抗” 与“补充”，而传统中医偏重的是“调整”与“适应”；就治疗措施而言，尽管希波克拉底早有告诫，“以不创伤为原则”，但主流医学更倚重于创伤性“根治”“征服”，包括不太在意毒副作用与否（这在肿瘤治疗中体现得最为典型）；而传统中医得主体思想是“王道”，以尽可能减少伤害为指向，无毒或零毒治疗，且以“食养尽之”；就具体手段而言，西方主流倚重于合成药物和手术等，中国传统偏重于天然之物和食物等（尽管中药中有关木通等的事件，但这并不能就此否定她的价值和意义）；就医患关系而言，传统医学很大程度依赖于医患之间的人际交往，她强调“医患相得”，因此，不少人诟病中医治疗，认为带有浓厚的心理暗示成份，笔者对此并不以为然，正性暗示有何不当？相对于主流医学过分仰仗昂贵的现代仪器，且人机对话中依附于“机”，医患对话中只知“指标”，而不识作为“人”的患者，忽略了对象心身的综合需求，以致医患冲突骤增，到了要“呼唤人性医学⒆”之境地!…这些，难道双方不可以取长补短，谦虚地相互借鉴吗？

总之，就医道的层面而言，医学总体的欠缺还是很多的，一个进步的医学体系，应该是开放的，愿意兼容其他学科优势的，不仅应对各种非主流的合理思想善于汲取；而且，还应积极兼容其他学科的有益思想。比如说，人本主义心理学的罗杰斯学派，强调心理咨询对象与心理师的关系是“咨客中心论”，而针对今天的医患关系紧张，一贯高傲、自负、自认为所不能的医师们，是否也应该学一学罗杰斯的做法，强调“患者中心论”呢？也许，这将大大有益于临床诊疗和水平的提升。一句话，不太健康的现代医学太需要借鉴其他学科的合理而积极的内容，而不应该高傲地自以为是。对此，首要的是摈弃“科学主义”的自以为是，改变人类高度的自我狂妄、自我中心，学会低调地与周围保持和谐和共生。而就中国医学界来说，是否首先应该谦和地对待她的近邻——传统中医学呢？

  主要参考文献：

⑴ Engel，G．L：science (J)l96：129～136，1977

⑵ 何裕民: 论中医学的医学模式，医学与哲学，（M）10:3～7，1983.

⑶ 何裕民：癌症只是慢性病，（M）上海科学技术出版社，2008.

⑷ 何裕民,主编: 现代中医肿瘤学（M）中国协和医科大学出版社，2005.

⑸ 何裕民：爱上中医，（M）中国协和医科大学出版社，2007.

⑹ 普列高津：从存在到演化，自然杂志，(J).1：11～14，1980.

⑺ 托夫勒著，黄明坚译: 第三次浪潮，（M）中信出版社，2006.

⑻ 李建会：与真理为友，（M）上海科技教育出版社，2002.

⑼ 转引自李建会：与真理为友，（M）上海科技教育出版社，2002.

⑽ 迈尔著，刘珺珺等译：生物学思想的发展，（M）湖南教育出版社，1990.

⑾ 马克思、恩格斯：关于历史唯物主义的信，（M）人民出版社，1956.

⑿ 谭中：让西方刮目相看很重要吗？环球时报(J) 2008、8、20.

⒀ 成中英：中国文化的现代化与世界化，（M）中国和平出版社，1988.

⒁  何裕民，主编：中医学方法论，（M）中国协和医科大学出版社，2005

⒂  舒尔茨.著；杨立能等，译：现代心理学史，（M）人民教育出版社，1981.

⒃  清.绮石，著：理虚元鉴，（M）江苏科学技术出版社，1982.

⒄  何裕民.等，主编, 心身医学概论（M）上海中医学院出版社，1988.

⒅  奈斯比特，等著；尹萍译：高科技•高思维，（M）新华出版社，2000.

⒆  罗斯·霍恩著，姜学清，译：现代医疗批判，（M）上海三联书店，2005.

⒇  何裕民  呼唤人性的医学，医学与哲学，(J) 9：7～11， 2002.

本文引用地址：http://www.sciencenet.cn/blog/user_content.aspx?id=37448

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