临床护理学——护士们的工作指南

楼明贤 · 发表于 2013-9-11 16:45:51

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第一章：呼吸系统
一、慢支和慢性阻塞性肺气肿病人的护理
1、慢性支气管炎是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。
2、吸烟引起慢支的原因：（1）使支气管痉挛；（2）纤毛运动受抑制；（3）杯状细胞增生；（4）鳞状上皮化生。
3、当慢性炎症蔓延至远端，累及细支气管管壁及周围组织，造成气体排出受阻，肺泡压力增高，使肺泡过度膨胀和肺泡弹性减退或破坏融合成大泡，形成阻塞性肺气肿。
4、慢支通常与慢性阻塞性肺气肿合称为慢性阻塞性肺病
5、慢支是形成阻塞性肺气肿的主要原因。
6、慢支的咳嗽、咳痰症状的出现连续两年以上，每年持续3个月以上。
7、慢支分为：急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期。
8、慢性阻塞性肺气肿的并发症：自发性气胸、肺部急性感染、慢性肺源性心脏病。
9、肺功能测定：（1）一秒钟用力呼气量（FEV1）/用力肺活量＜60%；（2）最大通气量（MBC）80%预计量。（3）残气容积（RV）增加；（4）残气容积（RV）/肺总量（TLC）＞40%为诊断肺气肿的重要指标。
10、护理诊断：（1）清理呼吸道无效；（2）处理治疗计划不当或无效；（3）戒烟：指导病人避免接触吸烟的人群；（4）让病人戒烟时，但体内的尼古丁达到一定量，需要2~4周；（5）多喝汤水、水果；（6）合理安排生活习惯；（7）体重增加；（8）气体交换受损；（9）无能为力；（10）知识缺乏；（11）医护合作性问题，潜在并发症。
11、肺气肿营养失调：避免胀气食品及过饱，有便秘者鼓励饮水，有肺心病者控制纳盐和水。
12、肺气肿的病人，指导病人进行呼吸功能锻炼：（1）腹式呼吸：病人取立位（体弱者可取坐位或仰卧位），一手放于腹部，一手放于胸部，吸气时尽量挺腹，胸部不动，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出，每分钟呼吸7~8次。如此反复训练，每次10~20分钟。（2）缩唇呼吸：用鼻吸气用口呼气，呼气时唇缩拢似口哨状，持续慢慢呼气，同时收缩腹部，吸气与呼气之比为1：2或1：3。
13、饮食指导：给予高热量、高蛋白饮食，并嘱咐病人勿食产气性食物。
14、肺气肿有低氧血症的病人：有条件者宜长期的家庭氧疗，每日吸氧15小时，（1~2L/分）长时间低浓度低流量，血氧浓度（PaO2）能维持在60mmHg以上。
二、支气管哮喘病人的护理
1、支气管哮喘：是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞为主的气道变应性炎症（AAL）和气道高反映性（BHR）为特征的疾病，其病理变化是以支气管平滑肌痉挛，支气管黏膜分泌亢进，黏膜肿胀为主，病理生理的特征是支气管内气流阻力增加，出现血氧分压和二氧化碳分压的变化。
2、病史：分外源性哮喘（过敏反应）和内源性哮喘（感染）
3、前驱症状：吸气为主的呼吸困难伴哮喘。
4、控制急性发作：（1）支气管舒张剂：β受体兴奋剂、茶碱类药物、抗胆碱能药物、其他受体拮抗剂；（2）肾上腺素糖皮质激素；（3）控制急性发作的其他处理措施。
5、支气管痉挛的药物副作用：（1）偶有心悸、头痛、手颤等不良反应；（2）会引起心律失常、血压下降、抽搐甚至死亡；在使用过程中还可能发生恶心、呕吐、头痛、烦躁、失眠等不良反应；（3）吸入治疗极少发生激素不良反应，局部副作用有口咽部真菌感染、声嘶，喷药后清水漱口，可减轻局部不良反应。
6、重症哮喘的护理：（1）病情监护：除持续的心电生命体征监测外，还应严密观察有无并发症，如发现异常及时配合抢救；（2）氧疗护理：宜给予持续低流量吸氧；（3）做好基础护理，防止并发症的发生；（4）遵医嘱准确给予治疗：①维持酸碱和水电解质平衡：宜静脉补给等渗液体，每日用量2000~3000ml，以纠正失水，稀疏痰液。②糖皮质激素③安茶碱静脉注射或静脉滴注，每日不超过1克④选用有效的抗生素。
三、支气管扩张症病人的护理
1、支气管扩张症病人的临床表现：慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。
2、最重要的病因是感染和阻塞。
3、每日的痰液可达100~400ml。
4、不同部位的支扩的体位：患肺高位。
5、体位引流：（1）解释、说明；（2）摆体位，患肺高位；（3）每次15~20min，每天1~3次；（4）过程中观察病情；（5）做好引流后护理；（6）饭前进行；（7）必要时雾化吸入或用祛痰药。
四、肺炎病人的护理
1、病理改变：充血期、红肝变期、灰色肝变期、消散期。
2、护理诊断：潜在感染性休克护理措施：（1）密切观察病情及生命体征的变化；（2）迅速建立两条静脉通路，一条快速滴注扩充血容量液体，另一条先滴注碳酸氢钠液；（3）采取仰卧、中凹卧位；（4）高流量给氧；（5）血管活性药的应用，切勿使药液漏出血管；（6）控制感染；（7）糖皮质激素的应用；（8）纠正酸中毒：常用5%碳酸氢钠静脉滴注。
五、原发性支气管肺癌病人的护理
1、本病多发生在40岁以后，男性多于女性。
2、危险因素：吸烟是肺癌的重要因素，烟草中的苯并芘为致癌物质。
3、鳞状上皮细胞癌是肺癌最常见的类型，小细胞未化癌是恶性程度最高，腺癌女性多发。
4、上腔静脉阻塞综合征：压迫上腔静脉引起面颈部浮肿及颈胸静脉曲张；位于肺尖的癌肿侵犯交感神经节出现霍纳综合征（病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、额部汗少，多见于肺上沟癌）。护理应注意：选用下肢给他静脉输液，
5、痰脱落细胞检查是简单有效的早期诊断方法之一，也是确诊的方法之一。
6、治疗原则及方案：小细胞癌：化疗加放疗加手术；非小细胞癌：首选手术然后放疗和化疗。
7、化疗的护理：（1）减轻胃肠道毒性反应；（2）减轻肾毒性反应；（3）严密观察血象变化，若白细胞低于3.5×109/L时，需暂时停药；（4）减少局部刺激作用。
8、放疗护理：（1）嘱病人勿自行将涂字皮肤放射部位的标记檫去；（2）内衣宜柔软、宽大、吸湿性强；（3）照射野皮肤应用温水，忌用肥皂，不可涂酒精；（4）照射野皮肤不可贴胶布，以免所含氧化锌（重金属）产生二次射线，加重皮肤损伤。（5）有表皮脱屑时，切勿用手撕剥；（6）放射性食管炎的病人因注意保持口腔清洁。
六、肺结核病人的护理
1、流行环节的有关因素：（1）传染源：开放性肺结核病人的排菌是结核传播的主要来源。（2）感染途径：结核菌主要通过呼吸道传播。（3）易感人群。
2、全身症状：表现为疲乏、午后低热伴颧部潮红、食欲缺乏、体重减轻、盗汗等。
3、肺结核的分型：（1）原发性肺结核（Ⅰ型）；（2）血行播散型肺结核（Ⅱ型）；（3）浸润型肺结核（Ⅲ型）；（4）慢性纤维性空洞型肺结核（Ⅳ型）；（5）结核性胸膜炎（Ⅴ型）。
4、结核菌素皮肤试验：采用结核菌素有粗制品旧结核菌素（OT）和纯蛋白衍生物（PPD）两种，以0.1mlPPD稀释液〔浓度为1：10000为1个国际结核菌素单位（Tu）、1：2000为5个Tu、1：1000为10个Tu、1：100为100个Tu〕，在前臂屈侧皮内注入形成皮丘，48-72小时后观察有无红肿硬结，测其直径，直径小于5mm为阴性反应（-），5-10mm为弱阳性反应（+），10—19mm为阳性反应（++），大于20mm以上或局部发生与坏死者为强阳性反应（+++）。一般对3岁以下婴幼儿诊断价值较大，提示患有活动性结核病。成人呈强阳性，亦常提示体内有活动性结核病灶。
5、结核菌素皮肤试验意义：测定人体是否感染过结核菌。
6、结核菌素皮肤试验临床意义：成人阳性反应：（1）并不表示一定患病；（2）表示受过结核病菌感染，患病或接种过卡介苗。成人阴性反应：（1）一般可视为没有结核菌感染；（2）可见于重症结核病，应用免疫抑制剂；（3）变态反应建立之前三岁以下婴幼儿（+++）即时无症状也应视为活动性肺结核。
7、常用抗结核药及其剂量，不良反应：（1）异烟肼（H、INH）完全杀菌剂，主要副作用有肝损伤，多神经炎，CNS障碍。（2）利福平（R、RFP）完全杀菌剂，主要副作用有肝损害、过敏反应等。（3）链霉素（S、SM）半杀菌剂，主要副作用有听神经损害和前庭功能失调。（4）吡嗪酰胺（Z、RZM）杀菌剂，主要副作用肝损害，关节痛胃肠道反应。（5）已胺丁醇（E、EMB）抑菌剂，副作用少偶有N炎。影响视力和对颜色的辨别。（6）对氨基水杨酸钠（P、PAS）抑菌剂，主要副作用胃肠不适，过敏反应。
8、对活动性结核的治疗必须坚持早期、规律、联合用药、适量、全程的原则。
9、咯血的护理措施：（1）心理护理，必要时给予小量镇静剂、止咳剂；（2）陪护病人，宣教不可屏气；（3）保持呼吸道通畅（休息、体位）；（4）高浓度吸氧；（5）止血措施舒适；（6）酌情适量输血；（7）防治并发症。
七、慢性肺源性心脏病病人的护理
1、慢性肺源性心脏病是由于肺、胸廓或肺动脉血管慢性病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而使右心肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。
2、主要临床症状：（1）肺、心功能代偿期：慢性咳嗽、咳痰、气急、喘息、活动后可感心悸，呼吸困难，乏力和劳动耐力下降。（2）肺、心功能失代偿期：呼吸功能不全的表现和左心功能不全的表现。
3、护理体检：肺动脉瓣区第二心音亢进。
4、胸部X线检查：早期表现为肺纹理增多，肺野透光增强，隔下降，胸廓增大，肋骨上抬，侧位前后径增大。随病情发展，可出现肺动脉凸出。
5、心电图检查：表现为右心肥厚、肺型P波。
6、重症患者禁用镇静剂、麻醉剂、催眠剂。
7、护理诊断：（1）病情观察；（2）休息和安全保护；（3）合理用氧；（4）同药的护理；（5）气体交换受损；（6）清理呼吸道无效；（7）活力无耐力；（8）焦虑。
8、肺性脑病是由于呼吸衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍、神经系统症状的一种综合征，是肺心病死亡的主要原因。
9、遵医嘱正确用药：（1）控制感染、（2）利尿剂：有减少血容量，减轻右心负荷、消除浮肿的作用，原则上宜选用作用轻、小剂量的利尿剂。（3）强心剂：由于慢性缺氧及感染，对洋地黄药物耐力降低，疗效差，易中毒。宜选用作用快、排泄快的制剂，剂量宜小。宜用正常剂量的1/2~2/3。（4）血管扩张剂：引起血压下降、心率加快，监测动脉血气。
八、呼吸衰竭病人的护理
1、呼吸衰竭：是各种原因引起的肺通气和换气功能严重障碍以致生理功能和代谢紊乱的临床综合征。在海平面大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压低于60mmHg，或伴二氧化碳分压高于50mmHg，即为呼吸衰竭。
2、根据动脉血气分析可分为Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭。
3、根据起病的缓急分为急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭。
4、治疗和护理要点：保持呼吸道通畅：（1）消除呼吸道分泌物：祛痰剂、补充液体，清除鼻咽喉部分泌物，叩背，体位引流。（2）缓解支气管痉挛：茶碱类、β2受体兴奋剂、肾上腺皮质激素。（3）建立人工气道：气管插管、气管切开。

第二章、循环系统
一、调节循环的神经体液：
1、交感神经和副交感神经：交感神经（肾上腺素能纤维）的功能是心博加速，心肌收缩力增强，使外周血管收缩，血压升高；副交感神经（胆碱能纤维）使心博减慢，血压下降。
2、肾素——血管紧张系统
3、收缩物质
4、舒张物质
二、心力衰竭病人的护理：
1、心力衰竭：是指在正常静脉回流的情况下，由于原发性心脏损害引起的心排血量减少，肺循环和体循环淤血及组织血液灌注不足不能满足组织代谢需要的一种临床综合征。
2、心衰的病因是：前负荷过重：瓣膜病变、关闭不全、A.V分流、A导管未闭、甲亢、贫血等；后负荷过重：高血压、主A狭窄。
3、心衰诱因是感染、心律失常、妊娠分娩、钠盐摄入过多、输液过快、药物使用不当。
4、主要临床表现：（1）左心衰竭：以肺循环淤血和心排血量降低为主要表现：①呼吸困难：阵发性夜间呼吸困难②咳嗽、咳痰和咯血：痰内带血丝③心排血量降低的症状：乏力、尿少；体征；心率加快、奔马律、肺部罗音；（2）右心衰竭：以体循环淤血为主要表现，症状：消化道症状，尿量减少，体征：颈静脉怒胀、肝颈返流征、肝肿大、水肿（腹水、胸水）。（3）全心衰竭：肺淤血的表现减轻。
5、中心静脉压（CVP）：6~12cmH2O反映血容量及右心功能。
6、药物治疗原则：强心、利尿、扩血管。
7、利尿剂给药注意事项：（1）观察出入量；（2）水肿消退情况；（3）监测电解质；（4）尽量在清晨或白天使用，防止夜尿影响睡眠；（5）口服补钾时可将钾混合其他食物；（6）鼓励含钾的食物：如绿色蔬菜和水果。
8、血管扩张剂给药注意事项：应密切注意血压变化，一般从小剂量开始，需要时再逐渐加量。根据临床表现及血流动力学指标来及时调整剂量，低血压禁用。
9、洋地黄药物的给药注意事项：（1）老年人心肌缺血缺氧、低钾低镁血症、肝肾功能减退的患者，对洋地黄更加敏感，密切观察中毒反应，不能用电除颤；（2）给药前测脉率，小于60次/分或不齐暂停给药；（3）必要时需测血清地高辛浓度。
10、急性心衰的抢救措施是：（1）立即取坐位，双腿下垂，减少静脉回流；（2）高流量吸氧6~8L/分，湿化瓶内加20%~30%的酒精，以改善肺泡通气。（3）迅速建立多条静脉通路，给予快速强心、利尿、扩血管，如有血压降低者可与多巴胺和多已酚丁胺合用；（4）镇静：皮下注射吗啡及给予心理支持；（5）其他辅助治疗：静注安茶碱解除支气管痉挛，稳定病情后寻找病因及诱发因素。
11、护理诊断有：（1）心输出量减少；（2）活动无耐力；（3）气体交换受损；（4）体液过多；（5）潜在并发症；（6）有皮肤完整性受损的危险；（7）焦虑。
二、心律失常病人的护理
1、用阿托品提高心率用于窦性心动过缓。
2、利多卡因用于窦性早博，静脉推注达到标准就是不超过300mg。
3、二度Ⅰ型房室传导阻滞：P-R间期逐渐延长，R-R间期逐渐缩短，直至QRS波群脱落。（也叫文式现象）。
三、冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理：
1、病因：血脂异常：低密度脂蛋白、甘油三脂升高、高密度脂蛋白降低。
2、心绞痛的冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧所引起的临床综合征，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现临床综合征。
3、心绞痛护理：对于疼痛的评估判断是首要措施：（1）疼痛：部位、性质、诱发因素、持续时间及缓解方式；（2）处理：休息、用药、给氧、心理安慰；（3）健康宣教：避免诱因及危险因素，发作时的应对措施用药知识：硝酸甘油要放在家人知道的地方，方便争取，应放在棕色瓶中，避光保存，6个月更换一次，外出时携带硝酸甘油。
4、心肌梗死：是心肌的缺血性坏死，冠状动脉供血急剧，减少或中断使心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。
5、心肌梗死的主要临床表现：疼痛：多于早晨发生，是最早出现的症状，其性质和部位与心绞痛相同，但诱因不明显、疼痛程度重、持续时间长，且不能因休息和含硝酸甘油而缓解。
6、心肌梗死的心电图检查：（1）宽而深的Q波（病理性Q波）；（2）S—T段抬高呈弓背向上型；（3）T波倒置。
7、血清心肌酶检查：高峰提前出现说明溶栓治疗的成功。
四、心脏瓣膜病病人的护理：
1、二尖瓣狭窄出现二尖瓣面容：双颧呈绀红色，口唇发绀，舒张期隆隆样杂音。
2、二尖瓣关闭不全：全收缩期粗糙的吹风样杂音。
3、主动脉瓣狭窄：收缩期喷射性粗糙的收缩期杂音。
4、主动脉瓣关闭不全：哈气样舒张期杂音。
5、X线检查：二尖瓣狭窄心影呈梨形；主动脉关闭不全呈靴型心。
6、并发症：充血性心力衰竭、栓塞、心房颤动、感染性心内膜炎、肺部感染。最严重的并发症是栓塞，以脑栓塞多见。防治并发症因抗凝。
7、保健指导：（1）避免风湿热的诱因，常见有环境潮湿、呼吸道感染、避免过劳。（2）在做有创性检查或手术时应预防性应用抗生素，要在医师指导下根据心功能控制妊娠与分娩；（3）按医嘱用药的重要性，树立与疾病长期斗争的思想；（4）冬春季要预防链球菌感染。
五、原发性高血压病人的护理
1、主要临床表现：靶器官损害。
2、相关临床情况：（1）脑血管疾病：缺血性中风，脑出血、TIA；（2）心脏疾病：心肌梗死、心绞痛、冠脉重建术、心力衰竭；（3）肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功能衰竭、血浆肌酐＞2.0ug/dl）；（4）血管疾病（夹层动脉瘤、有症状性动脉疾病）（5）视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿）
3、并发症：脑卒中、心力衰竭、尿毒症、高血压危象、视网膜病变。
4、高血压危象的护理：（1）卧床休息，绝对卧床，抬高床头；（2）吸氧，心理护理、镇静；（3）遵医嘱给予降压药、镇静剂和脱水剂；（4）硝普钠是治疗高血压危象的首选药，使用脱水剂防止脑水肿，给予镇静剂；（5）防止病人受伤。
5、保健指导：（1）高血压对健康的危害；（2）饮食：低盐、低脂、低胆固醇，限体重；（3）运动：鼓励运动，注意安全；（4）生活方式：戒烟限酒、心情豁达；（5）坚持服药，定期或必要时门诊复查；（6）平时做好自我监测。
六、心肌病病人的护理
1、肥厚型心肌病应指导病人避免剧烈运动、屏气、情绪激动或持重等。是由于这些会引起心肌收缩增加，梗阻增加，造成猝死。
七、心包炎病人的护理
1、当心包腔内渗液引起心包腔内压力升高，达到右心房、右心室舒张压水平，就会发生心脏压塞。
2、急性心包炎的主要临床症状是心前区的疼痛和呼吸困难。
八、心脏骤停病人的抢救及护理
1、心脏骤停是心脏射血功能的突然终止。
2、临床表现：（1）意识丧失；（2）呼吸停止；（3）心音、脉搏消失；（4）血压测不到。
3、心音消失，心脏骤停心电图三种表现，心电变化：室颤或室扑，心室停博、心电机械分离。
4、抢救措施（进一步复苏）：除颤复律：200J到300J到250J，迅速建立两处静脉通道，给予急救药：肾上腺素（心脏骤停的首选药）利多卡因（室颤室速的首选药）阿托品（由慢心率和室性停博引起的心脏骤停）。
5、脑复苏：应在6分钟内进行心肺复苏，才能保证脑复苏。（1）低温疗法低脑代谢，头部降温，保证肛温在32度以上；（2）脱水疗法防治脑水肿：甘露醇；（3）防治抽搐：备冬眠药物、镇静药；（4）高压氧治疗。
6、复苏后监测病情：生命体征、心电图、血氧饱和度、出入量、血流动力学、电解质、肾功能、血气分析。
7、心脏电复律分为非同步电复律和同步电复律。
8、经皮穿刺腔内冠状动脉形成术术前准备应作碘过敏。
9、经皮穿刺腔内冠状动脉形成术术后护理：（1）回冠心病房监测病房，持续心电监护24小时；（2）用纱布压迫包扎6~8小时，严密观察局部出血情况、足背动脉和血压；（3）给予抗生素预防感染。

第三章、消化系统
一、消化性溃疡病人的护理：
1、病因：与胃酸和胃蛋白酶侵蚀作用有关、幽门螺旋杆菌感染、非甾体消化药物、胃排空延缓、胆汁返流、遗传因素、吸烟、应激等因素有关。
2、溃疡和十二指肠溃疡的疼痛区别：
胃溃疡十二指肠溃疡
时间餐后0.5小时至1小时，下次餐前自行消失餐后3~4小时，进食后缓解（空腹痛、午夜痛）
部位中上腹、剑突下中上腹或脐上方

3、（1）治疗原则：消除病因，控制症状，促进溃疡愈合，预防复发和避免并发症；（2）根除HP治疗；（3）降低胃酸的药物治疗：CBC+甲硝唑+阿莫西林；（4）保护胃黏膜治疗。
4、护理措施：（1）减少或去除加重或诱发疼痛的因素；（2）对服用非甾体抗炎药者，应停药；（3）避免食用刺激性食物；（4）对嗜酒者应劝其戒烟酒。
5、饮食指导：（1）空腹痛或午夜痛，指导在疼痛前进食制酸性食物，（2）定时进食，不宜过饱；（3）注意饮食结构。
6、并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。
二、肝硬化病人的护理
1、肝硬化：是一种常见的由一种或多种病因长期反复作用引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。
2、病因：（1）病毒性肝炎最常见（2）血吸虫病（3）慢性酒精中毒，平均每天饮乙醇180g25年（4）药物及化学毒物（5）胆汁淤积（6）循环障碍（7）营养不良（8）肠道感染及炎症（9）代谢性疾病
3、主要临床失代偿期的表现：主要出现肝细胞功能减退和门脉高压症两大类临床表现：（1）肝功能减退的临床表现：①全身症状明显：消瘦、乏力、低热、营养状况差、皮肤干枯粗糙，面色灰暗黝黑呈肝病面容；②消化道症状：明显食欲缺乏、畏寒、上腹饱胀、对脂肪蛋白质耐受性差，容易出现恶心、呕吐、腹泻等；③出血倾向和贫血；④内分泌失调：雌激素增多、雄激素减少、蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌。（2）门脉高压症表现：睥大、侧支循环的建立与开放，腹水是诊断门脉高压的特征性表现：①睥大②侧支循环的建立与开放：食管下段与胃底静脉曲张、腹壁与脐周静脉曲张、痔核形成③腹水：是肝硬化失代偿期最突出的表现。
4、肝功能检查：白蛋白/球蛋白比例降低或倒置，转氨酶（GPT）增高较明显。
5、并发症：上消化道出血为本病最常见的并发症、肝性脑病是肝硬化最常见的死亡原因、感染、肝、肾综合征、原发性腹膜炎、原发性肝癌、电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症与代谢性碱中毒。
6、营养失调的护理措施：（1）说明饮食治疗的意义和原则，制定饮食计划——高热量、高蛋白、高维生素、适量脂肪，易消化饮食——血氨偏高者限制或禁食蛋白质——腹水低盐或无盐饮食、限水——食管胃底静脉曲张者食物宜柔软，不含硬屑；（2）评估病人的饮食和营养状况，必要时静脉补充营养。
7、体液过多护理措施：（1）多卧床休息，尽量平卧位；（2）大量腹水时，应避免使腹内压突然剧增的因素；（3）评估病人有无不恰当的饮食习惯，控制钠和水的摄入；（4）观察腹水和下肢水肿的消失，准确记录出入量，测量腹围、体重，并教会病人；（5）腹腔穿刺腹水的排空膀胱、无菌，防腹压突然下降。
三、肝性脑病病人的护理
1、肝性脑病是由于暴发性、亚暴发性肝衰竭或严重慢性肝病伴有门—体分流，出现一系列代谢紊乱，影响中枢神经系统的正常功能，出现以精神、神经症状为主的一组综合征。其主要表现是意识障碍，行为失常和昏迷，故又称肝性昏迷。
2、诱发因素：（1）上消化道出血；（2）摄入过高的蛋白质饮食；（3）大量排钾利尿和腹腔放液；（4）感染；（5）药物如镇静剂、麻醉剂；（6）便秘；（7）低血糖。
3、感知改变护理措施：（1）严密观察病人的思维，认知的变化，以判断意识障碍的程度；（2）安慰病人，提供情感支持，（3）尽量安排专人护理，训练病人的定向力；（4）注意安全。
4、协助医生迅速去除和避免诱发因素：（1）避免应用镇静安眠药、麻醉药等；（2）防止大量输液；（3）避免快速利尿和大量放腹水；（4）防止感染；（5）保持大便通畅；（6）上消化道出血停止后也应灌肠和导泻；（7）禁食或限食者，避免发生低血糖。
5、减少饮食中蛋白质的供应量：（1）昏迷开始的数日内禁食蛋白质，供给以碳水化合物为主的食物；（2）神志清醒后，逐步增加蛋白质的软食，每天20克，以后每3~5天增加10克，但短期内不超过40~50克，以植物蛋白为好；（3）脂肪尽量少食用，脂肪可延缓胃的排空。
四、溃疡性结肠炎病人的护理
1、发病部位：直肠和结肠黏膜与黏膜下层。
2、主要临床表现：（1）腹泻：为最主要的症状，混有黏液、脓血，里急后重；（2）腹痛：限于左下腹或下腹部；（3）胃部不适，上腹饱胀，食欲不振、恶心、呕吐；（4）全身症状：高热、电解质平衡紊乱、衰弱、消瘦、贫血；（5）抑郁、失眠及自主神经功能失调；（6）口腔黏膜溃疡、结节性红斑、关节炎、眼脉络膜炎等表现。
3、饮食宜选用高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣易消化饮食，少食多餐，避免辛辣食物。急性期宜流质或无渣半流质。注意食物应少渣避免多渣。
4、柳氨磺胺吡啶（SASP）作为首选药物，适用于轻、中型或重型经肾上腺激素治疗已有缓解者。
5、肾上腺皮质激素：适用于暴发型或重症型或急性暴发性或应用磺胺类药物无效的病人。使用时药量应递减，逐渐减量至停药。
五、上消化道出血病人的护理
1、上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠上段以及胰管、胆管的出血以及胃空肠吻合术后的空肠病变所致的出血。
2、病因：消化性溃疡、食管、胃底静脉曲张、急性胃黏膜损害、胃癌等。
3、内镜检查：出血后24~48小时内，进行内镜检查，明确诊断。
4、护理措施：（1）休息与体位，绝对卧床休息，取平卧位将下肢抬高，呕吐时，头偏向一侧。（2）治疗护理：立即配血，建立静脉通道，配合医生抢救；（3）饮食护理：给予温流质饮食，逐渐改为半流质、软质。（4）心理护理；（5）严密观察病情变化、尿量、再发出血、活动性出血。
5、出现黑便提示出血量在50~70ml以上，胃内储血量在250~300ml可引起呕血。隐血试验阳性，每日出血量＞5ml。
6、出现下列迹象提示有活动性出血或再次出血：（1）反复呕吐，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；（2）黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进；（3）周围循环衰竭的表现经补液、输血而未改善或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定；（4）红细胞计数持续增高；（5）补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续升高或再次升高；（6）门静脉高压的病人原有脾大，再出血后常有缩小。

第四章、泌尿系统
一、肾小球肾炎病人的护理
1、急性肾小球肾炎：其病急，以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为主要表现并可有一过程性氮质血症的临床综合征。
2、病因：β—溶血性链球菌A族中“致肾炎菌体”。
3、主要临床表现：蛋白质、血尿、尿少、水肿、高血压，急性肾小球肾炎必有血尿的表现。
4、并发症：急性心力衰竭、高血压脑病、急性肾功能衰竭。
5、辅助检查：（1）尿常规：红细胞管型、蛋白；（2）肾功能：血肌酐升高；（3）其他：①抗“O”增高；②血沉增快；③补体C3浓度降低；④FDP浓度增高。
6、饮食原则：（1）水肿高血压低盐饮食2g/日；（2）高维生素；（3）是病初期氮质血症，高优质低蛋白。
7、合理休息：（1）急性期，严格卧床休息2~3周；（2）在肉眼血尿消失、水肿消退、血压恢复正常后可逐渐增加活动；（3）小儿多发，血沉正常可以上学；（4）当阿迪计数正常可恢复活动。
二、原法性肾病综合征病人的护理
1、主要临床特点：“三高一低”即高度蛋白尿、高度水肿、高血脂症及低血浆白蛋白。
2、主要临床表现：（1）水肿：低垂部位呈凹陷性；（2）高血压和低血压：20%~40%有高血压；（3）营养不良：长期持续大量蛋白尿引起的。
3、并发症：继发感染、高凝状态、肾功能不全、蛋白质及脂肪代谢紊乱。
三、肾功能衰竭病人的护理
1、慢性肾衰竭（CRF、慢性肾衰）是指各种慢性肾脏疾病缓慢进展，肾单位逐渐硬化、数量减少，肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调为主要表现的一组临床综合征。
2、主要临床表现：（1）胃肠道表现：是本病最早和最常见的症状，畏食、恶心、呕吐、腹泻、舌和口腔黏膜溃烂，消化道出血；（2）贫血，出血倾向；（3）高血压。
3、营养治疗：（1）限制蛋白质摄入，60%以上用优质蛋白；（2）摄入高热量，每日每公斤125.5KJ，高维生素；（3）水肿、高血压、少尿病人限制钠的摄入，尿＞1000ml不限水，不限钾、磷，每日不超过600mg。

第五章、血液系统
造血系统包括血液、骨髓、脾、淋巴结以及分散在全身各处的淋巴和单核—巨噬细胞组织。
一、贫血病人的护理：
1、贫血：是指单位容积周围血液中的血红蛋的浓度，红细胞计数和血红蛋白比容低于正常最低值。
2、成人血红蛋白（HB）测定：男性低于120g/L女性低于110g/L。
3、根据血红蛋白降低的程度可将贫血分为四级（1）轻度：HB＜参考值低限，症状可不明显；（2）中度：HB＜90g/L，有心悸、气短等；（3）重度：HB＜60g/L，不活动也有心悸、气短；（4）极重度：HB＜30g/L有心脏扩大或心力衰竭。
4、皮肤、黏膜：皮肤黏膜苍白是贫血最突出的体征。
5、网织红细胞的增减反映骨髓的造血功能，也是治疗贫血效果的早期指标。网织红细胞增多，表示骨髓红细胞增生旺盛，见于溶血性贫血、急性失血性贫血；网织红细胞减少，表示骨髓造血功能低下，见于再生障碍性贫血。
6、根据红细胞平均体积（MCV）、红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）、红细胞平均血红蛋白（MCH），将贫血分为三类：
贫血分类 MCV（um） MCH（pg） MCHC（%）疾病名称
大细胞性贫血＞100 ＞32 32~35 巨幼细胞性贫血
正细胞性贫血 80~100 26~32 31~35 再生障碍性贫血、急性失血性贫血、溶血性贫血
小细胞低色素性贫血＜80 ＜26 ＜32 缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血、地中海贫血
7去除病因是治疗贫血的关键步骤。
二、缺铁性贫血病人的护理
1、缺铁性贫血：是体内用来制造血红蛋白的贮存铁缺乏，血红蛋白合成量减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。
2、主要临床表现：反甲。
3、营养失调的护理措施：（1）饮食护理：进食高热量、高蛋白、高维生素，含铁丰富、易消化的食物；含铁丰富的食品种类：动物肝、瘦肉、蛋黄、鱼、豆类、紫菜、海带及木耳等。（2）均衡饮食，纠正偏食，少量多餐；（3）口腔炎、舌炎者，避免进食刺激性食物，做好口腔护理；（4）适当活动。
4、用药护理：（1）口服铁剂：①饭后或餐中服用小剂量开始；②避免与牛奶、茶叶、咖啡、抗酸药及H2受体拮抗剂同服；③液体铁剂须使用吸管；④告知患者服药期间大便会变黑色；⑤血红蛋白达到正常后，仍需继续服用3~6个月。（2）注射铁剂：①注射宜深、经常更换注射部位；②不在皮肤暴露部位注射；③抽药后更换针头注射；④过敏反应的处理。
三、再生障碍性贫血病人的护理
1、再生障碍性贫血：简称再障，是由多种原因致造血干细胞的数量减少和功能异常，从而引起红细胞、中性粒细胞、血小板减少的一种综合征，主要临床表现为贫血、感染和出血。
2、急、慢性再障的区别是急性再障的骨髓是多部位增生极度减低，慢性再障的骨髓是增生减低或活跃，常有增生灶。
3、辅助检查：（1）血象：全血细胞减少，贫血呈正细胞正色素性贫血。网织细胞绝对值低于正常。（2）骨髓象：急性型骨髓增生低下或极度低下，无巨核细胞；慢性型骨髓减低较急性型好，常有增生灶，巨核细胞均减少。
4、感染的护理：感染的预防及护理措施：（1）观察病情；（2）病房环境要求，防止交叉感染；（3）口腔、皮肤、肛周肠道和会阴护理；（4）护理操作严格无菌。
5、出血的护理措施：（1）病情观察；（2）休息与饮食；（3）出血的预防与护理（①皮肤：定期检查出血部位，注意出血点、淤瘢的消退或新的出血情况。保持皮肤清洁，避免皮肤受压或外伤；②鼻腔：少量出血时可用棉球或明胶海绵填塞，无效可用1：1000肾上腺素棉球填塞，局部冷敷。出血严重时，尤其是后鼻腔出血可用油沙条做后鼻孔填塞术，术后定时用无菌液体石蜡滴入，以保持黏膜湿润，术后三天可轻轻取出油沙条，若仍出血，需要换油沙条再填塞；③口腔：保持口腔清洁，牙龈出血时，可用肾上腺素棉球或明胶海绵片贴敷牙龈。及时用生理盐水或1%过氧化氢清除口腔内陈旧血块，以避免引起口臭而影响病人的食欲和心情，并鼓励病人进餐前后用该液体漱口。饮食宜清淡、少渣软食，以防止口腔黏膜檫伤；④关节腔；⑤内脏：观察生命体征的变化，呕血、便血、阴道出血、血尿的性质和量。消化道出血量小，可进食温凉的流质饮食，大量出血者应禁食，建立静脉输液通道，保证液体和血液制品的输入；⑥眼底：出现出血时，应警惕发生颅内出血，让病人卧床休息，并统治医生给予处理，嘱病人不要揉檫眼球，以免引起再出血；⑦颅内出血的护理：密切观察病情，去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，吸氧，遵医嘱采取降颅内压措施。）（4）心理护理。
6、雄激素是慢性再障的首选药。
四、出血性疾病病人的护理：
1、发病机制有三方面：微血管壁的异常；血小板或量的改变；凝血机制的障碍。
2、血小板、血管性疾病与凝血性疾病的临床特点
血小板、血管性疾病凝血性疾病
性别
家族史
出血诱因
出血部位及出血表现
迟发出血
疾病过程女性多见
少有
多自发出血
多见皮肤黏膜、皮下淤点、淤瘢
少见
短暂，常反复发作男性多见
常有
多为外伤后出血
多见关节腔、肌肉和内脏出血
多见
多为终身性
3、特法性血小板减少性紫癜病人用肾上腺皮质激素为首选。
4、血友病：是一组最常见的遗传性凝血因子缺乏的出血性疾病。分成：（1）血友病甲：因子Ⅷ缺乏；（2）血友病乙：因子Ⅸ缺乏；（3）血友病丙：因子Ⅺ缺乏。血友病甲和乙为X连锁隐性遗传，男性发病、女性传递。
5、过敏性紫癜：是一种血管变态反应出血性疾病。表现为皮肤紫癜、黏膜出血、腹痛、皮疹、关节痛及血尿等。
五、白血病病人的护理
1、白血病是一类起源于造血或淋巴干细胞的恶性性疾病，其特点是骨髓中的其他造血组织中的白血病细胞无控制的过度增生，并侵润破坏全身各种症状和体征，而正常造血功能受抑制，外周血中出现幼稚细胞。临床上常有贫血、发热、出血和肝、脾、淋巴结不同程度肿大等表现。
2、白血病的分类：（1）根据白血病细胞成熟程度和自然病程，可分为急性和慢性两大类。急性白血病的细胞分化停滞在较早阶段，多为原始细胞及早幼细胞；慢性白血病的细胞分化较好，多为成熟或较成熟的细胞。
3、主要临床表现：（1）急性白血病：①贫血：原因与正常红细胞生成减少，以及无效性红细胞生成、溶血、出血等因素有关；②发热：由感染引起；其主要原因是由于成熟粒细胞缺乏，其次是人体免疫力降低；③出血：主要原因为血小板减少；④浸润：由于化学药物通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能有效的被杀灭，常发生在缓解期。（2）慢性白血病：①慢性粒细胞白血病：脾大为最突出的体现，②慢性淋巴细胞白血病：淋巴结肿大为就诊的首发症状。
4、辅助检查：（1）急性白血病：①血象：多数病人白细胞计数增高，分类检查可见相当数量的原始及早幼细胞；②骨髓象是确诊的重要依据；③尿酸浓度及尿液中尿酸排泄均增加，特别是在化疗期，这是由于大量细胞被破坏所致。（2）慢性白血病：①慢粒：ph′染色体②慢淋：以12、14号染色体异常多见。
5、白血病化疗药物的作用和副作用：（1）药物治疗：中枢神经系统白血病（甲氨蝶呤+地塞米松鞘内注射/阿糖胞甘+头颅和脊髓放疗）；（2）诱导缓解：是指从化疗开始到完全缓解阶段。其目的是迅速大量的杀灭白血病细胞，恢复机体正常造血，使病人的症状和体征消失、血象和骨髓象基本恢复正常，即达到完全缓解。（3）急淋白血病儿童首选VP方案，成人首选VLDP，急非淋白血病常用DA和HA方案。（4）巩固强化治疗：目的是继续消灭体内残存的白血病细胞，防止复发，延长缓解期争取治愈。（5）慢粒首选羟基脲。较白消安药效作用迅速。（6）慢淋最常用的药物是苯丁酸氮芥。（7）副作用：胃肠道不适、骨髓抑制、局部反应、心肝、肾功能受损以及末梢神经炎、出血性膀胱炎。
6、白血病的局部反应：（1）保护血管；（2）静脉注射后均应用生理盐水冲洗；（3）输注时发生意外的处理。

第六章、内分泌系统
一、单纯性甲状腺肿病人的护理
1、单纯性甲状腺肿是由于缺碘、某些物质阻碍甲状腺激素（TH）的合成、先天性甲状腺激素合成障碍等多种原因引起的甲状腺肿。
2、主要的病理改变为甲状腺上皮细胞增生肥大、血管丰富、甲状腺呈均匀、弥漫性增大。
3、饮食指导应适当的含碘海产品，食用加碘食盐。
二、甲状腺功能亢进症病人的护理
1、主要临床症状：（1）高代谢症群；（2）精神神经系统；（3）心血管系统；（4）消化系统；（5）肌肉骨骼系统；（6）甲状腺危象：高热（39℃以上）。
2、护理体检：眼球突出、瞬目稀少、上睑退缩、眼裂增宽，双眼向下看时上睑不能岁眼球下落。
3、护理措施：（1）休息；（2）给予高热量、高蛋白、富含维生素及钾、钙的食品，限制纤维素和含碘的饮食；（3）心理护理；（4）保护眼睛，戴有色眼镜防止强光及灰尘刺激，睡眠时用抗生素眼膏，纱布眼罩，防止结膜炎、角膜炎的发生；（5）做好生活护理；（6）药物护理：常用甲基硫氧嘧啶和咪唑类。
4、甲亢危象：高热（39℃以上），脉率快（140~240次/分），有心房纤颤或扑动。神志焦虑、烦躁不安，大汗淋漓、畏食、恶心呕吐、大量失水以致虚脱、休克，继而嗜睡或瞻妄终至昏迷，可伴心功能不全或肺水肿。白细胞总数及中性粒细胞升高；血T3、T4升高，属甲状腺功能亢进恶化时的严重表现。护理：（1）将病人安排在重症监护病房，设专人护理，严密观察病情及病情及生命体征，及早识别甲亢危象；（2）病室安静、温度偏低（15~17℃），绝对卧床休息，避免不良刺激，躁动者按医嘱给予适当的镇静剂；（3）给予低流量吸氧1~2L/min；（4）遵医嘱静脉补液，纠正脱水及水电解质紊乱，补充血容量；（5）积极进行降温处理：给予物理或药物降温，必要时用人工冬眠疗法。（6）昏迷病人做口腔、皮肤护理。
5、甲状腺功能减退起病于胎儿或新生儿者为呆小症。根据病情应用TH药物替代治疗。
三、肾上腺皮质疾病病人的护理
1、皮质醇增多症病人的护理
（1）皮质醇增多症：又称Cushing综合征，是肾上腺皮质分泌过量的糖皮质类固醇所致。
（2）主要症状为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、皮肤紫纹、痤疮、高血压和骨质疏松等。
（3）护理措施：①卧床休息②补充营养，给高蛋白、高维生素、高钙、低脂、低糖类、低盐、含钾丰富的饮食，适当限制饮水量③鼓励病人根据个人能力逐渐增加活动，防止肌肉萎缩④预防感染⑤观察病情变化⑥药物的应用及护理⑦手术治疗及护理。
2、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症病人的护理
（1）原因：是肾上腺皮质激素分泌不足所致。
（2）要终身应用肾上腺皮质激素替代治疗。
四、糖尿病病人的护理
1、糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征，因胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，临床以高血糖为重要特征。
2、主要临床症状：“三多一少”即多尿、多饮、多食，体重减轻等典型症状。
3、急性并发症：酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、感染。
4、慢性并发症：血管病变、神经病变、眼部病变、皮肤肌肉关节病变。
5、诊断标准：症状+随机血糖≥11.1或FBG（空腹血糖）＞7.8mmol/L或OGTT2h（服糖2小时）血糖≥11.1。
6、空腹血糖正常范围为：3.9~5.8mmol/L餐后2小时血糖＜7.8mmol/L。
7、饮食注意事项：（1）定时进食；（2）控制总热量：食谱可变性。（3）限制甜食和油腻食物；（4）不宜空腹锻炼，随身带食物；（5）多食纤维素通便；（6）每周测体重。
8、口服降糖药物常用的有磺脲类和双胍类。
9、使用胰岛素的护理：（1）注射时间：餐前半小时；（2）注射部位：皮下轮替；（3）抽吸正确：长效、中效、速效；（4）保存：冰箱内、非冰冻；（5）副作用：低血糖、过敏、胰岛素抗体形成、局部反应。
10、慢性并发症的预防指导：（1）做好自我监测尿糖和血糖；（2）控制饮食和运动，规律服药；（3）定期复诊；（4）每年定期全身检查。

风湿性疾病病人的护理
不同疾病关节疼痛部位和性质的区别
疾病疼痛部位疼痛性质
类风湿关节炎腕、掌指近断指间关节等小关节对称性分布，持续性疼痛
强直性脊柱炎髋、膝、踝关节多为不对称，持续性疼痛
风湿热不固定，游走性
痛风单侧第一跖趾关节不对称疼痛剧烈
系统性红斑狼疮近断指间关节、足部、膝、踝等关节对称性
一、系统性红斑狼疮病人的护理
1、系统性红斑狼疮是一累及全身多个系统的自身免疫性疾病，血清出现多种自身抗体，以抗核抗体为重要。
2、阳光照射、感染、妊娠、分娩以及药物常为诱发因素。
3、典型症状是双面颊和鼻梁部位呈蝶形红斑。
4、避免引起血管引起血管收缩的因素：（1）注意保暖，避免受凉；（2）避免吸烟，喝咖啡；（3）避免情绪激动。
5、辅助检查：是SLE的标准筛选试验，但其特异性小。
6、皮肤完整性受损的护理措施：保持皮肤清洁、干燥、光敏感者应采取遮阳措施，皮疹红斑处用药，避免接触刺激性物品和诱发本系统疾病的药物。
7、用药护理：（非甾体类抗炎药、肾上腺皮质激素、免役抑制剂）：注意药物的使用方法及不良反应。
8、出院指导：（1）避免阳光直射皮肤，禁止日光浴。避免上午10点至下午3点日光较强的时间外出。夏日外出穿长衣长裤。戴遮阳镜及遮阳帽等。以免引起皮疹加重。（2）禁用碱性过强的肥皂清洁皮肤，宜用偏酸或中性肥皂。最好用温水洗脸，女患者勿用各类化妆品。（3）剪指甲勿过短，防止损伤指甲周围皮肤；（4）注意口腔及会阴部位皮肤清洁；（5）女患者要注意避孕，希望生育者应在医生指导下妊娠；（6）尽量少去公共场所，以防止感染；（7）定期复查，随时了解疾病变化。
二、类风湿关节炎病人的护理
1、基本病理改变是滑膜炎
2、晨僵：病变关节在静止不动后出现较长时间的僵硬，活动受限，尤其早晨明显，经活动后症状减轻。
3、主要临床表现：（1）关节表现：①晨僵：出现在95%以上的类风湿关节炎患者，被作为观察本病活动性饿指标之一。②关节疼痛及肿胀：关节痛往往是最早的关节症状，常出现的部位为腕、掌指关节、近端指关节，其次是足趾、膝、踝、肘、髋等关节，多呈对称性、持续性，但时轻时重。③关节畸形及功能障碍。（2）关节外表现：类风湿结节是本病较特异的皮肤表现。
4、活动期患者应卧床休息，同时注意体位和姿势。
5、急性期过后可进行锻炼。

理化因素所致疾病病人的护理
一、急性有机磷杀虫药中毒病人的护理
1、有机磷杀虫药中毒：是指有机磷农药进入人体，抑制了胆碱酯酶的活性，造成乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经持续兴奋，而出现毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状，病人可因昏迷和呼吸衰竭而发生死亡。
2、主要临床表现：毒蕈碱样症状、烟碱样症状和中枢神经系统症状。（1）毒蕈碱样症状：由于副交感神经末梢兴奋所致，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加，病人可出现消化道症状，如恶心、呕吐等；（2）烟碱样症状：因运动神经兴奋，病人表现肌纤维颤动肌力减退，甚至瘫痪。（3）中枢神经系统症状：头晕、头痛、疲乏、共济失调、意识模糊、甚至昏迷，呼吸中枢衰竭或脑水肿而死亡。（4）其他：心力衰竭、心律失常、直接接触皮肤后病人可出现水疱和脱皮。
3、全血胆碱酯酶活性测定：是诊断有机磷杀虫中毒的重要指标。
4、护理措施：（1）迅速清除毒物：①吸入性毒物中毒毒者：迅速将病人撤理中毒环境，并解开上衣领扣，或紧身内衣，呼吸新鲜空气；②皮肤黏膜接触中毒者：脱去污染的衣物，用流水及肥皂水（敌百虫污染除外）彻底冲洗被农药污染的皮肤、指甲、毛发；③口服中毒者：应立即彻底洗胃，应先将胃内容物尽量抽吸干净注入2%~4%碳酸氢钠溶液或1：5000高锰酸钾反复洗胃，敌百虫中毒禁止用碱性溶液洗胃，对硫磷中毒禁用高锰酸钾溶液洗胃，洗胃后要保留胃管12小时，反复冲洗；导泻；迅速建立静脉通道。（2）维持呼吸功能，保持呼吸通畅；（3）解毒剂的应用和护理：①抗胆碱药：阿托品能阻断乙酰胆碱对副交感神经系统的作用。对控制毒蕈碱样症状和中枢神经系统症状有效。以早期、足量、反复应用，以达到“阿托品化”。阿托品化指征为瞳孔较前扩大，口干，颜面潮红，皮肤干燥，腺体分泌减少，肺部湿啰音减少或消失，心率增快达90~100次/分，意识障碍减轻或昏迷者开始苏醒。要警惕阿托品中毒，其特征性表现为瞳孔放大，谵妄，躁动不安，抽搐，尿潴留，甚至昏迷。②胆碱酯酶复能剂：能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性，缓解烟碱样症状，清除肌纤维颤动，促使昏迷病人苏醒，常用药物有碘解磷定、氯磷定等，使用原则是尽早给药，重复给药，首次足量。
5、并发症：肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭三大症状而死亡。

第七章、传染病病人的护理
一、概述
1、感染：又称传染，是病原体侵入人体后，病原体在人体内的一种寄生过程，也是一种相互作用和斗争的过程。
2、流行过程中的基本条件是传染源、传染途径、易感人群。
3、基本特征：（1）有病原体；（2）有传染性；（3）流行病原体特征：①流行性：散发、流行、大流行及暴发；②季节性：如虫媒传播、乙脑、疟疾；③地方性：血吸虫病（中国宿主钉螺）；④周期性：如麻疹、白喉、流脑；⑤复发与再燃：伤寒；⑥重症感染：蠕虫感染；⑦终身免疫：麻疹、脊灰、乙脑；⑧数月至数年：菌痢、阿米巴病。
3、临床特征：潜伏期、前驱期、发病期、恢复期。
二、病毒感染病人的护理
1、流行病学：（1）传染源：人和隐性感染者。（2）传播途径：甲型和戊型肝炎经粪—口途径传播，戊肝以水源传播为主，乙肝、丙肝、丁肝可经血液、母婴、生活密切接触传播，丙肝以输入污染的血液为最主要的传播方式。（3）易感人群：各型之间无交叉免疫。
2、急性黄疸型肝炎临床表现：（1）黄疸前期主要症状：①病毒血症，发热、乏力②消化系统：恶心、呕吐③其他症状：上消化道症状：皮疹。（2）黄疸期主要症状：尿黄、眼黄、皮肤黄、大便颜色变浅、肝肿大、触痛、扣击痛、皮肤瘙痒。（3）恢复期：症状逐渐减轻，持续1~2周。
3、急性重型肝炎亦称暴发型肝炎的临床表现：（1）黄疸迅速加深，血清胆红素高于17/umol/L；（2）肝脏迅速缩小，肝臭；（3）有出血倾向，PTA低于40%；（4）中毒性鼓肠；（5）精神神经系统症状；（6）急性肾衰竭（肝肾综合征）。
4、胆汁淤积型肝炎：（1）黄疸“三分离”黄疸深、消化道症状轻、ALT升高不明显，凝血酶原活动度下降不明显。（2）黄疸具有“梗阻性”特征：皮肤瘙痒、陶土色便，肝肿大ATL中度升高。
5、肝性脑病护理措施：（1）观察病情，发现先兆；（2）做好安全防范工作；（3）避免诱因；（4）食醋灌肠；（5）配合抢救。
三、细菌感染病人的护理
伤寒
1、伤寒病人的病理改变：主要是全身单核细胞—巨噬细胞系统的增生性反应，尤其回肠下段淋巴组织病变最明显。
2、伤寒极期的临床表现：（1）持续高热、多呈稽留热型；（2）神经系统中毒症状；（3）病程第7~13日在胸腹部分分批出现玫瑰疹，直径约2~4MM，色淡红、稍隆起、压之褪色，多在10个以下，在2~3日消退。（4）散在分布丘疹；（5）消化系统症状、并发症。
3、伤寒的实验室检查：嗜酸性粒细胞减少或消失；血清抗体效价“O”≥1：80及“H”≥160时有参考价值。
4、饮食指导：发热期饮食给予易消化、低纤维素、高热量、富有营养的无渣流质或半流质饮食。
细菌性痢疾
1、流行病学：（1）传染源：患者和带菌者；（2）传播途径：消化道传播；（3）人群普遍易感：各型间无交叉免疫，学龄前儿童；（4）流行特征。
2、主要临床症状：黏液脓血便，左下腹痛伴里急后重。
3、里急后重：是指局部炎症和病毒作用于肠壁神经，使直肠和肛门括约肌痉挛，致使病人感到便意频繁而急迫的现象。
4、粪便检查：镜检有大量白细胞及红细胞、巨噬细胞。
5、：“三管一灭”即管好水源、食物和粪便，消灭苍蝇、蟑螂。
6、四不吃：不吃生冷蔬菜；饮食：不吃不洁瓜果；不吃腐烂变质食物；不吃未经处理的剩饭剩菜。
细菌性痢疾阿米巴痢疾
病原体志贺菌溶组织阿米巴原虫
流行病学散发或流行散发
潜伏期 1~7天数周至数月
临床表现起病急多有毒学症，腹痛、腹泻较重，便次频繁，里急后重明显，左下腹压痛明显缓起，多无发热，腹痛轻，便次少，不明显，右下腹轻度压痛
粪便检查外现多呈黏液脓学便，少量脓细胞，少量红细胞及巨噬细胞量多，呈暗红色果酱样，有特殊臭味，红细胞多于白细胞，可见夏科雷登结晶。可找到溶组织阿米巴滋养体
乙状结肠镜检
主要为肠黏膜弥漫性充血、水肿、浅表溃疡散发性、潜形溃疡，周围红晕，溃疡间肠黏膜大多正常。
8、疟疾治疗：磷酸氯奎作为首选，可用于各型疟疾。

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