2013公卫技能考试

明雅钟秀 · 发表于 2013-6-20 09:39:48

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触诊检查包括：腹壁紧张度，压痛，反跳痛，脏器和包块的触诊，液波震颤和振水音。
检查者于被检者右侧，顺序：左下腹→逆时针，下→上，左→右；
浅部触诊：用于检查腹壁紧张度和压痛。正常人腹壁柔软没有压痛，腹壁有一定的张力，触之柔软。腹部病变者，腹壁紧张度增加，甚至出现板样强直。
正常腹部没有压痛，当出现压痛后，手在原处停留片刻，然后突然抬起，病人腹痛骤然加重，表情痛苦或呻吟，变现为反跳痛，是腹膜炎的表现。
麦氏点位于脐与右髂前上棘连线中外1/3处，此处压痛阳性是阑尾炎的表现。
墨菲征是胆囊炎的体征。左手掌平放与被检查者的右肋下部，拇指放在肋弓下缘与腹直肌交界处，其余4指平放于右胸壁，拇指指腹勾压于右肋弓下，被检查者缓慢深呼吸，患者因剧烈的疼痛而屏住呼吸、表情痛苦时，墨菲征阳性。

肝脏触诊：被检者取仰卧位，两膝关节屈曲，并做深呼吸使肝脏上下移动。检查者右手四指并拢，掌指关节伸直，中指和示指与肋缘平行的放在右上腹部或脐右侧，患者呼气时手指压向腹深处，再次吸气时手指向上向前缓慢抬起。如此反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝脏或肋缘。需要在右锁骨中线和前正中线触摸。对于肥胖和腹肌较紧张的患者，有时需要双手触诊,右手位置同单手法，左手托住被检者右腰部。手指上抬速度要慢于吸气速度。巨大的肝脏要从下腹开始触诊。触到肝脏后要注意其：大小，硬度，表面情况，压痛，边缘情况，搏动，摩擦感，震颤等。
正常肝脏：质地柔软，触之如噘起之口唇，表面光滑，边缘整齐且厚薄一致，无压痛，搏动，摩擦感和震颤。
正常肝脏：肋下<=1cm，剑突下<=3-5cm，上下径9-11cm。

脾脏触诊：被检者仰卧位，两膝关节屈曲。检查者左手置于左腰部第7-10肋处，将脾脏从后向前托起。右手手指略向前弯，平放在左侧腹部腋前线内侧肋缘下，使示指与中指指尖连线平行与肋缘，让病人进行腹式呼吸，右手随病人呼吸进行滑动触诊，自脐平面开始直至肋缘下。
没有触及脾脏，被检者右侧卧，左下肢伸直，右下肢屈髋、屈膝。检查者左手放在左下胸的后侧方，肋缘以上部位，并稍用力向前方压迫脾脏。右手进行滑动触诊，直至肋缘下。
触到脾脏后要注意其：大小，硬度，表面情况，压痛，摩擦感等，并进行测量。
轻度肿大，肋下<2cm；中度肿大，不过脐；重度肿大，过脐或腹中线。

触及肿块要注意其：位置，大小，形态，质地，压痛，硬度，移动度，触痛，搏动等。

液波震颤检查：被检者平卧，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，若有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波冲击的感觉。为了防止腹壁本身的震动传至对侧，可以将患者另一手掌尺侧压于脐部腹中线上，即可阻止。

振水音检查：患者仰卧，医生以一耳凑近上腹部，同时用冲击触诊法振动胃部，在空腹的情况下听到气、水撞击的声音，即为阳性，提示幽门梗阻或胃扩张。

腹部叩诊：腹部叩诊音，肝浊音界，移动性浊音，肝区叩击痛，肋脊角叩击痛，膀胱叩诊。
正常腹部除实质脏器所在部位外均为鼓音，当腹部脏器肿大、出现异常、肿块或大量腹水时，腹部的鼓音区缩小。

肝脏叩诊：自上至下，沿右锁骨中线→右腋中线→右肩胛线，由肺区→腹部。当清音转为浊音时，即为肝上界。确定肝下界，自下至上，沿右锁骨中线或正中线向上叩，出现浊音。
正常值：肝上界（右锁骨中线第5肋间，右腋中线第7肋间，右肩胛线第10肋间）、肝下界需结合触诊确定；右锁骨中线上肝上下径距离为9-11cm。

脾脏叩诊：正常脾脏位于腋中线，9-11肋间范围。

移动性浊音叩诊：患者先仰卧，医生从腹正中线、脐部逐渐向右侧腹部叩诊，至浊音。然后患者左侧卧，左侧腹部呈现更大范围的浊音，而上面的右侧腹部转为鼓音。在向右侧卧时，左侧腹转为鼓音，浊音移至下面的右侧腹部。

肝区叩击痛：左手平放在肝区（右胸下部），右手握拳，用中等力量叩击左手手背。正常人无叩击痛，肝炎、肝脓肿者肝区可有叩击痛。

肋脊角叩击痛：左手平放在肋脊角处，右手握拳，用轻到中等力量叩击左手手背。正常时无叩击痛，肾炎、肾结石时，有不同程度的叩击痛。

腹部听诊：肠鸣音和血管杂音的听诊。

肠鸣音听诊应在触诊、叩诊前进行，可以避免外加因素的刺激使肠蠕动发生变化。正常情况下，肠鸣音约4-5次/分钟。10次/分钟以上，音调部特别高亢，称肠鸣音活跃，见于急性胃肠炎；音调高亢响亮，称肠鸣音亢进，如呈叮当金属声，见于机械性梗阻。听3-5分钟未听到肠鸣音，称肠鸣音消失，见于急性腹膜炎。

血管杂音：主要在中腹部或脐上方两侧。主要见于腹主动脉或肾动脉的狭窄。

胸部体检：
主要自然陷窝：腋窝，胸骨上窝，锁骨上窝，锁骨下窝。
主要骨骼标志：胸骨上切，胸骨柄，胸骨角，剑突，肋骨，肋间隙，肩胛骨，肋脊角。
主要标志线：前正中线，锁骨中线，胸骨线，腋前线，腋后线，后正中线，肩胛线。

胸部视诊：胸廓外形和呼吸运动
外形：
正常胸廓：横径与前后径之比为1：1.5。桶状胸：胸廓前后径增加，前后径与横径几乎相等，或超过横径，呈桶状。扁平胸：胸廓扁平，前后径不到横径的一半。
还要注意两侧胸廓是否对称，肋间隙是否饱满。

呼吸检查：
观察呼吸方式的深度，频率，节律，以及两侧呼吸运动是否对称。
正常男性和儿童以腹式呼吸，女性以胸式呼吸为主；正常呼吸频率16-18次/分，>24过速，<12次过缓，新生儿44次/分，呼吸与脉搏比为1：4。正常呼吸节律规整的，异常呼吸节律有：潮式呼吸、间停呼吸、抑制性呼吸、叹息样呼吸。

胸部触诊：
胸廓扩张度：
① 检查者两手放在被检者胸廓下面的前侧部，左右拇指沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和手指置于前侧胸壁。
② 嘱被检者做深呼吸，观察拇指的运动幅度及手掌感觉，了解两侧呼吸运动是否一致。

语言震颤：
① 检查者可半握拳或伸直手掌，将双手手掌尺侧缘轻放于被检者两侧胸壁的对称部位，嘱被检者用同等强度重复轻发“YI”长音。
② 自上至下，左右交叉的进行对比，注意语言震颤是否增强或者减弱，以及两侧是否对称。

胸膜摩擦感：
检查者用手掌轻贴被检者胸廓的下前侧胸壁，被检者深吸气，同时进行触诊。正常人呼吸时胸壁感觉不到摩擦感。胸膜有炎症时，有皮革相互摩擦感觉。

叩诊方法：
间接叩诊法：
以左手中指的第一、二节作为叩诊扳指，紧贴于被叩诊部位。右手中指指端作为叩诊锤，快速垂直的叩击板指的第二指节前端，叩击后迅速离开。叩诊时应以腕关节活动为主，力度均等，节奏适当，一个部位叩诊2次。

直接叩诊法：
检查者用并拢的手指掌面直接拍击被检者部位，适用于检查病变部位广泛者。

胸部叩诊：包括对比叩诊，定界叩诊以及肺底移动度的检查。
对比叩诊：应从第一肋间隙开始，沿肋间隙逐一进行检查。要做到从上而下，左右对比，内外对比，上下对比。在检查前胸壁和侧胸壁时，扳指要平行于肋间，并注意避开心脏和肝脏。
进行背部叩诊时，在肩胛间区时，扳指应平行于后正中线，在肩胛下角以下则平行于肋间，注意避开肩胛骨，然后进行定界叩诊。

在锁骨中线检查右肺下界时，当叩诊音由清音变为浊音时，为肝上界。由浊音变为实音时，为肺下界。
左右肺下界的叩诊，还因分别沿腋中线和肩胛下角线进行。正常人的肺下界：锁骨中线在第6肋间，腋中线在第8肋间，和肩胛下角线第10肋间。

顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝老师向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，嘱被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊。叩诊时应左右、上下，内外对比叩音的变化。

肺底移动度的检查：患者在平静呼吸时，先确定肩胛下角的肺下界。然后令被检者深吸气后屏气，沿肩胛下角线叩诊，当由清音变为浊音时，即为肺下界，进行标记。然后令被检者深呼气后屏气，然后由上向下叩诊，直至清音变浊音，即为肺下界进行标记。左右侧都进行叩诊，标记。测量两点之间的距离，正常为6-8cm。

胸部听诊：包括呼吸音，附加音，耳语音，胸膜摩擦音。
胸部听诊时，嘱患者进行深而缓慢的呼吸，从第一肋间开始逐个肋间依次进行听诊。两侧对比检查要避开心脏听诊呼吸音，要注意有无啰音，胸膜摩擦音。

听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部。而且要在上下、左右对称部位进行对比。

正常呼吸音（支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支气管肺泡呼吸音）
异常呼吸音（肺泡呼吸音增强或减弱或消失、呼气音延长、粗糙性呼吸音、断续性呼吸音）
罗音（干罗音、湿罗音）
胸膜摩擦音（呼吸时脏层与壁层胸膜摩擦的声音）。

支气管呼吸音：第1、2胸椎和背部6、7颈椎
支气管肺泡呼吸音：胸骨两侧1、2肋间，右肺尖
肺泡呼吸音：正常人处支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音部位外，其余均可闻及.

心脏检查：
患者坐位或仰卧位，注意身体不要倾斜。

视诊：心前区有无隆起，心尖搏动和心前区的异常搏动。
1. 被检查者仰卧位，暴露胸，检查者在其右侧。
2. 检查者双眼与被检查者胸廓同高，观察心前区有无隆起。
3. 然后，顺切线位观察心尖搏动的位置和范围
4. 最后观察心前区和其他部位有无搏动。

触诊：心尖搏动，心前区的异常搏动震颤和心包摩擦音。
先将手掌平放在患者乳头的下方感触心尖搏动，然后用示指和中指指尖准确触诊心尖搏动最强点的位置和范围。
触诊震颤时，用手掌的小鱼际紧贴在心前区的不同部位进行触诊，注意不要用力的将手掌按压在胸壁上。如果触及到震颤，要注意震颤的部位以及震颤的时相。震颤的时相可以通过同时触诊心尖搏动或颈动脉搏动来确定。心尖搏动时冲击手掌或颈动脉搏动后出现的为收缩期震颤，而在之前出现的为舒张期震颤。
心包摩擦感应在胸骨左缘第4肋间触诊。

叩诊：心界叩诊和锁骨中线测量。
患者卧位，医生的板指与心源垂直，同心尖搏动的最强点所在肋间的外侧2cm处开始叩诊。板指每次移动距离部要超过1cm，当叩诊音由轻音变成浊音时做标记，为心脏的相对浊音界。注意叩诊力度要适中、均匀，然后从下向上依次叩诊至第二肋间。右侧心界的叩诊从肝浊音界的上一肋间开始，依次向上叩诊至第二肋间。
叩诊结束后，用支持测量心脏外缘到前正中线的投影距离，同时记录左锁骨中线和前正中线的距离，了解正常成人心脏相对浊音界数值。
坐位时，医生板指于心缘平行进行叩诊。

听诊：
二尖瓣听诊区：位于心尖部，即左第5肋间锁骨中线稍内侧。
主动脉瓣第一听诊区：胸骨右缘第2肋间。
肺动脉瓣听诊区：胸骨左缘第2肋间。
主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间。
三尖瓣听诊区：胸骨体下端，即胸骨左缘第4、5肋间。

从二尖瓣听诊区开始，逆时针方向→肺动脉听诊区→主动脉第一听诊区→主动脉第二听诊区→三尖瓣听诊区。

第一心音在二尖瓣听诊区最响，第二心音在心底部较响。

听诊内容：心率，心律，心音，附加音，杂音和心包摩擦音。

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