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[分享] 流行病学笔记总结

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映影·晚凉 发表于 2016-1-1 22:35:47 | 显示全部楼层 |阅读模式

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以下内容是个人逐字敲上去的,如有笔误请谅解。1 t" r. w! z2 G& U
第一章 绪论 introduction
# M* B3 c2 M) F6 `; ~( z1.概念流行病epidemiology5 u( i& {7 N! H1 h: y# |7 e
是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素,并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。诠释:研究内容三个层次——疾病、伤害和健康。任务的三个阶段——揭示现象,即揭示流行或分布的现象,通过描述性流行病学方法实现;找出原因,即从分析现象入手找出流行分布的规律和原因,分析流行病学来检验或验证病因假说;提供措施,即合理利用前两阶段的结果,找出预防或控制的策略与措施,实验流行病学方法来实现。三种基本方法——观察法、实验法和数理法,尤其以观察法为主。学科三大要素——远离、方法和应用。
8 A6 O2 o, D+ I2 b  {# O1 M2.了解流行病实际应用:五点疾病预防和健康促进;疾病监测;疾病病因和危险因素的研究;疾病的自然史;疾病防治的效果评价。流行病学的特征:六个群体、对比、概率论和数理统计学、社会心理、预防为主、发展。流行病学基本原理:七点疾病与健康在人群中的分布,包括疾病的流行现象;疾病的发病过程,涵盖机体的感染过程和传染病的流行过程;人与环境的关系,即疾病的生态学;病因论,特别是多因论;病因推断的原则;疾病防制的原则和策略,包括疾病的三级预防;疾病发展的数学模型。
' l5 ^) O% Z7 _8 v% Q# |1 V0 K4 b; V; G8 P+ O" |! M$ }. B: E8 V
  第二章 疾病的分布 distribution of disease
% ?! v7 I( B2 _  K  K( s  k(一)疾病频率测量指标
* C$ J# E" d" H- g0 m1.发病——发病率incidence rate是指一定期间内,一定范围人群中某病新发生病例出现的频率。公式:一定时期内某人群中某新病例数 / 同期该人群暴露人口数×K。+ [( V" o: Y8 ^- n4 b* t8 w
☆四点应用:(1)发病率是疾病流行强度的指标,反映疾病对人群健康影响的程度;5 T- N0 u9 ?0 P7 ~7 ^- M
(2)了解疾病流行特征;(3)探讨病因因素,提出病因假说;(4)评价防制措施的效果。
. P2 H! _6 q+ k1 a# V7 f! L2. 罹患率attack rate是指在某一局限范围内短时间内的发病率。应用:能够根据暴露程度较精确地测量发病频率,用在食物中毒、职业中毒或传染病的暴发及流行中。
! Q- N4 C6 M7 ^( {3. 续发率secondly attack rate,S A R 也称二代发病率,只在某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间,易感解除这种发病人数占所有易感接触者总数的百分比。注意计算时原发病例从分子及分母中去除。应用:家庭内、病房、集体宿舍、托儿所、幼儿园组中发生传染病时的流行病学调查,比较传染病传染力的强弱,分析流行病流行因素及评价卫生防疫措施的效果。
  D% L# }4 z2 P* |0 p, x! {☆4. 患病——患病率prevalence也称现患率,是指某特定时间内总人口中某病新旧病例所占的比例。观察时间较发病率短分时点患病率(分母是调查人数)和期间患病率(分母是平均人口数)。公式:某观察期间某人群中某病的新旧病例数 / 同期的平均人口数 ×K。
  E4 q) C5 f* P& L. j( [8 l7 m应用:表示病程较长的慢性病的发生或流行情况,用于对居民健康危害的严重程度,医疗设施规划,估计医院床位周转,卫生设施及人力的需要两,医疗质量的评估和医疗费用的投入等提供科学依据。
6 C4 X* K4 O0 o0 w影响患病率的原因:升高——①新病例增加(发病率增高);②治疗水平提高,患者免于死亡,但未痊愈,病程延长;③未治愈者的寿命延长;④病例迁入;⑤健康者迁出;⑥易感者迁入;⑦诊断水平提高;⑧报告率提高。降低——①新病例减少(发病率降低);②病死率增加;③病程缩短;④治愈率提高;⑤健康者迁入;⑥病例迁出。$ t9 Z& O/ z% G  l, W2 C* Z7 Q
患病率与发病率、病程的关系:当某地某病的发病率和该病的病程在相当长的时间内保持稳定时,患病率取决于两个因素,及发病率和病程。三者的关系:患病率=发病率×病程。. m5 D  z$ R; i2 h- o% [
患病率与发病率的比较:从资料来源、计算分子、计算分母、观察时间、试用疾病的种类、特点、用途、影响因素。
: V3 R, Z0 T4 F  |5. 感染率prevalence of infection是指在某时间内被检查人群中某病原体现有感染者人数所占的比例,通常用百分率表示。公式:受检者中感染的人数 / 受检人数×100%。应用:常用于对隐性感染、病原携带者及轻型何不典型病例的调查,表示传染病的侵袭力。# Z( S3 C+ ]' w6 L  e
6. 死亡与生存——死亡率mortality rate表示在一定时间内,某人群中总死亡人数在该人群中所占的比例,是测量人群死亡危险程度最常用的指标。观察时间以年为单位。公式:某人群某年总死亡人数 / 该人群同年平均人口数×K。注意不同地区死亡率比较时需将死亡率标准化,同理,发病率、患病率。死亡专率是指将死亡率按不同人口学特征(如年龄、性别、职业、民族、种族、婚姻状况等)分别计算。应用:反映一个地区不同时期人群的健康状况和卫生保健工作的水平;为该地区卫生保健工作的需求和规划提供科学依据;作为疾病发生风险的指标,在两种情况下可代替发病率,一是病死率高得如狂犬病,二是病程或存货时间段的疾病如胰腺癌。死亡专率可提供某病死亡在人群、时间、地区上变化的信息,探讨病因和评价防制措施。
; x7 ^/ r" ^+ \+ d7 `0 z& s( u婴儿死亡率 = 某年未满1周岁婴儿死亡数 / 同期出生活产婴儿数×1000‰;新生儿死亡率=某年未满28天死亡数 / 同期出生活产婴儿数×1000‰;
: w; W! G# h; ?! o( E* m! I7. 病死率case fatality rate表示一定时期内因某病死亡者占该病患者的比例,表示某病患者因该并死亡的危险性。公式:某时期内阴谋并死亡人数 / 同期某病的病人数×100%。应用:急性病,受疾病严重程度、疾病诊断及治疗水平和病原体毒力的影响,随医疗水平、病因、环境和宿主等因素的变化而变化,反映疾病的严重程度。注意在座位评价不同医院的医疗水平时的可比性。区别病死率分母是只与所研究疾病的患者有关,死亡率分母是平均人口数,包括所研究疾病的患者和非患者。
3 v" F/ x: s; p: I8. 生存率survival rate指接受某种治疗的病人或某病患者中,经n年随访尚存活的病人数所占的比例。公式:随访满n 年上存活的病例数 / 岁放慢n年的病例数 ×100%。
6 u5 g+ @/ Z- ?应用:评价某种病程较长疾病的远期疗效,如癌症、心血管疾病、结核病等慢性疾病的研究,反映疾病对生命的危害程度。
' Z' |* q0 [, i/ B5 g0 ^' [(二)疾病负担的指标
( [& `& U; Z: @  f, x1. 潜在减寿年数potential year of life lost,PYLL是某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际年龄之差的总和,即死亡所造成的寿命损失。应用:人群疾病负担的直接指标;评价人群健康水平重要指标;强调早死对人群健康的损害;确定重点疾病,明确重点卫生问题;比较不同地区及不同时间潜在减寿年数的特点及变化趋势(不用标化);确定不同年龄组重点疾病提供依据;防制措施效果评价和卫生政策的分析。; ]+ v9 P$ @+ z% J
2. 伤残调整寿命年disability adjusted life day ,D A L Y 是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年,包括早死所知的寿命损失年和疾病所致伤残一起的健康寿命损失年两部分。应用:比较与评价地区间的卫生健康状况,跟踪某地疾病负担动态变化及监测其健康状况在一定时期的改进,了解干预措施的有效性;确定危害人群健康的主要病种;进行卫生经济学评价。例:癌症DALY最高说明造成早死和残疾的首要疾病;伤害PYLL最高说明它对早死的寿命损失贡献最大。: {  g* `8 H( |9 e. P5 N: _5 j
3. 质量调整生命年 QALY(由于卫生规划所获得的)
3 D9 x. ]( V; G' E5 h9 m, p(三)疾病的流行强度
& |) }5 m/ y& Q( w疾病的流行强度是指在一定时期内,某病在某地区某人群中发病率的变化及其病例间的联系强度,常用散发、暴发、流行及大流行表示。% S3 G; j6 [# q% ]
☆散发sporadic是指发病率呈往年的一般水平,各病例间在发病时间和地点上无明显联系,表现为散在发生。特点:范围较大,与当地近三年该病发病率比较为明显超过既往基本水平。当疾病预防与控制有效时,会呈现散发,原因:四点病后免疫力持久或因预防接种是人群持续维持一定免疫水平的疾病,如麻疹;以隐性感染为主的疾病,如脊髓灰质炎、乙型脑炎;传播机制不易实现的传染病,如炭疽、斑疹伤寒;长潜伏期的传染病,如麻风。
+ Y( Z' n5 y0 g; G. J暴发outbreak是指在一个局部地区或集体单位中,短时间内突然发生很多症状相同的病人。特点:有相同的传染源或传播途径,同时出现在最短潜伏期和最长潜伏期之间,如托幼机构的麻疹、手足口病、在显眼、甲型病毒性肝炎等疾病。0 F) U: z; t) f& S4 C
☆流行epidemic是指在某地区某病的发病率显著超过该病例年发病率水平。特点:相对于散发,流行出现时各病例之间呈现明显的时间和空间联系,如2009年甲型H1N1流感表现明显的人与人间传播关系和地域间的播散特征。: c: [4 X, {- F% f" c$ K1 c
大流行pandemic是指某病发病率显著超过该病历年发病率水平,疾病蔓延迅速,涉及地区广,在短期内跨越省界、国界甚至洲界形成世界性流行。如流感、霍乱、2009年甲型H1N1流感。
3 m4 G& q; u! v+ c, z$ x(四)疾病的流行特征
+ n& f8 I, J+ g0 e3 _0 S疾病的流行特征通过疾病三间分布得以表现。疾病三间分布是流行病学研究中重要的内容,是描述性研究的核心,是分析性研究的基础,是制定疾病防治策略和措施的依据。
" O+ p: h/ S( u1 L4 e- \1.人群    横断面研究cross section analysis应用对象:分析同一时期不同年龄组或不同年代各年龄组的发病率、患病率或死亡率的变化。应用:某时期传染病或潜伏期较短疾病的年龄分析。
+ R: G' ~/ S6 c出生队列研究birth cohort analysis应用对象:同一时期出生的一组人群成为出生队列,对其随访若干年,以观察发病情况。应用:将疾病年龄分布和时间分布结合起来描述,评价疾病的年龄分布长期趋势及提供病因线索;明确呈现致病因子与年龄的关系,有助于探明年龄、所处时代暴露特点及经历在疾病的频率变化中的作用。
, _5 o! f) F4 i! r% I6 U; p1 _, E导致疾病出现年龄差异的原因:①暴露病因机会;②免疫力水平;③有效的预防接种可改变某些疾病固有的发病特征。
; k+ }  D2 S4 [* ~1 W( ^% B, ?+ z导致疾病出现性别差异的原因:①遗传特征、内分泌代谢、生理解剖特点;②内在素质不同;③致病因子暴露特点;④两性生活方式、嗜好不同。3 f& E! X% J& U# m
导致疾病出现种族和民族差异的原因:①定居点的自然和社会环境不同;②遗传易感性;③风俗、生活、饮食习惯;④经济、医疗卫生状况。
+ o1 u3 j! O. v) s+ B9 Z2.地区   地区聚集性endemic clustering是指某地区发病及患病等疾病频率高于周围地区的情况。
- ?3 @3 S' P( b( K) @4 c  y* ?( e自然疫源性是指某些疾病的病原体在繁衍种属过程中不依赖于人,而在野生动物货架初中传播,人偶尔介入该环节是受到感染。如鼠疫、流行性出血热和森林脑炎等。
/ D5 q+ ]: r9 y. }$ t$ N☆地方性疾病endemic disease也称地方病,是指局限于某些特定地区内相对稳定并经常发生的疾病。如地方性氟中毒、大骨节病、碘缺乏病等。
- e6 Z# ^$ ~$ ^) s2 ]. j判断疾病是否属于地方性疾病的依据:①该地区的居民发病率高;②其他地区居住的人群发病率低,甚至不发病;③潜入该地区一段时间后,其发病率和当地居民一致;④迁出该地区后,发病率下降,患病症状减轻或自愈;⑤当地的易感动物也可发生同样的疾病。
- r9 \8 T, y# L* P/ H  e8 c2 x3.时间分布——短期波动rapid fluctuation 是指持续几天、几周或几个月的疾病流行或疫情暴发,是疾病特殊存在方式。区别在于暴发常用于少量人群,而短期波动常用于较大数量的人群。
6 J; M, C: O0 @" i  待续...) K* u' j) p5 h* W% }. \

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为何 发表于 2016-1-2 14:29:31 | 显示全部楼层
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 楼主| 映影·晚凉 发表于 2016-1-4 17:35:59 | 显示全部楼层
季节性seasonal variation, seasonality是指疾病在一定季节内呈现发病率增高的现象。包括严格季节性和季节性升高,区分,严格季节性是指在某些地区以虫媒传播的传染病发生有严格的季节性,发病多集中在少数几个月内,其余月份没有病例的发生,如我国北方的乙型脑炎;季节性升高是指一年四季军发病,但仅在一定月份发病率升高,如肠道传染病和呼吸道传染病,全年均有病例发生,但肠道传染病多见于夏秋季,而呼吸道传染病在冬春季高发。非传染病也有季节升高,如东北、西北病区的克山病多集中在11-次年2月,而西南病区却以6-8月为高峰。
; L  G$ {: B  p周期性cyclic variation, periodicity是指疾病频率按照一定的时间间隔,有规律的起伏,每隔若干年出现一个流行高峰的现象。多见于呼吸道疾病。2 o/ V3 L! u5 M4 c8 ]
影响疾病周期性的原因:①人口密集、交通拥挤和卫生条件差等因素利于疾病的传播。当有传染源和(旧)足够数量易感者存在,有无有效地预防措施时,其流行特征呈现一定的周期性;②传播机制容易实现的疾病,当易感者(新)积累到足够数量便迅速传播;③病后可形成稳固免疫的疾病,一度流行后发病率可迅速下降,流行后人群免疫水平持续时间越久,周期间隔越长;④病原体变异(菌种、毒力、致病力)及其变异速度。
% W+ S& ^. E+ ]" O5 S+ A5 i7 G长期趋势secular trend, secular change也称长期变异或长期变动,是指在一个比较长的时间内,通常为几年或十几年,疾病的临床特征、分布状态、流行强度等方面所发生的变化。如我国河南林州市食管癌30年间年龄标化死亡率无明显变化,可能与该地区致癌物质或因素的持续作用有关。
$ X9 s! R$ O/ ]8 {出现长期变异的原因:病因或致病因素的变化,病原体变异,机体免疫状况的变化,医疗和防止水平的提高,报告及登记制度完善程度等。
7 u; G% X- I" H移民流行病学migrant epidemiology是进行疾病人群、地区和时间分布综合描述的一个典型,是探究疾病病因的一种方法,通过观察疾病在移民、移居地当地居民及原居地人群间的发病率或死亡率的差异(三人两率),从而探究疾病发生与遗传因素或环境因素的关系。如肿瘤、慢性病及某些遗传病的病因和流行因素的探讨。
. f6 i$ l/ j! i- F☆移民流行病学研究应遵循的原则:①如疾病发病率或死亡率的差别主要是环境因素作用的结果,则该病在移民人群中的发病率或死亡率原驻地人群不同,而接近移居地让地人群的发病率或死亡率;②如疾病发病率或死亡率的差别主要是遗传因素有关,则移民人群与原居住地人群的发病率或死亡率近似,而不同于移居地当地人群。如胃癌日本与美国。
/ [! E7 T5 G$ {& Y! C" [. _( [4 u6 W! v6 L+ {
☆第三章 描述性研究descriptive study
$ G" v; s9 v9 G# Z% |: I, X描述性研究descriptive study是指利用常规监测记录或通过专门调查获得的数据资料(包括实验室检查结果),按照不同地区、不同时间及不同人群特征进行分组,描述人群中有关疾病或健康状态以及有关特征和暴露因素的分布状况,在此基础上进行比较分析,获得疾病三间(人群、地区和时间)分布的特征,进而获得病因线索,提出病因假设。9 r  m% C" Y6 ^2 u3 Q! r5 P
描述性研究的特点:①描述性研究以观察为主要研究手段,不对研究对象采取任何干预措施,仅通过观察、收集和分析相关数据,分析和总结研究对或事件的特点;②描述性研究中,暴露因素的分配不是随机的,且有语言就开始时一般不设对照组,暴露与结局的时序关系无法确定等原因,对于暴露与结局的关系的因果推断存在一定的局限性,但可作一些初步的比较分析,为后续研究提供线索。
9 J; b8 i6 Q% \( T/ b0 C9 g现况研究又称(从观察时间上说)横断面研究cross study,(从观察指标上说)患病率研究prevalence study,是指通过对特定时点(或期间)和特定范围人群中的疾病或健康状况和有关因素的分布状况的资料收集、描述,从而为进一步的研究提供病因线索。
6 x% s) e& E+ \2 k现况研究的特点:①现况研究一般在设计阶段不设对照组;②现况研究的特定时间;③现况研究在确定因果联系时受到限制。理由:在现况研究中,研究对象一般都是存活较长的病人,现况研究一般揭示的是某一时点或时期暴露与疾病的关系,而不能确定保留与疾病的时间顺序关系。④对研究对象固有的暴露因素可以作因果推断;⑤现况研究用现在的暴露来替代或估计过去情况的条件。前提条件:1.现在的暴露或暴露水平与过去的情况存在着良好的相关关系,或已证明变化不大。2.已知研究因素的暴露水平的变化趋势或规律,以此估计过去的暴露水平。3.回忆过去的暴露或暴露水平极不可靠,而现在的暴露资料可以用来估计的暴露情况;⑥现况研究定期重复进行可以获得发病率资料。6 u: |1 e4 g* s; n# G! ]7 ?
现况研究的用途:①掌握目前群体疾病或健康状况的分布;②提供疾病病因研究的线索;③确定高危人群;如高血压。④评价疾病监测、预防接种等防治措施的效果。. J. J( w- w5 l8 D2 h1 D
现况研究类型——普查和抽样调查。普查census即全面调查,是指在特定试点或时期内、特定范围内的全部人群(总体)作为研究对象的调查。如对某地全部儿童(≤14岁)进行体格检查。普查优点:①调查对象为全体目标人群,不存在抽样误差;②可以同时调查目标人群多疾病或健康状况的分布情况;③能发现目标人群中的全部病例,在实现“三早”预防同时全面地描述疾病的分布与特征,为病因分析研究提供线索。普查缺点:①不适用于患病率低且无简便易行诊断手段的疾病;②由于工作量大而不易细致,难免存在漏查;③调查工作人员涉及面广,掌握调查技术和检查方法的熟练程度不一,对调查项目的理解往往很难统一和标准化,较难保证调查质量;④耗费的人力、物力资源一般比较大,费用往往较高。
9 j5 g$ ?4 J9 C5 c抽样调查sampling survey 是相对于普查另一种现况研究的常用方法,指通过随机抽样的方法,对特定时点、特定范围内人群的一个代表性样本进行调查,以样本的统计量来估计总体参数所在范围,即通过对样本中研究对象的调查研究来推论其所在总体情况(抽样必须随机化,样本量要足够)。抽样调查优点:节省时间、人力和物力资源,同时由于调查范围自傲调查工作易于做得细致等优点。抽样调查缺点:①抽样调查设计、实施与分析均比普查要复杂;②资料的重复或遗漏不易被发现;③对于变异过大的研究对象或因素和需要普查普治的疾病则不适合用抽样调查;④不适用患病率低的疾病。
3 M0 A# O$ T1 Z0 n+ j& u现况研究的设计实施:㈠ 明确研究目的。㈡ 确定研究对象。㈢ 确定样本量和抽样方法。4 F1 [* a0 w6 d
㈣ 资料的收集、整理与分析。
9 A5 b# M* q0 v☆现况研究的优缺点——优:①研究结果有较强的推广性(抽样调查,有代表性的样本);②现况研究是在资料收集完成之后,江洋本案是否患病或是否暴露来分组比较,即来自同一群体自然形成的同期对照组,使结果具有可比性;③现况研究采用问卷调查或实验室检测等手段收集研究资料,故一次调查可同时观察多种因素,其在疾病病因探索中,为不可或缺的基础工作之一。缺:①只能反映当时个体的疾病与暴露状况,难以确定先因后果的时间关系(有别于分析性研究仅对特定时点即某一事件横断面和特定范围规定);②不能获得发病率资料(仅调查某时点患病情况);③研究对象可能处于研究疾病潜伏期或临床早期,则极有可能被误定为正常人,使结果发生偏倚,低估该研究群体的患病水平。
2 b2 o+ b& H( R8 i* ?生态学研究ecological study又称相关性研究 correlational study,是描述性研究的一种类型,它是在群体水平上研究某总暴露因素与疾病之间的关系,以群体为观察和分析的单位,通过描述不同人群中某因素的暴露状况与疾病频率,分析该暴露因素与疾病之间的关系。疾病的测量指标发病率、死亡率。
) R( ^1 i- s) v# s生态学研究的特点:①以群体为单位的(如国家、城市、学校等),这是生态学研究的最基本特征;如城市机动车数量增长与居民肺癌发病率之间的相关性分析。②生态学研究是从许多因素中探索病因线索的一种方法,然而提供信息不全,只是一种粗线条的描述性研究。! u3 O1 ^% A' c7 j3 l- \6 M
生态学研究的用途:①提供病因线索,产生病因假设;②评估人群干预措施的效果。地理信息系统(GIS)在生态学研究中广泛应用。
0 J4 b8 P/ n' }5 ~( z5 _( S生态学研究的类型:1.生态比较研究ecological comparison study是生态学研究中应用最多的一种方法。生态比较研究中最简单的方法是观察不同人群或地区某种疾病的分布,然后根据疾病分布的差异,提出病因假设。如多国食品消耗种类及数量与多国胃癌和乳腺癌死亡率。2.生态趋势研究ecological trend study是连续观察人群中某因素平均暴露水平的改变于某种疾病的发病率、死亡率变化关系,了解其变动趋势;通过比较暴露水平变化前后疾病频率的变化情况,来判断某因素与某疾病的联系。如心血管疾病的A方案实施结果发现,人群的吸烟率、血压平均水平等变化与心血管疾病的发病率和死亡率的变化的相关关系。注意:生态学研究中一般可获得疾病发病率,故生态学研究也可引入相对危险度(RR)、人群危险度(PAR)等评价指标。
1 A" z9 w9 g4 G- @☆生态学研究的优缺点——优:①生态学研究常可应用常规资料或现成资料来研究,因而节省时间、人力和物力,可较快得到结果;②生态学研究对病因未明疾病可提供病因线索以供深入研究,这是生态学研究最显著特点;③对于个体暴露剂量无法测量的情况,生态学研究是唯一可供选择的研究方法;如空气污染与肺癌的关系。④当研究的暴露因素在一个人群中变异范围很小时,很难测量其与疾病的关系。这是采用多个人群比较的生态学研究,如饮食结构与若干癌症的关系研究等;⑤生态学研究适合于对人群干预措施的评价;如健康教育与健康促进。⑥在疾病监测工作中,应用生态趋势研究可估计某种疾病发展趋势。% H% b  A* O- r6 ^# y0 M; X
缺点:①生态学谬误ecological fallacy是生态学研究中最主要的缺点。它是由于生态学研究以各个不同情况的个体“集合“而成的群体(组)为观察和分析的单位,以及存在混杂因素等原因而造成研究结果与真实情况不符;如多国食品消耗种类及数量与多国胃癌和乳腺癌死亡率,消耗量并不等于实际摄入量。生态学谬误的产生有以下几种情形:1.缺乏暴露与结局联合分布资料;即没有在个体水平确定暴露与研究结局。2.无法控制可疑的混杂因素;3.相关资料中暴露水平只是近似值或平均水平,并不是个体的真实暴露情况,无法精确评价暴露与疾病的关系,造成对暴露与研究结局之间联系的一种曲解。②混杂因素往往难以控制;③生态学研究难以确定两变量之间的因果联系。
! `9 f$ n* ~$ V" p5 V待续...+ E8 ?& h8 }4 c" v9 p
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 楼主| 映影·晚凉 发表于 2016-1-6 21:39:52 | 显示全部楼层
第四章 队列研究cohort study
! R+ H5 d* t- f队列研究cohort study又称定群研究,是指将人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露因素的程度分为不同的亚组,追踪其各自的结局,比较不同亚组之间结局频率的差异,从而判定暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究(observational study)方法。这里观察的结局主要是与暴露因子可能有关的结局。
4 I8 _" S" x5 ]暴露(exposure)是指研究对象接触过某种待研究的物质(如重金属)或具有某种带研究的特征(如年龄、性别及遗传等)或行为(如吸烟)。暴露与特定研究目的密切相关。队列(cohort)泛指具有某种共同暴露或特征的一组人群。危险因素(risk factor)又称为危险因子,泛指能引起某种特定不良结局(outcome)(如疾病)发生,或使其发生的概率增加的因子,包括个人行为、生活方式、环境和遗传等多方面的因素。危险因素与保护因素都可作为研究因素,可统称为决定因素或影响因素。
' U4 q6 S, l: y- n7 p2 N1 i) B2 C队列研究的基本原理:所选研究对象在随访开始时必须是没有出现所研究的结局,但随访期内有可能出现该结局(如疾病)的人群。可比性。" p, o* \3 y" n3 w; {" Y
队列研究基本特点:1.属于观察法   2.设立对照组    3.由“因”及“果”  4.能确证暴露与结局的因果联系(一种暴露观察多种结局)
7 Q: _- J7 c. W9 J队列研究的研究目的:1.检验病因假设   2.评价预防效果  3.研究疾病的自然史    4.新药上市后监测
3 _2 |; b) G. F, g5 ?队列研究类型及选用原则: 依据研究对象(无病的选择有无暴露;随访时,失访率不超过10%。)进入队列时间及终止观察时间,分前瞻和历史性和双向性队列研究三种。特别是历史性队列研究考虑因素出应考虑前瞻性队列研究中的(1有明确检验假设;2所研究疾病发病率或死亡率较高,不少于5%;3明确暴露因素,且把握观察人群的暴露资料;4明确规定结局变量,且有确定结局的简便而可靠的手段;5有足够数量的观察人群,且将其清楚地分成暴露组和非暴露组。)外,还要考虑在过去某段时间内是否有足够数量的、完整可靠的、有关研究对象的暴露和结局的历史记录或档案资料。
! a! f3 h+ h  o观察终点 end-point:研究对象出现了预期的结果,达到了这个观察终点,就不再随访。
! n* E9 F( |) E" ?3 g1 F观察终止时间:整个研究工作终止时间,也即预期可以得到结果的时间。直接决定观察期长短,观察期长短以潜伏期(或潜隐期)为依据。( g" X+ e: J0 t: W, Y6 `
(一)率的计算8 T9 _3 Z' h- Z
1. 累积发病率cumulative incidence以观察使得人口数为分母,一整个观察期内的发病(或死亡)人数为分子。(数量大,稳定)
. [' B7 g- ?# j7 ^) G$ y2. 发病密度incidence density以观察人时为分母计算发病率。(注意单位是人年哈,常考,实际应用指标,不稳定)# A9 o4 A0 _1 j8 q  w+ h

! v* Z6 n6 W! ]3 V" P1 f, h0 i/ u5 C3 q8 N; I
标化死亡比SMR:以全人口死亡率作为标准,算出该观察人群的理论死亡人数,即预期死亡人数,再求观察人群实际死亡人数与此预期死亡人数之比。(数量少,率低,注意在职业流行病学常见,考点,这个计算公式可以注意下额)
2 C. \/ q3 o0 h+ d' C+ \4 ]5 ~2 o! }6 E(二)效应估计指标
, H: \7 k. [; |3 d1. 相对危险度RR是暴露组与对照组率(累计发病率或发病密度)的比,反映暴露于发病(死亡)关联强度最有用的指标,表明暴露组发病或死亡的危险度是对照组的多少倍。RR值越大,表明暴露的效应越大,暴露与结局关联强度越大。区别于AR 具有病因学意义(病因联系)8 M# L& S& a* |/ G. Q( ~+ C
RR 95%CI (采用Woolf法)9 @% S' ^) E2 p! U$ ^* [$ x
2. 归因危险度AR又叫特异危险度、危险度差和超额危险度,是暴露组发病率与对照组发病率相差的绝对值,也反映发病(死亡)关联强度,表示危险特意的归因于暴露因素的程度。区别于RR具有疾病预防和公共卫生学上的意义(预防所取得的社会效果)。3 m) H2 Q$ D6 q9 O( k  B+ m) k% N
* x* o/ Y$ Y, }4 L9 \
3. 归因危险度百分比AR%又称病因分值EF,是指暴露人群中发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡的百分比。& B! H, k) }7 Y  A& p# s

: m/ B% k% b9 t: D3 Q+ H5 o4. 人群归因危险度百分比PAR%是指总人群发病率中归因于暴露的部分占总人群全部发病(死亡)的百分比。
4 z$ y( z$ {: M  A' j. A; D5 c
' w) q% A) ~, p  l7 D6 x' }5. 剂量-反应关系分析方法:列出不同暴露水平下的发病率—以最低暴露水平组为对照,计算各暴露水平的RR和AR—必要时,对危险度(或率)作趋势性检验(X2检验)。例随着血清胆固醇水平的升高,个体患冠心病的RR增大,说明存在剂量-反应关系。
& T5 P1 C- H4 l# }* r
- e' ]% }+ z2 S/ ~7 [. c$ p        队列研究的优缺点跟病例对照一起问答  n. V' H/ f% s& W7 P9 I
病例对照研究的优点:' }& g, e6 V3 ?! {
①特别适用于少见病、罕见病的研究;②省力、省钱、省时间,并易于组织实施;③还可用于疫苗免疫学效果考核及暴发调查等;④可同时研究多个因素与某种疾病的联系;⑤对研究对象多无损害。
# h! Y0 z1 U* d* {3 R# w, V* Z病例对照研究的局限性:  k% y& g1 v( G# {0 g) y7 K
①适于研究暴露比例很低的因素;②选择偏倚难以避免;③暴露与疾病时间先后难以判断,信息真实性差;④存在回忆偏倚;⑤不能测定暴露和非暴露组疾病的率。
6 b0 D: w# M* @: o" B& m队列研究的优缺点*⑴优点:①由于研究对象的暴露资料是在结局发生之前收集的,并且都是有研究者亲自观察得到的,所以资料可靠,一般不存在回忆偏倚;②可以直接或的暴露组和对照组人群的发病和死亡率,可直接计算出RR和AR等反映疾病危险强度的指标,可以充分而直接的分析暴露的病因作用;③由于并以发生在前,疾病发生在后,因果现象发生的时间顺序是合理的,加之偏倚较少,有可直接计算各项测量疾病危险强度的指标,故其检验病因假说的能力较强,一般可证实病因联系;④有助于了解疾病自然史,有事好可能获得多种预期以外的疾病的结局资料,可分析一因与多种疾病的关系。: q' Q6 C3 q) x/ u" J
⑵缺点:①不适用于发病率较低的疾病的病因研究,因为在这种情况下需要的研究对象数量太大,前瞻性队列研究一般难以达到;②由于随访时间长,对象不易保持依从性,容易产生失访偏倚。同时由于时间跨度太长,研究对象容易从半途中了解到研究目的而改变他们的态度。因此,应尽量缩短随访期;③在随访过程中,位置变量引入人群,或人群中已知变量的变化等,都可是结局受到影响,使分析复杂化;④研究耗费的人力、物力、财力和时间较多,其组织与后勤工作亦相当艰巨。
5 q/ g# F" a% [3 U队列研究常见的偏倚及控制:1.选择偏倚——唯一方法尽量提高研究对象的依从性和应答率;在历史性队列研究中,要求目标人群的档案资料齐全。2.失访偏倚——本质上也是信息偏倚,应尽可能减少失访。- o" D& k0 b" n5 A( U5 U
待续...
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 楼主| 映影·晚凉 发表于 2016-1-6 22:00:58 | 显示全部楼层
请问怎麽上传附件,把这个Word直接上传,还能赚点钢蹦,也是出于自身需要!
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nlnlformyself 发表于 2016-1-8 20:34:44 触屏版 | 显示全部楼层
谢谢楼主分享,辛苦了
1 R1 p6 ?: h! ?0 F, k. V, u
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 楼主| 映影·晚凉 发表于 2016-1-10 20:12:34 | 显示全部楼层
第五章 病例对照研究
# [% T( T! ^. t3 s" d8 L病例对照研究定义:选择患有特定疾病的人群作为病例组,一部患有该病具有可比性的人群为对照组,调查两组人群过去暴露于各种可能危险因素的比例,判断暴露未下您苏是否与疾病有关联及其关联程度大小的一种观察性研究方法。
0 ^/ ?: w5 a* R# r+ R  }病例对照基本特点:1.观察法2.设立对照组3.回顾性的由果到因的过程4.一般不能确定因果关系。注:现况(分布,病因不明),生态(人群)病例对照(病人,罕见),队列研究(结局还没发生,先暴露后发病),实验研究(干预);教材上也列举了常见的几种病例对照:Lane Claypon生殖因素与乳癌,吸烟跟肺癌,孕妇服用反应停跟婴儿短肢畸形,母亲吸烟跟先天畸形等。
0 B! C. Q7 Z; {* X7 [* z病例对照研究的目的或用途:1.初步检验病因假设2.提出病因线索3.评价防制策略和措施的效果
1 \5 P+ i- G1 L7 S病例对照研究类型:病例与对照不匹配、病例与队列匹配(重要)。( Q0 A6 t4 G* J# B' Q! X
匹配:1.定义:matching 或称配比,要求对照在某些因素或特征上与病一致,目的是对两组进行比较是排除匹配因素的干扰。2.目的:提高研究效率,也提高了检验无效假设的统计学功效,增加了精确度;控制混杂偏倚。防止匹配过头。注:匹配的数值不超过4。8 e- X# P' g/ L" r6 w$ M
病例的选择原则:1.以社区来源为优2.诊断可靠的确诊病人3.首选新发病例(减少病例对照最大问题即回忆偏倚)4.对病人其他特征的规定。
8 S( o% H5 W  ]+ y/ `对照的选择原则:1.排除选择偏倚2.缩小信息偏倚3.缩小不清楚或不能很好测量的变量引起的残余混杂。4.在满足真实性要求和逻辑限制的前提下使统计把握度达到最大。对照最好选自病例的源人群的无偏样本。注:设置对照组的目的是减少选择偏倚。
; u4 @: ~  v0 P病例对照效应指标:比值比OR又称比数比、优势比、交叉比、交叉乘积比。比值odds是指事物发生的可能性与不发生的可能性之比。/ I- P9 }. n! y5 g4 ~1 _
注:病例对照研究不能计算发病率,在一个特殊情况下,那就是疾病发病率小于5%了,是可以近似用or代替rr。" q  Z& l) w8 y; w
统计推断; b4 v/ ^  b4 S3 {9 F3 S* k
OR$ F+ _9 S( Y6 ^9 L+ q
Miettinen卡方值法OR95%CI
* V! w) q9 d- W病例对照常见的偏倚:1.选择偏倚—— 入院率偏倚也就是berkson偏倚,措施设计阶段宜尽量随即选择研究对象或在多个医院选择对象可减少入院率偏倚。奈曼偏倚也就是现患病例-新发病例偏倚(关键词,题干看到某病的患者改变了生活习惯,可以确定选这个,常考),措施调查是明确规定纳入标准为新发病例。检出症候偏倚detection signal bias也称暴露偏倚unmasking bias定义:病人常因某些与疾病无关的症状而就医,从而提高了早期病例的检出率,致使过高的估计了暴露程度而产生的系统误差。措施收集病例病例中同时包括早中晚期病人。典型案例:妇女服用复方雌激素与子宫内膜癌有关系的病例对照研究。时间效应偏倚,如慢性病,措施尽量采用敏感的疾病早期检查技术,或开展观察其充分长的纵向调查。2.信息偏倚又称观察偏倚或测量偏倚——回忆偏倚,措施充分利用客观的记录资料,以及选择不以为人们忘记的重要指标做调查,并重试问卷的提问方式和调查技巧。调查偏倚,措施调查人员培训,仪器精良,客观指征等。3.混杂偏倚confounding bias当研究某个因素与某种疾病的关联时,由于某个既与疾病有关系,又与所研究疾病有联系的外来因素的影响,掩盖或夸大了所研究的暴露与疾病的联系。这种现象叫混杂,该外来因素叫混杂因素,造成的偏倚叫混杂偏倚。注:控制的四个方法:限制,配比,分层,多因素分析模型。5 W) G7 D  X' f$ j: }. v
待续...9 e) o, L# \8 O  x
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 楼主| 映影·晚凉 发表于 2016-1-10 20:13:23 | 显示全部楼层
nlnlformyself 发表于 2016-1-8 20:34
, l; n6 j5 i! i6 @! r2 \. o$ k* N谢谢楼主分享,辛苦了
5 p- u6 w; K7 I
不客气
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mllovewill 发表于 2016-1-14 19:31:01 | 显示全部楼层
谢谢分享~标记一下
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青清世界 发表于 2016-1-18 15:10:07 | 显示全部楼层
楼主太强了!赞
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