[单病种管理]谈一谈我在社区医院管理的糖尿病条线

希望能跟大家分享一下工作内容和心得感悟，这些也许无法帮助大家提升待遇，但是或多或少能让大家的工作内容更有意义。有些同仁会觉得这些内容适合发在社区板块，但是我确确实实希望把这些东西分享给在疾控工作的伙伴们。目前本人在上海最好的社区医院之一工作，在这里绝大多数的公卫任务都会尽可能落实（这也是当初选择这家医院工作的原因，如果一项任务在这里都无法进行或者只能糊弄，可能全国都没有医院能够完成）。因此，我希望能把在这里工作的所见所闻所感分享给在疾控，特别是慢病科供职的各位同仁，大家共同探讨公卫医师工作的价值和难点。
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区疾控部署给各医院的指标在全国范围内都大同小异，核心内容包括完成管理覆盖率（当前管理人数/人口数*糖尿病患病率，应≥35%）和规范管理（每年4次以上的面对面随访）以及其他各类质控、活动宣传和健康宣教任务。工作两年以来，最大的感受是基层公卫是非常凭良心的工作，主要体现在上述这些指标，认认真真做一点不掺假的不一定能完成，完全糊弄编造只做指标（但是对患者没有任何帮助）也不是不能达标。

譬如，基本公卫关于糖尿病的单病种管理，其目的在于降低发病率和预防糖尿病并发症。但是这两个指标无法直接考察糖尿病专管公卫医师，众所周知糖尿病发病的影响因素何其多，根本不是公共卫生口一个部门能够解决的问题，而糖尿病并发症的管理，公卫和临床的权责划分也非常混乱。目前公卫医没有诊疗职能，临床无需背负各种公共卫生指标，所以一旦直接考核发病率和并发症发生率这种直接指标，编数据是唯一的解决办法。此外，糖尿病管理覆盖率不要求100%（国考标准35%），因此作为专管医生，在保证覆盖率的前提下我完全可以踢出系统里那些依从性差的管理对象，纳入依从性好的，这样相关指标更容易完成，尽管依从性差、血糖管理不佳的糖尿病患者往往更容易发生糖尿病并发症。
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以上是对指标方面的讨论，接下来分享一下工作流程：

首先，我们是一个街道医院，本街道下属居委会十几个，医院从事公共卫生服务的医务人员约10人，家庭医生（临床/中医全科）约30人。在我们这边公卫和家庭医生都参与糖尿病管理工作，但是没有匹配关系（某些医院是每3个家医匹配1个公卫，人口只分配到家庭医生，工作量和绩效如何分配团队内部自己协商，emmm撕逼大战的节奏）。目前糖尿病管理在库约3000人，家庭医生管理1800左右，剩余由公卫医生管理。管理的主要任务包括建卡和随访，一年中有4次随访任务上级疾控部门期望尽可能在门诊完成随访（实际执行中其实是人来看过门诊，门诊医生直接把随访卡填完就结束了，如果完全按照随访卡的内容一项一项询问，后面等待的患者一定会提刀砍人）。如果在一个季度里这个人没有来看过门诊，应当家访询问原因。这一条出发点是好的，从疾病发生上来讲，2型糖尿病没有治愈的可能，需要终身管理血糖，而根据处方管理办法，药品长处方通常为1个月，最长不得超过3个月，因此如果一个人整个季度都没有看过门诊，肯定是自行停药了应当干预。但是，前面这句话只是没有参与过临床工作的人的空谈，实际上一个季度不来本中心看门诊的患者比比皆是，而且其中大多数人都不是停药。首先，社区医院的药品是不全的，在带量采购强势推行后这一点变得更明显。一些居民可能更想吃格华止和络活喜，而不是安内真和泰白，他们可能去药店自费购药（最常见，市中心很多老年人宁可多花一点点钱，也不希望承担带量药的各种潜在风险）；此外，还有一些人需要的降糖药只有二三级医院才能买到，或者有些人住在两家社区卫生服务中心之间，去哪家看心情，因此尽管都是公立医院，甚至是同一家医联体，但是患者的随访卡并不会在非在管机构的门诊上触发；最后，极少数的患者是真放弃治疗型，这种患者切切实实需要随访管理，需要健康宣教，但是这种人往往依从性很差，甚至会辱骂医务人员。在规范管理指标的要求下，这种患者最终往往被失访转归，毕竟纳入管理会拉低各种率和指标，他的问题往往不是一个连诊疗职能都没得的公卫医生能解决的（目前我遇到过①断药，某种他需要的药剂被纳入带量，带量药和替代药有他难以忍受的副作用，原研药买不到；②经济问题，尽管上海医保对慢病的管理非常友好，老年人自付段只有700，而且后续报销没有报销上限；③就是不想治，之前访过一个大叔说原本确诊觉得能活五年就很开心了，现在能活一天赚一天，就是不想治疗；④宗教信仰，这个也无解）
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谈一谈我自己的随访工作，上述提到的一年四次随访任务，如果某一季度在管患者没有门诊就诊，他的随访卡会在到期前发给对应的责任医生。本人目前直接管理的人口大约8000左右，其中高血压+糖尿病的病人约800，每个月大约有100张左右的高血压或者糖尿病的临期随访卡发给我。按照规范要求，这些人必须面对面随访，但是这是完全不可能做到的事情。主要包括：其中很大一部分年龄＜65岁还没有退休，我上班他上班，我休息他可能还在上班（996人群也是慢病高危人群），而且我的面对面随访并不能给他解决什么必须面访才能解决问题（如果能开放公卫医家庭巡回访视处方权，也许这个问题能好一点？）而且大多数人对于陌生人面对面是有抗拒心理的。此外，这边还有一种候鸟人群，以前没有疫情的时候半年国内半年国外（为了面访申请签证，及时我肯去，大使馆也不一定肯相信把？）现在有疫情了，这些人变成冬天去海南，夏天去东北，春秋留上海（医务人员不得出省）。从逻辑上讲，这些人由于经常移动，配药和用药的不确定性更大，并发症风险比照常人较高，是基本公卫更应该关照的人群，但是100%面访是一个客观上无法完成的任务。希望如果有在ccdc工作的小伙伴，能够知道这些，如果能够建立多省协作机制（精神病管理就有的），及时不能解决所有的问题，至少也能改善问题的一二。目前管理居民补充随访的工作，主要通过电话进行。这里是全国最认真负责的社区医院之一，对随访质量的重大错误顶格处罚。例如前些年发现死后再随访直接开除（停岗停薪3个月，让你自己辞职）。但是我们能够做到的也只是通过电话确认对方生存，在此基础上（凭良心）尽可能完成随访内容和（绝大多数时候并不会有的）健康教育。

8 d6 |' m! R7 N  u谈一谈职业获得感，目前最开心的一件事是通过随访把一个弃疗三四年的大叔拉回来。这个大叔患有肾脏疾病（可能是肾肿瘤？据居民原话“肾脏开掉了”，未调阅到相关病史病例，如果能给予公卫医师医保局级别的病史调阅资格，很多工作能容易很多），无法使用常规的降糖药。以前在三级医院配的是糖适平（格列喹酮）和太罗（罗格列酮），社区医院以前没有这两种药。曾经大叔自己去三级医院开药，后来腿脚越发不利索，眼睛也不大灵光（怀疑白内障和糖尿病视网膜病变）之后，就放弃治疗了。前段时间随访的时候发现医保授予了社区延申上级医院太罗的处方的权限，大叔以前病案的处方没有过期还能延申，而且糖适平也终于纳入采购，赶快通知了他并且给他约了我们主任的门诊，这样重新拉回来一个弃疗的病人。但是上述这件事情，任何一个核心的问题都不是我解决的（太罗纳入延方、允许采购糖适平、甚至最终的诊疗也不是我），我唯一能做的只是把偶然了解到的信息，告诉给了一个需要他的人。有的时候想想，公共卫生医师的事情，才是真的偶尔治愈、常常帮助、总是安慰。

希望把我的工作经历分享给在疾控工作的小伙伴们，能够（也许？）推动一些改变，或者对公卫的工作有所帮助。最后，做糖尿病管理工作，以下两本文件务必熟知，虽然我们在大多数时候都没有诊疗职能，但是和临床医生讨论工作，和病人讨论生活，都离不开它们。
) n6 E5 z$ d5 t4 M  { 中国2型糖尿病防治指南（2017年版）.pdf (1.49 MB, 下载次数: 77)

2021-10-7 14:13 上传

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公卫

' \' I8 i2 Z" X. o. t
: Z! u& x2 N* \( I  `5 i3 u 2型糖尿病基层诊疗指南（实践版·2019）.pdf (1.03 MB, 下载次数: 107)

2021-10-7 14:13 上传

点击文件名下载附件
临床

终于可以发10M的附件了，这个是更新的防治指南

没有处方权，苦了公卫医师，希望吧，但愿以后能把处方权归还给公卫医师吧，哪怕再花上好几年系统规培也好啊

看着一堆菜讨论怎么做，没有案板菜刀没有佐料，空说没用的

一只笨鸟 发表于 2021-10-7 18:22
看着一堆菜讨论怎么做，没有案板菜刀没有佐料，空说没用的

然而我说的都是我做的，我也讲了哪些东西我做不到，为什么做不到。能帮忙推一把最好，不能少说说风凉话也是帮助。

baisenes 发表于 2021-10-7 19:00
然而我说的都是我做的，我也讲了哪些东西我做不到，为什么做不到。能帮忙推一把最好，不能少说说风凉话也 ...

: v* o# W" S' a" H6 d5 w# Q5 X3 g没有针对你的意思，只是对目前的形势做个比喻

baisenes 发表于 2021-10-7 19:00
然而我说的都是我做的，我也讲了哪些东西我做不到，为什么做不到。能帮忙推一把最好，不能少说说风凉话也 ...

6 r+ d4 s* u$ b2 {$ m其实那个朋友说的没错，我们目前只能口头上说说，公卫医师也想多帮上忙，但奈何没有处方权，处处碰壁，不能提供医疗建议和实际行动，这样很难让患者得到满意，很难得到社会认可，是医也不是医，就是“假医”，公卫医师真的太难了，有医学知识再优秀也很难去诊治，尤其是基层跟社区公卫医师，这一切都是坚持啊

很快就会改革了，广东已经写入政府医改文件，提上议程了。

另，中国2型糖尿病防治指南已更新到2020年版啦，可自行下载http://www.diab.net.cn/cn/zhinangongshi.aspx

      有这么一句话：我知道你在说谎，你也知道自己是说谎，你也知道我知道你在说谎，我也知道你知道我知道你说谎，但是你依然说谎。
     某些指标不是疾控决定的，疾控也知道完成不了，但是依旧下发任务。
    为了追求利益、政绩、必然添加一些水分，别人也知道你添加了水，大家心照不宣而已。所以你不必在意，万一你翻船了，请不必在意，你倒霉罢了，因为你不是第一个，也不是最后一个，同样的条件没有翻船的人大把，但是你没得选，因为你的命运不是你决定的。

Isolation 发表于 2021-10-8 10:21
另，中国2型糖尿病防治指南已更新到2020年版啦，可自行下载http://www.diab.net.cn/cn/zhinangongshi.aspx

) c1 Q8 v& U7 c  |3 z( ~; j, t+ s6 a赞，稍后回到电脑旁我更新一下