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[讨论] 丁香园对话陈茁:疾控系统失语,疫情结束后应向何处去?

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KENG 发表于 2020-3-9 16:35:26 | 显示全部楼层 |阅读模式

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纵观此次新冠肺炎疫情,中国疾病预防控制中心(CDC)扮演了举足轻重的角色。这个直属于国家卫生健康委的事业单位,也正是因为在此次疫情中的表现,被舆论推上了风口浪尖。
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  k& Z$ {. \2 v- V) p: L从疫情早期疾控中心专家做出新冠病毒「未发现明显人传人现象」,「不能排除有限人传人的可能」等结论,到全国范围的传染病网络直报系统失灵,种种问题引发热议。. w+ t4 @) X% Y2 f9 N7 \$ [
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那么,在这次重大公共卫生事件中, 疾控中心的能力与疫情防控效率是否有关?如何看待 30 年来疾控中心的改革历程?疫情结束后,它应何去何从?0 {4 n+ u( S* ]6 B

6 U+ t* E7 l- v, @, F丁香园特邀陈茁教授为我们做出解答。陈茁曾任美国疾控中心资深经济师,对中美疾控中心的架构、职能等知识领域有独到的见解。
/ K( p: [- f5 y以下为主要对话内容:5 D! D# U) Q: |4 M* Z
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丁香园:2 ⽉ 27 ⽇,钟南⼭在新闻发布会上表示,此次疫情蔓延,是因为「我国 CDC 地位太低,只是卫健委领导下的技术部⻔。在美国,CDC 可以直通中央,不需要逐级申报,甚⾄在特殊情况下可以直接向社会公报。」您是否认同这种观点?CDC 的能力和疫情防控效率是否有直接关系?
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  C( X: P* B; V2 U陈茁:我非常认同钟老的观点。
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我们可以从职能、预算、人员和结构这四个维度来评估 CDC 的能力。1 X& Y5 n7 ~# L2 A4 l
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首先,在国内疾控是事业机关、社会服务组织,是实施政府疾控服务的部门。它在执行隔离和统筹传染病控制等政府职能方面,往往给人以底气不足的感觉。
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在美国,联邦疾控中心作为联邦政府机构,依法有着执行入境检疫和隔离的权力,对跨州的传染病爆发也有法定调查权力。比如新型冠状病毒性肺炎爆发后,美疾控即派出员工在各大机场执行入境检疫。6 p, f$ T& ~4 w+ Z  G+ i
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我们也可以从预算和人员方面来做个比较。美国 CDC 在 2019 年的预算是 66 亿美元,外加 48 亿美元的低收入计划免疫项目预算。我找不到同期中疾控的预算,不过包含中疾控,各直属机关,事业,及医院等诸多单位在内卫健委 2019  年的预算才 220 亿人民币,折合 32 亿美元不到。这个对比连我这个做卫生政策的人一看都大吃一惊。. m$ o+ M  k9 y& q  ^' T4 ~5 c. j
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人员上,美疾控是 11,195 定编加上三千到五千之间的合同工,而中疾控仅仅只有 2,120 人(2016 年数据)。有人会说,美疾控只有一个,而中国有省市县各级好多疾控,总共也达约 193,000 人。  B5 |; Y( ?0 ]5 S; p8 M. y

$ F0 T6 U& C' p9 C8 y* o& F这个看法对美国公卫系统缺乏足够的了解。* Y/ r; Y7 t* I  w  D: _4 `

  R6 E% T# V! r$ F美国各州卫生局及县市卫生局也会有机构做疾控相关工作,不过一般不用 CDC  这个名称。仅有的例外大概是缅因州的 CDC。
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我在美疾控工作时,曾经参与美国公卫从业人员的统计。在州的层面,美国州及海外领地卫生官员联合会(ASTHO)给出的 2011 年统计数字是 103,267  人,美国县市卫生官员联合会(NACCHO)给出的县市层面公卫从业人员约 184,000。& p; S# `* m( R) m$ V, H0 |8 o
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另外,联邦层面有个较为宽泛的公卫从业人员定义,包括疾控,国立卫生研究院,退伍军人卫生服务等单位的公卫相关从业人员大约 216,056 人。还要想想我们国家疾控服务的是 14 亿人口,是美国的 4 倍多!: e. x& o; d  r5 W- Q  }0 q
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就组织结构而言,我认为我们国家 CDC 的组织结构还有改进的地方。譬如,国家疾控中心对于地方疾控中心只有业务指导的权威,其他方面则属于地方卫健委的管控范围,这在疫情中造成了政策步调不一致等协调上的困难。
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在这一点上,我们也可以与美国 CDC 对比。
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/ N, u; C3 Y6 m8 z在美国,国家(用于公共卫生)的资金通过美国联邦 CDC 以项目的形式分配给地方卫生局,联邦 CDC 与地方卫生局签订合同,再把资金转给他们。
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2 G7 ]4 ]% L: v; J8 p1 `8 r+ Q在这个过程中,地方卫生局必须满足联邦 CDC 的一些条件。因此,联邦 CDC 可以将他们的想法、理念和政策侧重点体现在项目之中,指导地方卫生局做一些特定的事情。比如,有些地方在公卫方面缺乏一些资源,那么联邦CDC 就会要求地方卫生局利用这些资金,着重进行公卫能力建设。通过这样的方式,美国联邦 CDC可以保持他们与地方卫生局工作之间的协调。
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另外,我认为健康传播也是公共卫生的一部分。疾控组织可以和一些其他部门合作,去开展一些大健康、大卫生方面的工作。WHO 和美国都有一个「Healthin All Policies」的概念,我们也可以将健康在所有的政策中体现。我认为中国在这方面是有潜力的,甚至能比其他国家做得更好。8 q; N1 D% V! N1 D! l
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疾控中心工作人员在实验室
  I8 x1 ?7 r; V5 M. @图片来源:站酷海洛2 S) s! M0 t( F3 C; f& o& g
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丁香园:您认为中国 CDC 应该有更⼤的⾏政权⼒吗?
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$ e( ^/ e( o" T6 g& M- @9 j陈茁:是的。, S% A2 q# ]% t
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公共卫生事件往往牵一发而动全身,局部的疫情流行在人员流动性大幅提高的这个时代会很快演化成与全国甚至全球相关。有一个强有力的疾控系统来统筹和应对会是国家之幸。
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0 w2 z) c! Z3 I# c# E可以参考美国 CDC 及卫生部的一些做法。从机构层面,美国 CDC 应急办公室目前有 485 人的编制,在重大公共事件中担任重要角色。必要时,比如现在 COVID-19 应急中,美国 CDC 可以从各中心和办公室抽调人员参与应急调度和一线工作。6 N1 Q1 b* r5 L$ j' }4 l7 l
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特别重大的公共卫生事件中,美卫生部可以动员其下属的一支非武装的公共卫生服务部队(PublicHealth Service Commissioned Corps)。
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这个部队不持武器,大多有卫生背景,平时在各机构从事日常工作,但是人事制度部分沿袭海军,有其独特的军衔和晋升体系,工作满 20 年可退休,亦可返聘。紧急情况下公共卫生服务部队可动员直接参与应急活动,比如卡特琳娜飓风季,美公共卫生服务部队出动了 2 千多人次。- U: |7 J0 a7 ^, Z/ T( s6 {

5 T7 \/ @3 R9 Y* x丁香园:2003 年后,中国 CDC 耗资数亿建成的直报系统在早期近⼀个月未发挥作用,您觉得原因在哪里?您如何看待 CDC 与医院的衔接?/ T6 I0 G% B5 D/ n. T

* T1 Y, h) F: c4 _" d5 @% H陈茁:这个原因其实中疾控解释的很清楚了。COVID-19 是个新发病种,系统里没有。国家把它界定为乙类传染病甲类处置后,直报系统就开始发挥作用。/ }+ U% b: ]6 m8 S/ x

/ T# L; m/ Z4 v( W% @. _另外本来也可以用不明原因肺炎的途径,但是不明原因肺炎平时也很多,临床医生如果每次都报的话假警报太多,对系统对医生本身耗费的精力都太大,时间长了大家也有松懈,偏偏这次错过真实情况。想办法提高系统的灵敏度和精确度也很重要,涉及的不光是硬件的问题,也有软件和人员培训的问题。* E0 q8 x) H9 H  j# _/ n

5 }2 _) ^$ A. @, ?! j在今后,一方面,使用这个系统的人应该培训到位,扎扎实实不折不扣地执行上报工作;另一方面,可以建立起公卫信息上报的奖惩机制,对于及时、准确上报单位和个人进行嘉奖,对于瞒报者有相应的惩罚。我想法规上应该也有对此作出规定,重点在于如何落到实处,这还需要国家进一步推行。
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( b# `: P6 a9 _. R1 qCDC 还可以与医院感染控制与预防上进行衔接,如果能和医院一同推进可能会更好。不光是这次疫情,在以后也会有这方面的问题。  o/ d8 Z/ C' u. S
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1 K. i+ f  S& H  p  X6 P' ]0 N% R, {中国 CDC 正门' Z& t# f5 f: M& n. ?4 A* P
图片来源:CDC 官网: r4 M& y: A3 n  m+ C
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丁香园:1990 年初,防疫工作逐渐推向市场;2003 年 SARS 疫情后明确了疾控中心是国家拨款的单位;2009 年新医改,疾控系统没有抓住服务基层公共卫生的机会。您如何看待这 30 年来中国疾控中心的转型?
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陈茁:基本公共卫生服务是否要让疾控系统来承担,这是一个值得思考的问题。假如基本的公共服务让疾控系统来承担的话,它会有什么利和弊?
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利的话,这可能会成为疾控系统发展的转机,使疾控组织完全转型成为一个国家执行的机构,整个系统焕然一新。并且,疾控系统在流行病的调查方面也有优势。但是,疾控系统怎么去承担基本的公共卫生服务,这是一个相当大的问题,有相当高的要求,对疾控来说会是一个艰巨的挑战。- b4 m. @9 y' N- i$ Z# Q( ?8 @

  {* z% y! b6 B中国疾控中心 2002 年才正式成立,是一个比较新的机构。它在成立后面临着预防医学科学院和防疫站系统的整合问题,这个过程也需要时间。* J# p3 w6 x2 y8 v) N4 p5 w6 q. m

% c6 S8 t2 a3 [& {: d" m/ b丁香园:有专家认为,目前疾控中心有些工作可以划分,放到市场上由政府购买服务,您认同这种观点吗?
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陈茁:我认为有些工作的确可以这样做,但并非所有的工作都可以放到市场上。比如像疾控的部分计算机系统,或许可以外包给一些科技公司来做,他们会比较专业;但是涉及到疾控核心功能的工作,还是需要有所保留。
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1 v: F' L. U. |9 @1 o$ ?丁香园:有学者针对 CDC 目前功能设置当中的结构性问题,提出 CDC 改革的三个原则——专业化决策(让懂的人有权做对的事)、事务性集中和全球参与,您觉得这种观点是否有实操性?
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陈茁:我很赞同他说的专业化决策这一点。% J; y$ l' Z% G8 r! b; V7 Q
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在美国,也有很多专业委员会,比如国家疫苗接种专业指导委员会(ACIP)、美国社区预防指导组(USCommunity Guide)等组织。它们是独立的非政府的委员会,由美国 CDC 的员工来组织运营,但它的成员大部分都不是政府人士,而是来自全国各地的专业人员。这些专业人员会针对一些公共卫生议题作出一些指导性的意见,然后 CDC 员工针对这些意见进行分析,最后委员会成员根据分析结果,投票做决策。; W, o6 G9 Z  l; |1 d% ?
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* K: o) d! A: k美国 CDC 官网截图2 B. D7 Z, \' O

0 j8 q! S0 @, u3 W/ ~1 C中国 CDC 目前在全球参与的力度挺大,比如非洲 CDC 就是中美 CDC 一起合作支援成立的,建立在全球卫生薄弱环节新发传染病的预防和检测能力。不过,那位学者说让其他国家和 WHO 一起来参与中国 CDC 改革,可能比较理想化,因为一个主权国家不太可能让其他国家和机构来参与投票和干预这些事务。8 u9 }0 g8 f( [" [

  L, y+ k5 g* m& I, E5 b丁香园:您认为疫情结束后,中国医改走向如何?
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陈茁:中国医改,像任何一个差不多体量的大国医改一样,会是一个复杂和漫长的过程。我只能挑我自己熟悉的地方发表一下自己的感想。; e/ C+ N' l0 u: N0 n4 t
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第一,分级诊疗应该持续推进。我怀疑此次武汉的感染及死亡有部分是由于恐慌和医疗资源的挤兑。在恐慌的情形下流感病人和其他有类似症状的病人蜂拥到医院,给交叉感染提供了机会。如果能采用分级诊疗,则可能在一些节点发现问题,也不容易发生医疗资源挤兑。
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, U% r. ~$ U( t$ M, f* L2 e6 _# z3 u第二,医院管理可以进一步提高,特别是院感的防护和降低。需要医保和医管等部门合作来激励医院系统降低院感率。
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第三,预防的教育应深入大众,流感疫苗的接种应进一步推广。同样,多部门协作也同样重要。
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7 a9 j3 s+ \  t& k第四,最后一点也是最重要一点,应加大对公共卫生和疾控的持续投入。公共卫生和疾控是做预防,往往是做得越好,越看不到其重要性。呼吁有更多做卫生政策和卫生经济的年轻朋友投入公共卫生,来测度和评估公共卫生和疾控的效果。
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陈茁.jpg
文君 发表于 2020-3-9 16:41:23 | 显示全部楼层
今天,是武汉李医生逝世满一个月。
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+ `+ p1 h) m4 T4 C. @; u一个月前,因公布疫情遭到训诫的李医生去世,全球网友在朋友圈为他“国葬”,世界卫生组织为他致哀。只能庆幸,疫情并未始发于我们居住的城市,我们得以正常的工作、生活、探索世界。今天,笔者希望再次纪念他,并用一个多月来研究,告慰李医生,告慰超过3000位新冠肺炎逝者,以及因疫情而不幸离世的其他逝者。
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# Z) v# N. f" N+ K, O面对潜伏期长、无特效药、检测灵敏度低的新发传染病,不仅是普通居民,医务人员也无法幸免于难。据公开报道统计,全国至少有33位医务人员因抗疫牺牲。实际上,大部分感染者本有生存的机会,他们或死于1月中旬之前的面向公众和医务人员的风险预警不够及时,或死于2月中旬之前的医院床位、医用物资极度短缺。此外,还有一些未被纳入统计口径的其他病种死亡、重症患者,他们死于公众因恐慌暴发的“医疗挤兑”,死于少数医院暴发集体感染后的停诊,死于医疗资源向抗击疫情的过度倾斜。6 n" g  x4 l/ K- S# f
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很明显,上述问题远远超出抗击新冠肺炎疫情的技术范畴,并非临床医学、生命科学所能解答,唯有靠大健康行业的社会科学界持续探索。作为超大型国家的公民,面对突如其来又席卷全球的疫情,我们要押注自己的城市、乡村有一个开明、果决、体恤民生疾苦的主政者吗?我们要押注自己的城市、乡村有一群卫生健康和应急管理相关专业的管理团队吗?我们要押注自己的城市、乡村有充足的医用物资、生活物资、重建资金吗?
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' f8 ~3 V3 [/ v突发灾害始终伴随着人类历史。无论是地震、龙卷风等自然灾害,还是细菌、病毒等自然灾害叠加社会灾害,人类都在一次次生和死、血和汗的战斗中,积累了丰富的经验教训。如果我们忽视死伤,忽视经验教训,忽视民众呼声,我们终将成为下一场巨灾的受难者。新冠病毒是无差别的残暴杀戮者,不分老幼,不分官民,不分专业和非专业人员,没有人获得过侥幸逃生的资格。
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以新发传染病为例,2003年非典(SARS)暴发以来,我国逐步建立了“一案三制”应对管理体系,即应急预案(行动方案)、体制(组织体系)、机制(一般程序)、法制(法律规范)。2006年,依据我国《传染病防治法》,国务院颁布《国家突发公共卫生事件应急预案》。随后几年,国家卫健委(原卫生部、原国家卫计委)陆续对各级卫生应急工作人员组织突发公共卫生事件应急培训,涵盖风险沟通、风险评估、风险处置、医用物资管理等事项。
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如果上述应急管理体系可靠管用,在新冠肺炎疫情暴发初期,为何我们一度捉襟见肘、慌乱无章呢?最高领导人强调,要放眼长远,总结经验、吸取教训,针对这次疫情暴露出来的短板和不足,抓紧补短板、堵漏洞、强弱项,完善重大疫情防控体制机制,健全国家公共卫生应急管理体系。当中国特色社会主义迈入新时代,面对人民群众对更美好生活的向往,我国的应急管理体系要面临哪些新形势、应对哪些新挑战、实现哪些新作为?笔者认为:
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文君 发表于 2020-3-9 16:43:47 | 显示全部楼层
一是应急管理从单目标转向多目标。2003年非典(SARS)暴发之时,中国刚刚加入世界贸易组织(WTO)两年,处在经济高速增长期。由于经济体量小、人均收入低、消费贡献占比小,即便实施几个月的“封城”“封区”“封村”政策,对国民经济的冲击远小于当下。今天,全国总体即将实现全面小康,北京、上海、深圳等超级都市的经济发展更是达到中等发达国家水平。面对更“值钱”的国民生命权、财产权,突发公共卫生事件应急管理需要从传染病防治的单一目标,转向传染病防治与经济社会正常运转、公民法定权利均衡保护的多重目标。
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二是应急管理从单主体转向多主体。一方面,应急管理的多重目标已经超出卫生健康主管部门的职能范围。3月5日,广州越秀疾控中心向珠光街道办事处发函,请后者协助解决密切接触者被隔离之后,其10岁儿子的监护问题。与之形成鲜明对比的是,1月下旬,湖北黄冈某村村民因疑似新冠肺炎被隔离,四肢瘫痪且患有脑瘫的儿子独自饿死在家。& s3 H# ]9 b& P* \8 j2 j# o

% {/ \) b" y, J& M# o应对新冠肺炎疫情的决策机制,从1月上旬的国家卫健委领导小组,上升为国务院联防联控机制,再上升为中央领导小组,体现了应急管理的联防联控水平逐步提高。笔者强烈建议:在突发公共卫生事件应急预案中,不仅要纳入疾病防控的内容,还要纳入对居家隔离人员的监护,对病亡人员家属的抚恤,尤其是打通卫生健康与民政等相关部门应急预案的协同度,推动卫生健康部门及时、全面、准确地向相关部门共享传染病数据。
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! v: K% \) g- \另一方面,应急管理的多重目标无法依靠党政机关独立完成。我们看到,湖北、武汉等重点疫区在一次次经验教训之后,逐步放弃超负荷的单打独斗做法,从发动社区工作者参与隔离管理,到招募志愿者参与社区物资配送;从邀请全国心理咨询机构提供心理援助服务,邀请全国互联网医疗平台提供远程诊疗服务;从发动当地高校公共卫生学院师生参与流行病学调查,到发动疫区媒体征集未收治住院患者的求救信息,这都体现了群防群控的力量。
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* I5 o4 S& G% m% ~长期以来,我国呈现“大政府、小市场、小社会”的特征,大包大揽的“全能型”政府背负了过多外界压力,迫切需要建立多元、平等、开放、柔性的协同治理机制,让专业人做专业事,让热心人做热心事。笔者强烈建议:在突发公共卫生事件中,省级领导小组、市(县)级指挥部应成立专家咨询委员会,广泛听取各界知名专家、企业领袖、公益领袖意见、建议;乡镇(街道)、村(社区)级指挥部应成立公众评议委员会,邀请小区业委会、村“五老”人员作为监管对象代表参与防疫政策评议。: b& X0 I# F& s8 }, x+ n, M1 B3 l
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三是应急管理从单模式转向多模式。中国自上而下的应急响应机制一旦开足马力,其响应效率和力度将远高于西方发达国家。这也是新冠肺炎疫情进入攻坚期和缓和期之后,我国抗疫表现得到世界卫生组织等赞誉的原因。然而,我国“命令-服从”体制在放大执行优势的同时也放大了决策风险,部分地区官员、基层工作者出现强烈的“避责”倾向,一种是不愿担责而响应不足,一种是担心追责而过度响应。  E# L3 \  E+ [0 i

  K: C. P6 s+ v9 p& q4 W8 F因此,应急管理必须告别全国“一刀切”,全面实施基于风险等级的差异化防控,并探索基于各地资源禀赋的精细化防控。这意味着,一旦严重疫情来袭,全国不会再有唯一正确的防控方案,而是有多种正确的防控方案。中国幅员辽阔,经济、政治、教育发展水平迥异,为何不能同时存在“新加坡模式”(封闭的发达地区防疫)、“河南模式”(低成本的农村防疫)、“杭州模式”(数字健康模式)?, L, i# O" b1 o# I5 k" N
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在应急管理从单一模式走向多元模式之后,在完成《国家突发公共卫生事件应急预案》进一步修订的基础上,中央政府充分授权地方政府因地制宜制定和执行应急预案。我们必须走出“一管就死,一放就乱”的行政周期律,切实解决不当激励机制引发地方官员、基层工作者的“扩权”“避责”问题。笔者强烈建议:在干部绩效考核等传统激励机制之外,探索更多有利于落实公共卫生属地责任/部门责任的创新激励机制。比如:可以借鉴环保领域的环境补偿机制,探索为法定传染病的跨行政区蔓延设置区域补偿机制,从而让重视、解决公共卫生问题的地区不吃亏,让忽视、恶化公共卫生状况的地区不占便宜。" s# Z8 V" @7 E9 v* e* m! `
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今天,作为健康公共治理研究者,笔者希望以《国家突发公共卫生事件应急预案》修订为出发点,重新审视现行应急管理体系,呼吁让应急响应真正以人为本,既要有执行的强度,也要有人文的温度。只有如此,才能告慰李医生等本轮疫情的不幸去世者,才能让广大国民过上更为安全、更受尊重、更加美好的生活。( C; e: {. m5 C1 o
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流星赶月 发表于 2020-3-9 16:48:00 | 显示全部楼层
把那些只占茅坑不拉屎的牛鬼蛇神请回家去,把那些七大姨八大姑安置到民政局的养老院去,县疾控业务岗位要求清一色的公卫医师。
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文君 发表于 2020-3-9 17:35:51 | 显示全部楼层
流星赶月 发表于 2020-3-9 16:48& C) O( a7 t: O1 f
把那些只占茅坑不拉屎的牛鬼蛇神请回家去,把那些七大姨八大姑安置到民政局的养老院去,县疾控业务岗位要求 ...
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小心被那些人把公卫医师清理出去
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鹏Peter 发表于 2020-3-9 17:57:19 | 显示全部楼层
公卫医师算什么呢?这位教授根本不知道中国还有一群尴尬的公卫医师群体吧
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小小只 发表于 2020-3-9 18:00:12 | 显示全部楼层
公卫医师=炮灰=瘸子=哑巴=临床医师的陪读
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风雨彩虹 发表于 2020-3-9 20:11:46 | 显示全部楼层
小小只 发表于 2020-3-9 18:004 _0 B0 c$ Q$ A8 L+ r+ G. c1 y
公卫医师=炮灰=瘸子=哑巴=临床医师的陪读
4 z! _# C9 n# _' W5 ~& P% a
临床他们说,什么,我们有陪读?不好意思你们不配。
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小小只 发表于 2020-3-9 21:37:21 | 显示全部楼层
本帖最后由 小小只 于 2020-3-9 21:40 编辑 % a2 h& I) n: q" p
风雨彩虹 发表于 2020-3-9 20:11  A+ ]; ]/ g( N" C
临床他们说,什么,我们有陪读?不好意思你们不配。

3 O1 d0 J" T# d/ J6 @4 l; O: V! m* f" Y8 F8 K: Z' @5 R
是哪些瘪三取消了处方权?同校三本临床毕业都能去医院,他妈的这些瘪三看不起谁呢?
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记忆微笑 发表于 6 天前 | 显示全部楼层
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