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日志

伴皮肤表现的几种全球流行性烈性传染病

已有 350 次阅读2018-6-27 09:06 |个人分类:好东东

伴皮肤表现的几种全球流行性烈性传染病
2018-06-23 来源:临床皮肤科杂志 我要投稿

作者:卢培林, 熊 霞, 邓永琼等, 西南医科大学附属医院皮肤 西南医科大学附属医院国际合作交流办


近年来, 周边国家一些新发医学媒介生物性传染 病,如裂谷热、黄热病毒、西尼罗病毒、克里米亚-刚果 出血热病毒、拉沙热病毒、汉坦病毒及马尔堡病毒等的 暴发流行已对我国国境口岸乃至全国地区形成威胁。 这些烈性传染病出现病毒性出血热后治疗延误的死亡 率较高,其皮肤表现常为无明显特异性的红斑、潮红、 丘疹、淋巴结增大、黏膜黄染、紫癜及广泛皮下出血等, 且常伴随明显发热、头痛、肌肉痛、恶心及呕吐等系统 症状。 目前,我国已积极开展各类传染病的监测、风险 评估和控制的研究, 如多重聚合酶链式反应(multiple PCR)反应体系的应用,能有效的促进口岸对烈性传染 病病毒的检测, 进而有效预防和控制烈性传染病的传 播[1]。 但上述传染病临床表现复杂、鉴别困难及诊断手 段有限,常发生误诊以致延误有效的治疗,最终导致疾 病的传播。 皮肤科门诊随访调查发现皮肤科医师对临 床常见的发疹性传染病如手足口病和水痘能较好掌 握,但对下述几种致死率高、公共卫生危害性大的全球 流行性传染病的诊疗和相关内容尚不十分熟悉。因此, 掌握其皮肤特征性表现及诊疗基础, 是早期准确诊断 及降低疾病死亡率的关键,本文对其流行病学特征、临 床表现、诊断及治疗作一综述。


 1 埃博拉出血热


埃博拉病毒是引起埃博拉出血热的烈性传染病病 毒,是丝状病毒科埃博拉病毒属成员之一。 2014 年,埃 博拉大流行影响了世界多个国家, 因其病死率高达 50%~90%, 平均病死率为 83%, 被世界卫生组织(WHO)命为“国际关注的公共突发卫生事件”。埃博拉 病毒目前分为 5 个亚种,其中扎伊尔型是引起广泛流 行且致死率最高的病原体,地方性流行主要是几内亚 和利比里亚等非洲国家。 埃博拉病毒的传播主要通过 直接接触患者体液、血液、尿液、唾液或精液,目前认 为果蝠是病毒的原宿主。 因病毒具有高致病力,皮肤 科医生应警惕的高危途径包括通过皮肤标本污染和 检查时与患者擦伤的皮肤、暴露的黏膜等接触。 本病 发生主要是病毒进入机体后在局部淋巴结及全身淋 巴系统增殖,刺激机体释放大量的细胞因子和趋化因 子,引起血管内皮细胞通透性增加,最终导致弥散性 血管内凝血(DIC)[2]。 伴有皮肤损害的患者于发热4~7 d 后出现特征性麻疹样皮损及皮下出血,亦可伴有非特 异性红斑、丘疹及斑丘疹,皮损最初分布于头部,后向 四肢近端和中心扩展,以肩部和手足多见,最终可发 展成弥漫性红皮病,皮损消退后伴有脱屑,部分可见 色素沉着。 发生严重的内出血及全身症状的患者,还 可见皮肤瘀斑、瘀点、紫癜及皮下血肿,以针刺点周围 为甚[3]。 埃博拉病毒往往是致命的,潜伏期 14~21 d,急 性期反转录(RT)-PCR 检测病毒 RNA 是诊断金标准, 亦可采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血液标本中的 病毒抗原以辅助诊断。 本病治疗上主要是补液(胶体液尤为重要)及纠 正贫血等对症支持治疗,目前无可用的疫苗。 预防主 要以严格隔离疑似患者,无菌掩埋感染者尸体及避免 接触和食用果蝠和猿猴等野生动物。 本病发病时应避 免使用非甾体抗炎药以免加重出血[2-3]。


2 基孔肯雅热


基孔肯雅热是基孔肯雅病毒(披膜病毒科)所致 的一种以埃及伊蚊和白纹伊蚊为传播媒介的急性发热性传染病。基孔肯雅热第一次发现在坦桑尼亚南部,然 后于亚洲、非洲、拉美及加勒比地区形成地方性流行病, 近年来旅行感染概率显著增加,由此引起了疾病的爆发。 本病 40%~50%患者可出现各种各样的皮肤黏膜 损害:泛发性麻疹样皮损最常见,常伴瘙痒,皮损消退 后可遗留炎症后色素沉着;以及皮肤干燥伴剥脱、掌面 皮肤脱屑、阴囊急性擦伤样皮损及肛周溃疡,一些患者 还可出现显著肢端淋巴结增大和荨麻疹样皮损。 本病 皮损常最先出现于上肢,紧接着出现在面部及鼻部,皮 损出现后约 1~5 d 开始发热, 最典型表现为可持续数 月的严重关节痛,调查约有 44%~79%的患者出现复发 或迁延[4]。 本病初步诊断依据临床表现及相关旅游史, 急性期病毒检测首选 RT-PCR 分离病毒 RNA 或 ELISA 检测病毒的 NS1 抗原。 本病目前没有确切有效的抗病毒药物可用于治 疗,所以预防是关键,临床以支持治疗为主。 伴有持续 性风湿性症状的患者可以使用非甾体类抗炎药, 及系 统性使用糖皮质激素、抗疟药、甲氨蝶呤(免疫抑制剂) 及生物抗炎制剂等, 但阿司匹林和非甾体类抗炎药在 出血时需避免使用。


3 登革热


登革热病毒属于黄病毒科成员之一,是分布最广、 患病人数最多的虫媒感染性疾病, 是热带和亚热带地 区患病和死亡的主要原因之一。 全球每年新增千万甚 至数亿登革热感染患者,病死率达 5%~20%,影响 100 多个国家和地区,在中国主要发生于海南、台湾、广东、 广西及福建。 其发病机制是特异CD8+T 淋巴细胞高度 活化增殖,同时皮肤淋巴细胞相关抗原(CLA)通过病 毒特异性 CD4 及 CD5 T 淋巴细胞相关性循环转移到 皮肤上进行表达。 本病潜伏期约 3~8 d,有报道称 50% ~80%患者伴随皮肤表现。本病早期表现为毛细血管扩 张,颈部、面部及胸部潮红,后出现麻疹样斑疹和丘疹 泛发全身,或表现为猩红热样疹、瘀点瘀斑及口腔黏膜 血疱等,自觉瘙痒,治疗后皮损消退伴脱屑。 本病更具 特征性的表现是密集分布的针尖大红斑, 部分融合成 片,皮疹间可见正常皮肤,称为“皮岛”,这是皮肤科医 生临床诊断的依据[5]。 除外典型的临床表现,热带、亚热带地区旅行史及 实验室检查是本病避免误诊的重要指标。 实验室检查 结果可见 WBC 减少、血小板减少和(或)代谢性酸中 毒。 实验室检查结果与基孔肯雅热相同。 本病治疗上无特异性,主要以支持治疗为主。应该 避免使用阿司匹林和其他非甾体类抗炎药以免加重出 血。目前可使用的特效药包括干扰素和利巴韦林,近来 一种 4 价的疫苗在巴西、墨西哥和菲律宾被批准使用。 而控制蚊蝇的传播, 开发登革热疫苗和抗病毒药物是 未来的发展方向[6]。


4 寨卡病毒


寨卡病毒属黄病毒属,主要通过蚊媒传播、母婴 传播和性传播。据 WHO 报告,从加勒比海区域首次发 生地方性传播到在美洲及非洲等 30 多个国家和地区 迅速蔓延仅数十天,且可能以每年 300 万~400 万例的 速度递增。 根据全球寨卡病毒流行区卫生调查报道, 寨卡病毒与新生儿小头畸形及罕见的格林巴列综合 征之间存在相关性,约 1 年就有数以千例的流行地区 新生儿头围异常[7],这可能是病毒影响神经系统的发 育,使患儿智力、行动和视觉受到影响,对母婴健康和 新生儿的生长发育构成严重威胁。因此,WHO 在 2016 年 2 月将寨卡病毒及小头症列为“国际关注的突发公 共卫生事件”[7]。 本病典型皮肤表现为泛发性红斑、斑丘疹、丘疹、 关节炎或关节痛及结膜炎。发热 3~5 d 后,皮肤表现为 斑点和丘疹,最先累及面部或躯干,然后逐渐泛发全 身。 发病 5 d 后可逐渐消退,自觉瘙痒无脱屑。 与感染 登革热相比, 寨卡病毒感染仅有轻至中度的临床表 现,发热时体温更低,多急性发作,且持续时间更短。 登革热常出现更严重的肌肉痛,但通常没有结膜炎相 关的症状。 基孔肯雅热较寨卡病毒更易出现高热,及 更强烈的关节疼痛(如腕、踝及膝关节),它可使上述 关节部位出现弯曲,以致于患者常失去行走或做简单 动作的能力[8]。 本病初步诊断是根据临床特征、旅游史及与疫区 返回人员有性接触史, 实验室检查与登革热和基孔肯 雅热相同,主要采集血清和唾液等。较为特殊的是寨卡 病毒可较长时间存在于尿液中, 所以尿标本的检测在 发病后 3 周内都有效。 RT-PCR 还可以用于对羊水的 检测,对孕妇是否感染本病毒均有明确的意义[9]。 治疗 上本病暂无特异性抗病毒药物,以支持治疗为主,疫苗 目前仍在各国合作研制中。 因此治疗本病关键是控制 传染源及传播途径,即防蚊、灭蚊及使用安全套。 阿司 匹林和非甾体类抗炎药在存在出血风险时应慎用。


5 诺卡菌病


诺卡菌是革兰染色阳性、 抗酸染色弱阳性的纤细 丝杆状需氧菌,其遍布土壤、空气及江河湖泊等自然环 境中, 引起人类致病的主要是星形诺卡菌和巴西诺卡 菌。 诺卡菌属是一种免疫缺陷人群的条件致病菌,如白 血病、艾滋病、肿瘤患者及器官移植后长期使用免疫抑 制剂者,而皮肤诺卡菌病通常发生于有免疫力的宿主。 局部创伤(如刺伤)和职业接触(如农民及园丁)是诺卡 菌病的易感因素[10]。 皮肤诺卡菌病分为原发性及继发性。 原发性皮肤 诺卡菌病主要有足菌肿、 淋巴皮肤型诺卡菌病和浅表 皮肤型诺卡菌 3 种形式。 本病临床表现无特异性,可为 结节、肿块、脓疱、溃疡及蜂窝织炎,其中以疼痛性皮下结节及窦道形成最常见,足菌肿可见硫磺颗粒[11]。 本病诊断主要依据病原学检查, 皮肤脓肿穿刺液 培养及存在肺部病变时行肺部组织穿刺活检阳性率也 较高。 因诺卡菌生长缓慢,培养周期长,需延长培养时 间,以免漏检。 治疗上诺卡菌病预后较差,死亡率高,早期发现及 治疗是关键。 预后与是否并发基础疾病及免疫缺陷疾 病、感染部位、治疗是否及时和耐药菌感染等因素有关。 磺胺类是诺卡菌病的首选治疗药物, 如复方磺胺甲 唑, 疗程>3 个月, 另外对利奈唑烷及阿米卡星高度敏 感。 对于有皮肤脓肿形成的患者,往往需要行外科切开 引流,从而有效减轻患者疼痛症状,并促进皮损消退。


6 炭疽病


炭疽是由炭疽杆菌所致的一种人畜共患的急性传 染病,炭疽杆菌为革兰氏阳性需氧芽孢杆菌,历史上曾 给人类带来巨大灾难, 且近年来不断出现生物恐怖事 件、旅行者被感染及世界各地牧区的流行。 吕国莲等[12] 报告约 10%~20%的皮肤炭疽患者在发病前数天至几周 内死亡。 病菌可通过受损的皮肤和黏膜侵入人体,潜伏 期 1~5 d,最长可达 12 d。 皮肤炭疽主要表现为 2 种:① 炭疽痈,表现为无痛性红色斑疹、丘疹、水疱、坏死出血 及溃疡,分泌物形成黑色痂皮,愈合形成瘢痕的演变过 程;②恶性水肿,在眼睑、 颈部、项部及四肢皮下疏松组 织处发生广泛而剧烈的肿胀,质坚韧, 可伴有多发性大 疱,并发败血症和感染性休克,病死率可高达 50%[13]。 本病治疗手段是使用抗生素,青霉素为首选药物。 皮肤炭疽患者,予肌内注射青霉素(100~200)万 U/d, 分 2 次,疗程 7~10 d;恶性水肿、头及颈部皮肤炭疽、肠 及肺部炭疽患者,予静脉滴注青霉素>800 万 U/d;继发 败血症、 脑膜炎者予静脉滴注青霉素>1000 万 U/d,可 联合氨基糖甙类抗生素,疗程应适当延长。 欧洲 Con- necticut 制药厂生产的 Cipro 是目前治疗炭疽的有效 药物。 所以在高流行地区及季节,皮肤科医生要高度重 视本病的诊断及治疗:一是有效隔离患者,二是对皮肤 渗出物、敷料及死畜燃烧灭菌,三是对病畜活动的牧场 土地及水源区域性治理,同时做好流行病学调查。有研 究表明接种炭疽疫苗是有效的预防措施[14-15]。 全球流行性传染病因其随时可能出现的爆发性流 行,对公共卫生安全构成巨大的威胁,对临床医生提出 了极大的挑战。 当面对伴随皮肤表现的传染性疾病患 者,只有具备迅速诊断及给予有效治疗的能力,才能更 好防止疾病的传播和改善患者的预后, 提升大众的生 存质量,同时提高警惕,最大程度减少职业暴露和医源 性感染。因此,掌握传染性疾病的皮肤表现是临床皮肤 科医师的责任,争取尽早诊断及有效治疗、隔离,降低 传染性疾病的发病率及病死率, 对维护社会稳定及公 众健康具有重大意义。


参考文献略。


来源:卢培林, 熊 霞, 邓永琼等,伴皮肤表现的几种全球流行性烈性传染病[J].临床皮肤科杂志,2018,47(5):316-318.


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